1.VNETJA

AKUTNA VNETJA
Izvor vnetja je ponavadi v žrelu, nato se po limfnih in krvnih žilah ali pa neposredno širi v okolico.Najpogostejši povzročitelji so bakterije, redko pa virusi ali glive. Najizrazitejša bolezenska znamenja vsakega akutnega vnetja na vratu so: bolečina, oteklina, rdečina in toplina kože ter včasih tudi težave pri požiranju, izjemoma tudi pri dihanju. Bolnik je splošno prizadet, telesna temperatura je močno zvišana, krvna slika je značilna.

Najpogostejša akutna vnetja na vratu so:
Akutno vnetje bezgavk (lymphadenitis acuta colli) Najpogosteje sledi vnetju nebnic ali žrelnice, pogosto tudi gnojnemu vnetju v ušesu, nosu, ustih, grlu ali tudi vnetju kje na koži glave. Bolnik je prizadet, vnete bezgavke otečejo, koža je pordela in na dotik zelo občutljiva, oteklina je sprva difuzna, nato se sčasoma zameji. Na začetku je oteklina trda, kasneje pa lahko začutimo fluktuacijo. Bolnik ima hude spontane bolečine in včasih težko požira. Z zdravljenjem osnovne bolezni (izhodišča vnetja) se ozdravi tudi večina spremljajočih akutno kataralno vnetih bezgavk. Če je prisotne fluktuacija, je potrebna incizija in drenaža ter antibiotiki.
Parafaringealni ognojek
Nastane zaradi širjenja vnetja pri anginah ali akutnem vnetju tonzil globoko v obžrelno tkivo ali globoke bezgavke. Navadno so povzročitelji sreptokoki ali stafilokoki, ki se jim pridružijo anaerobi.Glava je nagnjena na bolno stran. Vse žrelo je rdeče, prizadeta stranska stena pa otekla.Terapija je kirurška v kombinaciji z antibiotiki.
Retrofaringealni ognojek
Je redek zaplet vnetja nebnic in žrelnice. Nastane na zadnji steni žrela ob sredinski črti. Pogosteje ga vidimo pri slabo odpornih otrocih. Bolnik je prizadet, ima hude bolečine, zelo težko ali sploh ne more požirati, vačsih je oteženo tudi dihanje. Terapija je incizija skozi usta v splošni anasteziji
Vnetje notranje jugularne vene
Na vratu vidimo oteklino, ki je zelo boleča. Pod mišico obračalko tipamo trombozirano notranjo jugularno veno. Bolnik je prizadet, ima septično temperaturo, hude bolečine na prizadeti strani vratu in težko požira. Glava je nagnjena na bolno stran, njeno premikanje je boleče.Terapija je kirurška v kombinaciji z antibiotičnim zdravljenjem.
Gnojno vnetje ustnega dna- Angina Ludowici
Ponavadi je zaplet bolezni spodnjih kočnikov. Pod brado vidimo obsežno, trdo, zelo bolečo oteklino, ki se širi na vrat, koža je pordela in napeta. Bolnik ne more požirati, lahko pa je oteženo tudi dihanje zaradi otekline jezika. Terapija so antibiotiki, incizija, drenaža in po potrebi intubacija ali traheotomija.


KRONIČNA VNETJA
Pri kroničnih, specifičnih ali nespecifičnih vnetjih, so večje težave pri razločevanju le teh od malignoma, saj se bolezenski znaki zelo malo ali skoraj nič ne razlikujejo od teh, ki jih najdemo pri malignomu.


Nespecifična kronična vnetja bezgavk
Najpogostejša so pri otrocih, predvsem pri tistih, ki imajo povečano žrelnico in ponavljajoča se vnetja limfadenoidnega tkiva v žrelu. Bezgavke so otekle predvsem pod spodnjo čeljustjo, sprednjim robom mišice obračalke, eno ali obojestransko. Povečana je lahko ena ali več bezgavk, lahko so zlepljene v paket.
Pri odraslih je kronično vnetje bezgavk na vratu redka bolezen. Pri znamenjih, ki so načeloma značilna za kronična vnetja (neboleča, dobro zamejena, gladka oteklina) moramo najprej pomisliti na zasevek raka.

