Kdo zdravi zlome? Organizem sam oz. narava.
Kaj je naravi za zdravljenje potrebno? Čas
Kaj je zdravnikova naloga v tem času? Zagotavljanje »miru« v področju zloma po naravnavi odlomkov ter skrb za dobro prekrvavitev s spodbujanjem samostojne rabe poškodovanega uda in aktivnosti vsega telesa ob preprečevanju bolečin.

Zdravljenje: operacija + konzervativna terpaija
Kdo: kirurg + fiziater + fizioterapevt

Pri zlomu ne gre le za problem zlomljene kosti, ampak zlomu vedno sledi frakturna bolezen, ki se kaže s prizadetostjo vseh tkiv poškodovanega uda, z motnjami prekrvavitve, z vnetjem, z bolečino in bolečinksimi refleksi. Vsi ti procesi povzročajo motnje metabolizma kosti, prizadetost mišic in sklepov zaradi fibroze, ob neugodnem poteku pa lahko tudi refleksno nevrodistrofijo, bolj znano kot Sudeckova bolezen.
Naloga trvmatologa, fiziatra in fizioterapevta je preprečevanje frakturne bolezni ter zagotovitev hitre in čim popolnejše povrnitve funkcije.

Zlome lahko zdravimo:
- klasičen, konzervativni način

• po Bohlerju
• po Sarmientu – zlomljene kosti ob zunanji imobilizaciji s prilagodljivo opornico ostanejo v spremenjenm položaju in se ob odmerjeni aksialni obremenitvi zelo hitro zarastejo. Funkcija sosednjih sklepov, ki so nasprotno od klasičnega konzervativnega zdravljenja prosti, ostane v glavnem ohranjena oziroma jo vzdržujemo z vodeno fizikalno terapijo.
• Hitrost zaraščanja in količina kalusa sta odvisna od kvalitete prekrvavitve odlomkov, cikličnega obremenjevanja in stopnje nemira v območju zloma.
• Znano je da se vsak zlom (izjema so zlomi z defekti ali z avaskularnimi odlomki) zaraste sam, vendar pri tem pride do nesprejemljive dislokacije in močno okrnjene funkcije uda.
• Kdaj klasična konzervativna terapija ne pride v poštev:
- dislocirani sklepni in obsklepni zlomi
• Funkcionalno zdravljenje je primerno za zlome dolgih cevastih kosti, ki jih je mogoče zadržati v zadovoljivem položaju z opornicami: nadlaket, golen, izjemoma podlaket in stegnenica v distalnem delu. Pri tem zdravljenju je zredno pomembno sodelovanje delovnega terapevta.

- operacija:
• Zlomi, ki jih ni na omenjene načine mogoče zadovoljivo naravnati

IMOBILIZACIJA
Z imobilizacijo dosežemo:
- preprečitev bolečih gibov po operaciji
- razbremenitev šivov in mišičja
. možnost prosteg arazgibavanja neprizadetih delov telesa
- manjšo potrebo po analgetikih
- zavarovanje šivov pomembnih struktur

Zgornji udi:
- imobilizacija na blazini, v opornici k telesu
- podložena doramenska mavčna longeta

Spodnji udi:
- gleženj - dokolenska longeta
- koleno - nadkolenska longeta

Zlom v kolku, zlom diafiz: mobilizirati čim prej, da preprečimo trombembolične zaplete.

LEGA UDA PO OPERACIJI:
- preprečevanje bolečin
- sprostitev mišic
- izboljšanje venske drenaže
- preprečevanje otekanja in pooperacijskih hematomov

Za elevacijo skrbimo do odstranitve šivo (7- 10 dni). Čim distalneje je poškodba, tem višja je elevacija.
Pozor: ob znakih kompartment sindroma, naj bo prizadeti ud le v višini srca, saj elevacija še poslabša periferno prekrvavitev.
Spodnji ud: za postooperacijsko imobilizacijo in elevacijo je najprimernejša Braunova opornica (upogim v kolku in kolenu 90 stopnij).
Golen, gleženj: eleviramo na podloženi Braunovi opornici (peronaelni živec).
Zgornji ud: je po operaciji v predelu ramenskega obroča v najugodnejši legi ob dvignjenem vzglavju in z nadlahtjo od strani podloženo z blazino, podlaket in roka pa naj bosta z opornico obešeni na trapez.

