(Poglavje iz knjige Infekcijske bolezni)

Sepsa je nevarno stanje, ki ga povzročajo bakterije ali glive. Nastanek bolezni je lahko nenaden, buren ali počasen, odvisen od povzročitelja in bolnikovega imunskega odgovora. Pri daljšem poteku nastajajo septična žarišča v različnih organih. Če sepse ne spoznamo ali je ne zdravimo pravilno in dovolj hitro, se lahko razvije “scptični šok”.
Število bolnikov s sepso in septičnim šokom v zadnjih letih narašča in je večkrat posledica zdravljenja bolnikov v intenzivnih enotah.
Patogene bakterije, ki so na površini kože in sluznic vdrejo v kri. Prisotnost bakterij v krvi imenujemo bakteriemija. Pogosto je prehodna in ne povzroča simptomov. V tabeli 48 prikazujemo pogostnost bakteremije ob različnih posegih.
Sepsa je skupek simptomov, ki nastopijo, kadar se bakterije v krvi razmnožujejo ali kadar bakterije vstopajo v kri v velikem štcvilu iz žarišča okužbe, ki je lahko zelo majhno.

V tabeli 49 naštevamo klinične znake sepse, septičnega sindroma, septičnega šoka, refraktarnega septičnega šoka in znake multiorganske okvare. Definicije so povzete po Bone in sod.

Povzročitelji
Sepso povzročajo različne gramnegativne, grampozitivne bakterije in glive. V tabcli 50 prikazujemo najbolj pogoste bakterijske povzročitelje sepse.

Patogeneza
Ko patogene bakterije premagajo obrambne mehanizme organizma, vdrejo v kri. Razpad celične stene bakterij povzroči vnetni odgovor organizma. Ob tem se sproščajo biološko zelo aktivne snovi - peplidoglikan in/ali teihoična kislina grampozitivnih bakterij in lipopolisaharid gramnegativnih bakterij. Patofiziološko dogajanje pri septičnem sindromu je prikazano na sliki 3.

Tabela 48. Pogostnost bakteriemije ob različnih posegih.

ZOBNI poz. hemokultur
ekstrakcija zoba 18 - 85
peridontalni krg. posegi 32 - 88
žvečenje gume, bonbonov 17 - 51
umivanje zob 0 - 26
čiščenje dlesni 27 - 50

ZGORNJA DIHALA
bronhoskopija (rigidni instrument) 15
tonzilektomija 28 - 38
nazotrahealna aspiracija /intubacija 16

PREBAVILA
gastroduodenoskopija 8 - 12
sigmoidoskopija, kolonoskopija 0 - 10
irigograiija (barij) 11
perkutana biopsija jeter 3 - 13

SEČILA
dilatacija uretra 18 - 33
katetrizacija uretra 8
cistoskopija 0 - 17
transuretralnana resekcija prostate 12 - 46

RODILA
normalni porod 0 - 11
biopsija materničnega vratu 0
vstavitev/odstranitev materničnega vložka 0

Lipopolisaharid aktivira komplementni sistem, predvsem komponente C3 do C9 primarno preko alternativne poti. Aktivacija C3 privede do tvorbe anafilaktičnih substanc, ki povzročijo degranulacijo mastocitov, sprošča se histamin, nastanc vazodilatacija in poveča se prepustnost kapilar.

Klinični znaki sepse, septičnega sindroma, septičnega šoka, refraktarnega septičnega šoka in multiorganske okvare (povzeto po Bone in sod.).

SEPSA
Klinični znaki okužbe s sistemskim odgovorom:
- tahipnoa (več kot 20 vdihov na minuto ali ventilacija več kot 10 L na minuto),
- tahikardija (frekvenca več kot 90/min ali 10 udarcev nad predvideno frekvenco),
- hipertermija (vcč kot 38,3°C) ali hipotermija (do 35,6°C).

SEPTIČNI SINDROM
Sepsa z znaki nezadostne perfuzije organov (enega ali več):
- hipoksemija (PaO2/FiO2 do 280, če ni prisotna pljučna ali srčnožilna bolezen,
- zvišana vrednost laktata v plazmi,
- oligurija (do 0,5 ml/kg telesne teže/uro),
- motnje zavesti.

SEPTIČNI ŠOK
Septični sindrom s hipotenzijo, ki se popravi z i.v. infuzijo tekočin ali zdravil:
- sistolični tlak je nižji kot 90 mm Hg,
- srednji arterijski tlak je nižji za več kot 40 mm Hg pri hipertonikih in manj kot 60
mm Hg pri zdravih.

REFRAKTARNI SEPTIČNl ŠOK
Septični sindrom z znižanim krvnim tlakom, ki traja več kot 1 uro in se ne popravi po i.v. infuziji (500 ml v 30 minutah) ali po zdravilih (dopamin več kot 10 µg/kg/minuto).

MULTIORGANSKA OKVARA (multiple organ failure - MOF)
Prisotni so znaki prizadetosti oziroma okvare več organov:
- diseminirana intravaskularna koagulacija,
- akutni respiratorni distres sindrom,
- akutna odpoved ledvic,
- okvara jetrne funkcije,
- okvara osrednjega živčevja (merilo Glasgow koma skala).