Specifična kronična vnetja bezgavk
Najpogostejše specifično kronično vnetje na vratu je tuberkulozno vnetje bezgavk. Začne se s trdo nebolečo oteklino ene same bezgavke ali večih sosednjih bezgvk, največkrat v področju globokih vratnih bezgavk. V začetku so bezgavke na pristisk neobčutljive, kasneje pa postanjeo boleče. Značilno je, da so bezgavke zraščene z okolnim tkivom, predvsem s kožo in mišičnimi ovojnicami. Ko bolezen napreduje se zmehčajo, nastanejo ognojki, ki se predrejo navzven. Koža nad ognojkom v okolici fistule je vneta.
Terapija: tuberkulostatiki; če po tem bezgavke ne izginejo, je potrebna kirurška odstranitev.
V diferencialni diagnozi je potrebno upoštevati predvsem sarkoidozo in toksoplazmozo.


Nekatere infekcijske bolezni, pri katerih se poleg ostalih simptomov in znakov v klinični sliki pojavljajo povečane vratne bezgavke: davica, bolezen mačje praske, bruceloza, infekcijska mononukleolza, okužba s CMV, zlatenično obdobje hepatitisa A in B, okužba z virusom HIV, toksoplazmoza.


2.PRIMARNI KARCINOMI

Karcinomi na vratu, razen raka ščitnice in žlez slinavk, so zelo redki. Najpogostejša sta rak iz ostankov tiroglosnega voda ali ciste in bronhiogeni karcinom, ki naj bi se razvil iz epitelija prirojene bronhiogene ciste. Dokončna diagnoza se določa histološko. Prevladuje mnenje, da sta oba karcinoma v resnici zasevka neodkritega primarnega tumorja nekje na glavi ali vratu.
Klinični sliki obeh karcinomov sta si podobni: na značilnem mestu (v črti, ki poteka po sprednjem robu mišice obračalke od tragusa do mastoida) manjši ali večji neboleč tumor, gladke površine, premakljiv ali nepremakljiv, prisotna fluktuacija.
Zdravljenje je odstranitev ciste z ali brez obsevanja glede na odkritje drugje ležečega primarnega karcinoma.

Neepitelijski maligni tumorji so maligni limfomi, rabdomiosarkom, liposarkom, malignni fibrozni histiocitom.Klinična slika ni značilna, diagnostika je histološka, zdravljenje pa kirurško.


3.METASTAZE

Vsako nebolečo bezgavko, ko jo otipljemo na vratu, predvsem pri starejšem bolniku (vendar tudi pri mlajšem od 40 let), moramo imeti za metastazo. Potrebno je poiskati primarni tumor, ki je najpogosteje v področju glave in vratu (na sluznici zgornjih dihalnih in prebavnih poti, v obnosnih votlinah, žlezah slinavkah, v ščitnici, na koži).
Metastaze so lahko eno- ali obojestransko, razlinčnih velikosti in trdote, posamične ali v skupinah, nepremakljive ali premakljive. Za klasifikacijo uporabljamo TNM sistem:
-No- področnih bezgavk ni tipati
-N1- povečana bezgavka na strani primarnega tumorja, ki je premakljiva, velikosti ≤3 cm
-N2- N2a- ena bezgavka ipsilateralno 3-6 cm,
N2b- multiple bezgavke ipsilateralno ≤ 6 cm,
N2c- bilateralne, kontralateralno ≤ 6 cm
-N3- bezgavke so povečane in nepremakljive, > 6 cm

V bezgavkah na vratu so najpogostejši zasevki ploščatoceličnega karcinoma. Za izbiro zdravljenja in napoved bolezni so pomembni poleg primarnega tumorja tudi lega in število bezgavk z metastazami in njihov odnos do ovojnice bezgavk. Napoved je tem slabša, čim večja je bezgavka in čim več bezgavk je metastaziranih. Predvsem poslabša napoved bolezni nepremakljivost in čvrsta priraslost meztastaze z okolico.
Pri metastazah na vratu, kjer poznamo primarni tumor, moramo hkrati zdraviti tako primarni tumor kot metastaze. Najboljše je kirurško zdravljenje, ki se lahko dopolni s pooperativnim obsevanjem.