FIZIKALNA TERAPIJA
Prvi dan po operaciji že začnemo splošnimi vajami v postelji. Pri operirancih na spodnjih udih začnemo s posedanjem na rob postelje vsaj 2. dan po operaciji.
Za mobilizacijo na robupostelje in posedanje v stol so načeloma potrebne kompresijske nogavice ali vsaj povijanje z elastičnim povojem. Medikamentozna terapija ni vedno zadostna.
Pri imobiliziranih udih so poemmbne izometrične vaje, s katerimi začnemo takoj. Vendar so 10-krat manj učinkovite kot izotonične gibalne vaje. Bolnik mora opravljati vaje aktivno!
Pasivno razgibavanje je manj učinkovito, o operacijah pa zaradi raztegovanja okvarjenih mišičnih skupin boleče. Enako velja za pasivne masaže, ki si jih neaktivni bolniki želijo, so pa potuha in dokaz, da terapevt ne razume zahtev fizikalnega zdravljenja.
Pasivno razgibavanje sklepov pa je se veda potrebno za ohranjanje gibljivosti paraliziranih udov, dokler se inervacija ne popravi. S pasivnimi vajami pričnemo šele, ko mine akutna bolečinska faza.
Glavna naloga fizioterapevta: spodbujanje, vodenje in podpiranje aktivnega razgibavanja. Z aktivnimi vajami bolnik:
- ohranja in stopnjuje gibljivost sklepov
- preprečuje atrofijo mišic
- ohranja koordinacijo
- izboljšuje arterijsko prekrvavitev in venski povratek
- spodbuja delovanje obtočil, dihal, presnove
Z aktivnimi vajami naj bib olnik začel, kakor hitro mine maček po splošni anesteziji oziroma čim zopet čuti noge po regionalni blokadi. Stopnjevanje aktivnega gibanja podpiramo z zadostno analgezijo, ki mora biti prve dni po operaciji trajna in neprekinjena.
Zelo poemmbna faza je faza aktivno podprtega razgibavanja prizadetega uda, ki ga bolnik ne more aktivno razgibavati v začetku. V teh fazi bolniku pomaga fizioterapevt, razni pripomočki, končna faza pa so vaje proti uporu.
Posebne oblike razbremenjevalnih vaj so vaje v vodi, v bazenu ali kadi. S hidroterapijo začnemo, ko so rabe zaceljene in šivi pobrani-načeloma po 2 tednih. Pozneje pride v poštev tudi ojačevanje atrofičnih in oslabelih mišic z električno stimulacijo.
Metode, ki so v akutni pooperacijski fazi absolutno kontraindicirane:
- masaža, podvodna masaža
- aplikacija toplote
- uporaba diadinasmkih in interferenčnih tokov
- kratki valovi in mikrovalovi
- UZ

ŠOLA HOJE
Pričnemo s stativom-operirana noga se premika brez obremenitve. Poemmbna je čvrsta obutev! Sledi učenje hoje s podlahtnimi berglami. Ko je zlom klinično čvrst, preidemo na štiritaktno hojo z berglami ob popolnem obremnenjevanju. Nato pride do opustitve bergel ali pa hoje samo z eno berglo.

REHABILITACIJA BOLNIKOV PO AMPUTACIJI UDOV

90% amputacij spodnjih udov je posledica prizadetosti perifernega arterijskega žilja, sledijo amputacije zaradi posledic različnih poškodb, tumorjev.
V otroških in mladostniških letih so amputacije v glavnem posledica prirojenih nepravilnosti in tumorjev.
V zrelih letih so posledica hudih poškodb, občasno tudi motenj prekrvavitve.
V starosti so posledica zaradi hudih motenj arterijske prekrvavitve kot posledica aterosklerotičnega procesa.
Amputacija spodnjih udov >>> amputacija zgornjih udov
Indikacije za amputacijo:
- ohranitev življenja
- odstranitev bolečine
- izbojšanje funkcije uda
- izboljšanje higienskih razmer

S starostjo število apmutacij narašča eksponentno. Moški>ženske.
Pri večini bolnikov z motnajmi arterijske prekrvavitve in posledično amputacijo spodnjega uda najdemo motnje prekrvavitve tudi v preostalem spodnjem udu. Fizikalna terapija je pri teh bolnikih ena glavnih metod zdravljenja. Poleg redne fizične aktivnosti, je možno določeno izboljšanje prekrvavitve doseči tudi z vakumsko-kompresijsko terapijo. Tudi stimulacija z blagim nizkofrekvenčnim električnim tokom ima ugodne učinke.
Revaskularizacijski pšoseg lahkop prepreči amputacijo, vendar ni možen pri vseh bolnikih.
Bolniki so po amputaciji slabše pokretni, kar poviša tveganje za:
- pljučno embolijo
- srčni infarkt
- možgasnko kap