Drugc komponente komplementa, prcdvsem C5, delujejo kemotaktično, vzpodbujajo agregacijo in aktivacijo nevtrofilcev v krvi. Ti agregirani in aktivirani nevtrofilci se zbirajo v kapilarah, predvsem v pljučih in s svojimi toksičnimi produkti okvarjajo kapilarno steno. Nevtrofilci povzročijo vnetje ter tvorbo arahidonske kisline in njenih presnovkov - tromboksanov, prostaglandinov, levkotrienov.

Tabela 50. Najpogostejši povzročitelji sepse.

E. coli
Staphylococcus aureus
Staphylococcus epidermidis
Streptococcus pneumoniae
Klebsiella pneumoniae
Proteus mirabilis
Pseudomonas aeruginosa
Enterobactcr spp
Serratia spp
Haemophilus influenzae
Neisseria meningitidis
Salmonella spp
Bacterioides spp
Streptococcus viridans
Candida spp

Peptidoglikan in lipopolisaharid delujeta na mononuklearni fagocitni sistem in povzročata tvorbo različnih mediatorjev vnetja citokinov: tumor nekrozis faktorja, interlevkina 1, interlevkina 6 in prostaglandina. Citokini povzročajo tudi tvorbo faktorja, ki aktivira trombocite (platelet activacting factor- PAF). Nastanejo tromboze ožilja, kar povzroča zmanjšano prekrvitev, hipoksijo in ireverzibilno okvaro celic v različnih organih.
Citokini delujejo na ožilje, miokard, pljuča, ledvice, osrednje živčevje, imunski sistem in na presnovo.
Sistemski stres poveča izločanje ACTH-ja in endorfinov, ki imajo različne učinke na ožilje, predvsem pa povzročajo vazodilatacijo in povečajo prepustnost kapilar.

Dejavniki, ki pogojujejo nastanek sepse so naslednji:
• visoka starost in perinatalno obdobje,
• kronične bolezni (jetrne, srčnožilne, pljučne, ledvične),
• motnje imunskega odgovora,
• invazivni posegi.

Klinična slika sepse

Utrujenost Bolečine v mišicah
Nemoč Motnje zavesti
Slabost Tahikardija
Bruhanje Hiperventilacija
Driska Zlatenica
Mrzlica Splenomegalija
Zvišana telesna temperatura Hipotenzija
Znižana telesna temperatura Oligurija, anurija
Glavobol Šok
Bolečine v križu

Bolezenske spremembe in izvidi pri sepsi, ki jih ugotovimo z Iaboratorijskimi preiskavami.

Levkocitoza (- penija)
Pomik v levo
Trombocitopenija
Hipohromna anemija
Elektrolitne motnje
Hipofosfatemija - znižana vrednost fosfata
Respiratorna alkaloza
Metabolična acidoza
Motnje koagulacije

Diagnoza
Klinično diagnozo sepse potrdimo z osamitvijo povzročitelja iz krvi. Če je možno, poskušamo osamiti povzročitelja tudi iz mesta primarne okužbe (kožne spremembe, vstavljencga katetra).

Zdravljenje
Pravilno antibiotično zdravljenje ima ključno vlogo pri poteku bolczni. Na osnovi kliničnih znakov in laboratorijskih podatkov včasih lahko sklepamo o povzročitelju sepse in izbremo ustrezni antibiotik npr. furunkel - stafilokok - protistafilokokni penicilin. Sicer začnemo zdraviti bolnike s sepso s kombinacijo širokospektralnih antibiotikov.
Uporabimo cefalosporin prve generacije in gentamicin, kadar pa je okužba bolnišnična cefalosporin tretje generacije in amikacin ali ureidopenicilin in amikacin. Z antibiotičnim zdravljenjem začnemo čimprej. Ko dokažemo povzročitelja z osamitvijo bakterije iz krvi in ugotovimo njeno občutljivost po potrebi antibiotično zdravljenje spremenimo.

Septični šok je urgentno stanje. Pri bolniku moramo čimprej poskrbeti za hemodinamsko ravnovesje. Vzdrževati moramo minutni volumcn srca. Dajamo i.v. infuzijske raztopine kristaloidov in koloidov. Po potrebi dajemo dopamin in noradrenalin. Pri hipoksiji in morebitnem akutnem respiratornem distres sindromu (ARDS) damo kisik, bolnika intubiramo in umetno ventiliramo Uravnavamo elektrolite in zdravimo morebitne motnje v strjevanju krvi. Kaidiotonikc dodamo, če grozi srčna odpoved.



Za zdravljenje šoka raziskujejo uporabo antitrombina III. in prostaglandinov. V borbi proti okužbi pa uporabljamo monoklonska protitelesa proti lipopolisaharidu oziroma njegovemu delu lipidu A, tumor nekrozis faktorju in moderatorji za receptorje lipopolisahardiov.

Napoved poteka botezni

Napoved je odvisna od virulence povzročitelja, morebitne osnovne bolezni in/ali motenj imunskega odgovora bolnika. Smrtnost je še vedno velika, saj znaša do 42 pri gram negativnih okužbah, 21,5 pri gram pozitivnih okužbah in 36 pri sepsi povzročeni z več povzročitelji. Največjo smrtnost ugotavljajo pri okužbah s Pseudomonas spp – 42, Klebsiella – Enterobacter – Serratia sepsi – 31 in pri stafilokokni sepsi – 25.