4.NOVOTVORBE KRVOTVORNEGA TKIVA
Otekline na vratu so lahko prvo ali celo edino zgodnje bolezensko znamenje novotvorb. Naravo povečne bezgavke se razjasni s citološko punkcijo, včasi se dokončno diagnozo potrdi z biopsijo.

LIMFOMI
So novotvorbe limfatičnega tkiva. Ob sumu na limfom je potrebno opraviti celoten ORL pregled.
1. Ne-Hodgkinovi limfomi (NHL)
NHL vzniknejo najpogosteje v skupini bezgavk (nodalni NHL). Širjenje bolezni po organizmu je nepredvidljivo, ob postavitvi diagnoze so pogosto razširjeni že po drugih skupinah bezgavk, vranici, jetrih, kostnem mozgu in drugih organih.
NHL lahko vzniknejo tudi v limfatičnem tkivu izven bezgavk (ekstranodalni NHL).
Sum na NHL postavimo na osnovi kliničnih znakov in citološkega pregleda s pomočjo tankoigelne aspiracijske biopsije. Za opredelitev limfoma pridejo v poštev poleg histološkega pregleda še imunohistokemične in molekularno-biološke oz. citogenetske preiskave.
2. Hodgkinov limfom
Navadno vznikne v eni skupini bezgavk, se kontinuirano širi na druge skupine bezgavk, v kasnejših fazah lahko tudi v vranico, jetra, kostni mozeg, pljuča in druge organe. Pogostost pojavljanja glede na starost je bimodalna: večji vrh je v tretji dekadi in manjši v šesti dekadi. Za diagnozo so značilne Reed-Sternbergove velikanke (izvirajo iz limfocitov B kličnih centrov limfatičnih foliklov), niso pa povsem specifične, saj so lahko najdene tudi pri nekaterih drugih boleznih.
Povečane bezgavke na vratu so neboleče, čvrsto prožne, premakljive in različno velike, včasih zarastejo med seboj in okolico.
Na napoved bolezni vplivata razširjenost po organizmu in histološka slika. Zdravljenje poteka z obsevanjem prizadetih področnih bezgavk, razširjeno bolezen pa se zdravi s citostatiki in obsevanjem.



LEVKEMIJE
Akutna levkemija (mieloblastna in limfoblastna) se kaže s klinično sliko anemije, krvavitev zaradi trombocitopenije in okužb. Zvečane so lahko tudi bezgavke in vranica.
Kronična prolimfocitna levkemija se pojavi v drugi polovici življenja. Bezgavke običajno niso povečane.
Kronična limfocitna levkemija se pojavlja pri starejših in se kaže z generalizirano limfadenopatijo ter zmerno povečano vranico.


5.BENIGNI TUMORJI

Ateromi
So pravzaprav lojnične ciste in so redki. Pojavijo se lahko kjerkoli na vratu, najpogosteje pod uhljem.Boleči postanejo šele, če se okužijo.
Lipomi in fibromi
So dobro zamejeni, obdani z vezivno ovojnico. Lipomi so na otip značilno mehki, ležijo v podkožju, lahko tudi globlje. Fibromi so na otip čvrstejši. Možna je tudi lipofibromatozna zgradba tumorja.
Madelungov vrat: obročasti vratni lipom (v bistvu gre za področno hipertofijo maščevja-lipomatozo).
Benigni nevrogeni tumorji
1. Nevrilemom (schwanom)
Več kot tretjina teh tumorjev vznikne iz živčnih ovojnic v področju glave in vratu. Na vratu najdemo dobro zamejen, počasi rastoč, dokaj čvrst in neboleč tumor, najpogosteje pri bolnikih v četrtem in petem desetletju starosti. Opaža se tudi družinska nagnjenost. Se le redko maligno spremenijo.Za terapijo je odločilna histološka preiskava z zaledenelim rezom ob operaciji.
2. Nevrofibrom
Lahko vznikne iz kateregakoli živca na vratu, najpogosteje pa sta prizadeta vagus in simpatikus. Lahko je posamičen ali pa se pojavi na več mestih hkrati, kot v primeru nevrofibromatoze (von Recklinghaussnova bolezen), kjer so prisotni še madeži barve bele kave in števlni podkožni nevrofibromi. Rastejo počasi, so dobro zamejeni, neboleči in elastični na otip.
Tumor karotidnega telesa
Je redek. Ponavadi se pojavi pri bolnikih po četrtem desetletju strosti. Opisujejo tudi družinsko nagnjenost. Zraste na razcepišču karotidne arterije iz karotidnega telesa.Če je večje velikosti, lahko povzroča omedlevice ali pa težave pri požiranju. Edino zdravljenje je kirurška odstranitev.