DOLOČANJE VIŠINE AMPUTACIJE SPODNJEGA UDA
1. Natančen klinični pregled!
Motnje prekrvavitve -> odmrtje tkiva, hladnejša okončina, odsotnost perifernega pulza. Te spremembe omejene na stopalo * podkolenska amputacija, če premembe zajemajo tudi golen * nadkolenska amputacija.
2. neinvazivne preiskovalne metode (merjenje perfuzijskih tlakov na različnih višinah. Pri kritičnih ishemijah so vrednosti gleženjskega perfuzijskega tlaka nižje od 50 mmHg; čezkožno merjenje delnega tlaka kisika)
3. invazivna arteriografija

REHABILITACIJA BOLNIKOV PO AMPUTACIJI SPODNJIH UDOV

Rehabilitacija bolnikov po amputaciji vključuje:
- fizikalno terapijo
- delovno terpaijo
- opremo z ortopedskimi pripomočki
- psihosocialno in profesionalno rehabilitacijo

Celjenje operacijske rane:
• Redne kontrole celjenja krna, če to poteka nemoteno, odstranimo šive po 14 – 21 dneh. Če je prisoten infarkt ali slaba prekrvavitev je potrebna reamputacija krna an višji ravni.

Bolečina:
• Bolečina po amutaciji pogosto ne izgine
• Pojavi se lahko lokalna bolečina v krnu samemu, kar je lahko posledica nevroma
• Lokalni anestetik v boleč predel, operacija
• Fantomska bolečina ( v roku 1 leta prehena) uspešno jo zmanjšujemo z TENS.

Preprečevanje kontraktur
• Pravilen položaj krna v postelji, v vozičku
• Aktivne vaje
• Podkolenska amputacija * nevarnost flektorne kontrakture v kolenu * krepitev musculus quadriceps
• Nadkolenska amputacija * flektorna, aduktorna kontraktura v kolku * preprečujemo jo z ležanjem na trebuhu, krepitev ekstenzorne in adduktorne muskulature

Zdravljenje pooperativnega edema krna
• Kompresijsko povijanje krna z elastičnim povojem
• Presoterapija

Kontraindikacije za rehabilitacijo so:
• Bolnik noče sodelovati, ni motiviran
• Rehabilitacija po svežem srčnem infarktu ne pride v poštev (preteči mora 6 mesecev)
• Hujša nevrološka prizadetost
• Gangrena na preostalem spodnjem udu (ne moremo namestiti proteze)
• Lokalna stanja na krnu (vnetje, nevromi...)

RAVNI AMPUTACIJE SPODNJEGA UDA SO

• Amputacija enega ali več prstov
• Amputacija dela stopala
• Podkolenska
• Čezkolenska
• Nadkolenska
• Amputacija v kolku
• Amputacija dela medenice

Prednost podkolenske pred nadkolensko amputacijo so:
• Manjša smrtnost
• Uspešnejša rehabilitacija v smislu protetične oskrbe
• Manjše fantomske bolečine

Prednost čezkolenske amputacije:
• Stegensko mišičje je v celoti ohranjeno
• Krn je terminalno obremenljiv
• Razmeroma preprost in časovno ugoden operativni poseg
• Hitra uporaba proteze
• Redki pooperativni zapleti
• Proprioceptivna in kinestetična povratna zveza je boljša
• Redko se pojavi fantomska bolečina

Pomanjkljivosti nadkolenske proteze so:
• Dokončno oblikovanje krna je dolgotrajno
• Stegenske mišice izgubijo funkscijo in atrofirajo
• Krni ni terminalno obremenljiv
• Večja smrtnost zaradi daljše imobilizacije
• Zahtevnost pri navlačenju proteze * rehabilitacisjki uspeh v smislu samostojnosti pri navlačenju pripomočka slabši

Če bolnik izgubi še preostali spodnji ud nad kolenom-obojestranska nadkolenska amputacija, namestitev protez ne pride v poštev. Bolnik ostane vezan na invalidski voziček.
Amputacija v predelu kolka in medenice je ponavadi posledic tumorja ali hude poškodbe. Bolniku namestimo nadkolensko protezo z medenično košaro.

AMPUTACIJA ZGORNJIH UDOV
Za namestitev ustrezne ročne proteze se odločamo glede na višino amputacije in glede na poklic.

Amputacija na različnih ravneh zgornjega uda so:
• Amputacija enega ali več prstov
• Delna amputacija roke
• Amputacija v zapestju
• Podlaktna
• Amputacija v komolcu
• Nadlaktna
• Amputacija v ramenskem sklepu

Pri amputacijah zgornjega uda dolžino krna pogosto izražamo v % glede na dolžino preostalega zgornjega uda. Sicer absolutno dolžino podlaktnega krna merimo od medialnega epikonusa do konca kostnega dela krna.
Pri andlaktni amputaciji emrimo dolžino krna od akromiona do konca kostnega dela krna.