ANAMNEZA

Opis sedanjih težav

-naj po svoje opiše težave, zakaj se je odločil zaprositi za pomoč oz. so ga drugi pripeljali v ordinacijo
-Razpoloženje, počutje, morebiten strah, občutki ogroženosti
-blodnje, halucinacije, subjektivno doživljanje teh motenj
-katere okoliščine sprožijo in katere olajšajo simptome
-ali se je v zadnjem času spremenil do samega sebe oz. do okolja; druženje z ljudmi; odnos do dela; odnos do prehranjevanja
-energetska opremljenost; motivacija za razne dejavnosti
-vzporedne telesne težave
-trajanje opisanih težav
-morebitno prejšnje pojavljanje enakih ali drugih težav
-morebitno dosedanje zdravljenje

Družinska anamneza

-opis primarne (ali nadomestne) družine, v kateri se je rodil in odraščal
-značilnosti družine in vseh njenih članov; njihove medsebojne odnose; svoj lasten položaj med njimi
-način vzgoje; vrednote, ki jih je družina gojila; vpetost družine v socialno okolje
-čustveno ozračje v družini
-morebitno čustveno prikrajšanje zaradi izgube staršev, slabega ravnanja oz. agresivnosti, revščine, raznih zlorab, alkoholizma in drugih zasvojenosti, delikventnosti, itd.
-pojavljanje duševnih motenj, epilepsije, duševne manjrazvitosti, degenerativnih obolenj osrednjega živčevja, samomora, raznih zasvojenosti itd. pri članih ožje ali širše družine
-opis sedanjih odnosov bolnika s člani družine

Osebna anamneza

Rojstvo in predšolsko obdobje (bolezni, poškodbe in morebitne zasvojenosti matere; potek nosečnosti in poroda (donošenost, poškodbe, asfiksija); zgodnji psihomotorični razvoj (dojenje, hoja, govor, držnost); podatki o boleznih in poškodbah v prvih letih življenja ter družinsko ozračje v tem obdobju; posebni družinski dogodki; odnos do staršev in vrstnikov; navajanje na držnost in čistočo; morebitna psihična simptomatika v tem obdobju (strah, togotnost, fobije, enureza, enkopreza, itd.))

Šolsko obdobje ((doživljanje šole; odnos do staršev, sošolcev in učiteljev, avtoritet; izkušnje pri izvenšolskih dejavnostih; šolski uspeh; poskusi uveljavljanja; itd.)

Adolescentno obdobje (doživljanje čustvenih in telesnih sprememb; spolno zorenje; kako je bil v tej smeri poučen; kakšno je bilo vzpostavljanje stikov z nasprotnim spolom; prve spolne izkušnje; potek osamosvajanja od staršev in njihovo ravnanje pri tem procesu; kakovost on obseg stikov z vrstniki in drugimi ljudmi v tem obdobju)

Odraslo obdobje
-Poklicno področje (zaposlitve; spremembe zaposlitve; zadovoljnost z delom; odnosi s sodelavci, s podrejenimi in nadrejenimi; ali je zaposlitev po željah ali si želi sprememb; dejavnosti v prostem času; hobiji)
-Partnersko oz. družinsko življenje (sestava sedanje družine; odnosi med njenimi člani; partnerski odnos; spolne navade; posebnosti)
-Socialno področje in vrednostni sistemi (gmotne razmere; bivanjske razmere; vključenost v svoje socialno okolje; prijatelji; vrednosti sistem; religioznost; itd.)
-Zdravstveno področje (poškodbe; bolezni; zastrupitve; pretekle psihične motnje; zdravljenje vseh teh bolezni; morebitne spolne okužbe; napadi nezavesti; razvade (alkohol, kajenje, droge, razne tablete); pri ženskah še: prva mestruacija; nastop menopavze; porodi in splavi


OCENA DUŠEVNEGA STANJA (PSIHIČNI STATUS)


Splošni vtis in vedenje
-skrb za zunanji videz in higieno (vpadljiva obleka in make-up, zanemarjenost, umazanost, strganost, pomanjkljiva obleka, itd.)
-bolnikov odnos do samega sebe, do okolja in do eksploratorja (ali se pogovarja radovoljno ali kaže znake odpora ali celo sovražnosti)
-katatonsko obnašanje (stupor; agitacija; manire; stereotipije; negativizem; druge motnje psihomotorike (tiki, itd.)
-samomorilno vedenje v vseh fazah
-*(pozorni smo na spremembe, ki so nastale v primerjavi s prejšnjim stanjem; so merilo za uspešnost zdravljenja)