6.ŽLEZE SLINAVKE

VNETJA:
Mumps je akutna virusna nalezljiva bolezen, prizadene ves organizem. Poglavitno bolezensko znamenje je slabo zamejena boleča oteklina obušesnice, ki se lahko širi tudi na vrat. Večinoma sta prizadeti obe obušesnici. Spremljata jo zvišana telesna temperatura in glavobol. Ustje žleznega izvodila je pordelo in oteklo, izločena slina je bistra. Zdravljenje je simptomatsko, možni zapleti (senzorinevralna naglušnost, meningoencefalitis, sterilnost) so redki.
Akutni gnojni sialadenitis opažamo ga največkrat pri ostarelih bolnikih, ki so priklenjeni na posteljo. Povzročitelji so stafilokoki in streptokoki. Bolezen lahko nastane hematogeno, največkrat pa bakterije vdrejo v žlezo iz ustne votline skozi izvodilo. Najpogosteje je prizadeta obušesnica (v 20 sta prizadeti obe obušesnici). Značilna je naglo nastala oteklina, ki zajame tudi sosednji del lica in vratu. Koža nad njo je pordela, napeta in topla. Bolezen spremljajo močne bolečine (zaradi pritiska na žlezno ovojnico) in zvišana telesna temperatura. Ob pritisku na žlezo priteče skozi izvodilo gnoj. Bolezen zdravimo z antibiotiki in s širokim vrezom ter drenažo morebitnega ognojka.
Kronični sialadenitis je dolgotrajno ponavljajoče se vnetje ene ali več žlez slinavk, ki je največkrat posledica zmanjšanega izločanja kakovostno spremenjene sline in njenega zastoja v izvodilih. Prizadeta žleza je otekla, na začetku mehka, pozneje zatrdela, nekoliko občutljiva na otip. Po pritisku na slinavko priteče iz izvodila sluzav, včasih gnojen izloček. V izvodilih je nemalokrat prisoten konkrement. Akutne ponovitve bolezni zdravimo z antibiotiki. Če je vzrok bolezni kamen, ga odstranimo. Če zdravljenje z zdravili ni učinkovito, operativno odstranimo vso žlezo.
Sialolitiaza konkremente najdemo največkrat v izvodilu podčeljustne slinavke. Najpogosteje bolezen prizadene moške srednjih let. Vzroki, ki privedejo do nastanka kamnov, so podobni tistim pri kroničnem vnetju žleze. Žleza pred in med jedjo oteče, oteklino spremljajo krčevite bolečine. Edino uspešno zdravljenje je odstranitev kamna oziroma žleze (kadar kamen leži globlje v žlezi).

SIALOADENOZE
So bolezni slinavk, ki nastanejo zaradi različnih presnovnih in hormonskih motenj (sladkorna bolezen, debelost, alkoholizem). Največkrat sta prizadeti obušesnici, značilna je oteklina, ki ne boli in z leti narašča. Histološko označuje sialoadenoze hipertrofija žleznega tkiva in zamaščenost vmesnega veziva. Zgradba izvodil je normalna, delovanje žlez večinoma ni prizadeto.

SJOGRENOV SINDROM
Je sistemska avtoimuna bolezen, večinoma prizadene ženske srednjih let. Za bolezen so značilna suha usta, suho vnetje roženice in očesnih veznic, suho vnetje zgornjih dihal in bolezni vezivnega tkiva (največkrat revmatoidni artritis). Histološko je značilna limfocitna infiltracija, ki v precejšnji meri nadomesti žlezno tkivo.