Mišljenje in govorica
-formalna plat (hitrost, povezanost, glasnost, ponavljanje)
-vsebinska plat (blodnje, prevalentne ideje, prisilne misli oz. obsesije)
-izbor in ustreznost besed; morebitni neologizmi in paralogizmi
-pacientove likovne produkcije
-*(strogo ločimo motne, nastale na psihični podlagi, od motenj z nevrološkimi vzroki (afazije, disfazije))

Razpoloženje
-naša ocena pacientovega razpoloženja (žalost, strah, obup, vznemirjenost, čustvena neustraznost, apatija, razdražljivost, jezavost, čustvena privzdignjenost oz. evforija)
-bolnikov opis tega stanja

Zaznavanje
-zaznavne motnje (iluzije, halucinacije): spremenjeno bolnikovo vedenje, samogovori, "pogovori" z neprisotnimi osebami, odganjanje ali otresanje haluciniranih predmetov ali živali, beg pred "glasovi" ali "napadalci"
-kadar vedenje ni tako spremenjeno, moramo pacienta vprašati, ali na področju zaznav doživlja kaj nenavadnega
-depersonalizacijska in derealizacijska doživetja
-pacientov odnos do zaznavnih motenj ali njegov brezbrižni odziv nanje (buren, ustrezen, neustrezen, neopredeljen)

Zavest in orientiranost
-pacientova lucidnost (bistrost) oz. stopnjo kvantitativnih motenj zavesti od lucidnosti do nezavesti in morebitno skaljeno zavest (delirij, zamračenost, itd.)
-časovna, krajevna, situacijska in avtopsihična orientiranost
-*(sprašujemo nevsiljivo in ne preveč direktno)
-*(motnje orientacije največkrat pomenijo organsko dogajanje, opazimo pa jih tudi pri neorganskih motnjah zaradi pacientove brezbrižnosti, nemotiviranosti ali indiferentnosti)

Pozornost
-ali pri pacientu lahko vzbudimo pozornost in jo tudi vzdržujemo pri določeni tematiki
-kako na pozornost vplivajo vtisi iz okolja
-*(motnje pozornosti so pogosto organskega izvora, njihovo ocenjevanje je bolj zanesljivo s psihološkimi testi; pozornost je lahko motena tudi pri neorganskih psihopatoloških stanjih, npr. pri zelo nemirnih ali nezainteresiranih oz. apatičnih bolnikih)

Spomin
-dolgotrajni spomin (važnejši dogodki iz preteklosti, njihova kronologija, itd.)
-sveži spomin (sposobnost pomnenja dogodkov, ki se dogajajo sedaj ali pred kratkim, npr.: s kom je pravkar govoril, kaj je imel danes za kosilo, kje je bil včeraj, katero je število, ki smo ga omenili pred nekaj minutami)
-konfabulacije
-*(natančnejšo oceno o spominski funkciji da klinično-psihološki pregled)
-*(motnje spomina so najpogosteje posledica okvare možganov; lahko so posledica nezainteresiranosti, depresivnosti, čustvenih pretresov, prezaposlenosti z nekaterimi psihopatološkimi doživetji, itd.)

Inteligentnost
-bolnikovo izražanje; besedni zaklad; razumevanje situacij; sposobnost abstraktnega razmišljanja; sposobnost razločevanja bistvenega od nebistvenega
-delni podatek je tudi šolska, poklicna in življenjska uspešnost
-*(natančnejšo oceno o inteligentnosti da klinično-psihološki pregled)

Uvidevnost
-pacientov odnos (kritičnost) do njegovega stanja in psihopatoloških doživljanj oz. ali se zaveda njihove bolezenske narave


OCENA TELESNEGA STANJA

-okvirni internistični, nevrološki in laboratorijski pregled
-EEG
-bolezni ali poškodbe, ki so lahko v zvezi s psihično motnjo
-dodatno lahko: pregled očesnega ozadja, pregled likvorja, nevroradiološke in nevrofiziološke preiskave