TUMORJI ŽLEZ SLINAVK
Najpogosteje je prizadeta obušesnica. Benigni tumor je ponavadi dobro premakljiv in na otip neobčutljiv. Prizadetost obraznega živca je skoraj zanesljivo znamenje maligne rasti.

BENIGNI TUMORJI
Med benignimi tumorji mezenhimalnega izvora so najpogostejši hemangiomi, najdemo jih največkrat v obušesnici pri otrocih v prvih petih letih starosti.Če se odločimo za zdravljenje, je to operativno.Od benignih tumorjev epitelnega izvora najdemo v slinavkah predvsem dva:
Pleomorfni adenom je najpogostejši tumor žlez slinavk. Najdemo ga največkrat v obušesnici, najpogosteje je zajet predel nad obraznim živcem. Tumor raste počasi, je trd, ponavadi gladke površine, na otip neobčutljiv in vsaj na začetku dobro razmejen od okolice. Kasneje so pogosti satelitski odrastki, kar onemogoča popolno odstranitev tumorja. Histološka slika je pestra (epitelijske in mioepitelijske celice, ki tvorijo sluzasto, vezivno, hrustančno ali kostno stromo). Tumor lahko malignizira (2-5). Zdravljenje je kirurško, nujna je popolna parotidektomija nad n. facialisom.
Adenolimfom (Warthinov tumor): je drugi najpogostejši tumor žlez slinavk. Skoraj vedno prizadene obušesnico. Izvira iz heterotopnih celic žleznih izvodil v bezgavki, leži v ali ob žlezi. Je okrogel, dobro zamejen in mehak, včasih v njem otipljemo tekočino. Zaradi svoje lege in videza ga lahko zamenjamo za cistično spremenjeno bezgavko ali branhiogeno cisto. Zdravljenje je kirurško.

MALIGNI TUMORJI
V splošnem je prognoza boljša, če se tumor pojavi v večji slinavki ko pa v manjši ( npr. boljša prognoza pri istem stadiju pri tumorju obušesnice kot podjezičnice).
Mukoepidermoidni karcinom: je najpogostejši malignom obušesnice pri odraslih, medtem ko se pri otrocih pojavi največkrat od vseh malignih tumorjev žlez slinavk. Tumor izvira iz velikih žleznih izvodil. Raste počasi, nima ovojnice, vrašča v okolna tkiva in je slabo premakljiv. Pri napredovali bolezni so prisotne bolečine in prizadetost obraznega živca. Zdravljenje je operativno.
Adenoidnocistični karcinom: je najpogostejši malignom podčeljustne žleze. Nastane iz središčnega dela žleznih izvodil. Prizadeta žleza je otekla in boleča. Tumor vrašča v okolico, rad se širi ob živcih in jih prizadene. Zdravljenje je kirurško.


7.ŠČITNICA

Povečana ščitnica se pojavi, če je moteno njeno hormonsko delovanje, pri vnetjih, benignih in malignih tumorjih. Ščitnica je lahko povečana v celoti, difuzno enostransko ali gomoljasto.Ob odkritju gomoljev v ščitnici je potrebno pomisliti na karcinom ščitnice, ki je najpogostejši primarni tumor na vratu. Ščitnični rak se večkrat pojavlja pri moških, medtem ko so gomoljaste golše pogostejše pri ženskah.
Potrebne preiskave: določanje hormonov, scintigrafija, pregled z UZ, tanko igelna biopsija. Glede na scintigram ločimo gomolje oz. zamejene ščitnične otekline na: hladne, tople in vroče.Hladni gomolj kopiči manj radioaktivnega izotopa kot okolišno zdravo tkivo. V toplem gomolju se radioaktivni izotop (I131) razporedi enako kot v normalnem žleznem tkivu, vroč gomolj ga kopiči več.Hladni gomolji so vedno sumljivi za rak. V diferencialni diagnozi moramo upoštevati benigni adenom, ciste, krvavitve, ognojek in morebitne druge benigne tvorbe.
Tankoigelna aspiracijska biopsija ščitničnega gomolja je preiskava za razločevanje benigne tvorbe od maligne.