TONZILARNI PROBLEMI


ANATOMIJA
Tonzile so nepopolno inkapsulirani skupki limfatičnega tkiva, pokriti na eni strani z epitelijem in so del limfatičnega tkiva sluznic (angl.: MALT- mucosa associated lymphoid tissue). V žrelu tvorijo zaščitni Waldeyerjev obroč:
-tonsilla palatina (nebnica); imata obliko mandeljna, merita 2,5 x 1,2 cm, ležita vsaka v svoji trikotni vdolbini (fossa tonsillaris), ki jo tvorita sprednji in zadnji nebni lok (arcus palatoglossus in arcus palatopharyngeus).
-tonsilla pharyngea (žrelnica); nahaja se v svodu nosnega dela žrela
-tonsilla tubaria; ležita v bližini odprtin ušesnih trobelj
-tonsilla lingualis; leži na korenu jezika in je skupek 35-100 posameznih manjših tonzilarnih enot iz ene kripte
Tonzile so največje v otroštvu, do pubertete, nato pa atrofirajo.


IMUNOHISTOLOGIJA
Nebnici na površini pokriva vezivna ovojnica iz kolagena, ki se ugreza v parenhim v obliki pretinov. Pod njo je večskladni ploščati neporoženevajoči epitelij, ki tvori drevesasto oblikovan sistem 10 do 12 globokih žepkov (kript) in se ugreza v spodaj ležeče vezivno tkivo. V kriptah so odluščeni epitelij, ostanki hrane, levkociti, bakterije in antigenske snovi, kar skupno imenujemo detritus. Parenhim nebnice tvorijo številni limfatični folikli z svetlimi reakcijskimi središči z limfociti B. Epitelij je infiltriran z limfociti, makrofagi in plazmatkami tako, da je meja med epitelijem in limfatičnim tkivom ponekod nejasna.

Epitelij jezične tonzile je večskladni ploščati neporoženevajoči, limfatično tkivo pa je sestavljeno iz številnih primarnih in sekundarnih limfatičnih foliklov. Kripte so nižje kot pri nebnici in v njihovo dno se izlivajo izvodila mešanih žlez.

Žrelnico pokriva respiratorni epitelij, infiltriran z limfociti. Pogosto najdemo tudi področja z večskladnim neporoženevajočim epitelijem. Parenhim sestoji iz difuznega limfatičnega tkiva in limfatičnih foliklov s svetlimi reakcijskimi središči. Nima kript, temveč plitve gube, v katere izlivajo svoje produkte mešane žleze.

Tonzile imajo pomembno vlogo v obrambnem imunskem delovanju organizma, saj predstavljajo prvo obrambno linijo proti mikroorganizmom, ki vstopajo v telo preko nosne ali ustne votline. Sodelujejo neposredno pri razgradnji antigena s sekretornim imunskim sistemom in posredno preko aktivacijo sistemske imunosti.

Vnešeni antigeni se ujamejo v tonzilarne kotanje, kjer jih fagocitirajo antigen predstavitvene celice (APC). Te predstavijo antigene limfocitom T preko MHC molekul na svoji površini, in sicer preko MHC I aktivirajo CD8+ limfocite (citotoksične T celice), preko MHC II pa CD4+ limfocite (celice T pomagalke). Aktivirani limfociti T (večinoma v ekstrafolikularnem prostoru) spodbudijo tvorbo limfocitov B (v germinalnih centrih limfatičnih foliklov), ki dozorijo v plazmatke. Plazmatke izločajo imunoglobuline IgG in IgM, ki so odgovorni za sistemsko imunost. V sluznici prisotne plazmatke pa tvorijo protitelesa IgA, ki dimerizirajo in se povežejo s proteinsko sekretorno komponento. Nastanejo sekretorni imunoglobulini A (SigA), ki se izločajo na površino epitelija, kjer delujejo neposredno na viruse in bakterije.

PATOLOGIJA
Akutno vnetje nebnic (tonsillitis acuta) je izredno pogosta bolezen. Vnetna znamenja so predvsem na nebnicah, ostala sluznica je le blago prizadeta, če sploh je. Največ krat so povzročitelji stafilokoki in streptokoki. Tako vnetje včasih le spremlja glavno bolezen, npr. levkemijo, agranulocitozo, uremijo, sepso in druge sistemske bolezni. Ločimo različne patološko – anatomske oblike:
• Kataralno vnetje – najpogostejše; izraziti so začetni splošni bolezenski znaki (visoka temperatura, mrzlica, izguba teka, bolečine v mišicah, glavobol), katerim se jim kasneje pridružijo bolečine v žrelu in ob požiranju, ki odsevajo v ušesu. Tonzila je difuzno rdeča in nabrekla ter se medialno boči iz nebnih lokov. Znaki so še bolj poudarjeni pri otrocih, kjer so lahko povečane tudi območne bezgavke. Povečana samo ena nebnica je vedno sumljiva za malignom.
• Folikularno vnetje – poleg rdečine in otekline so na nebnici še gnojne pege, to je zagnojeni folikli
• Lakunarno vnetje – težko ga ločimo od folikularnega, razlika je, da tu gnojne pege predstavljajo čepe v tonzilarnih kotanjah in ne foliklov
• Ulcerozno vnetje – nastanejo še razjede z neravnimi robovi, ki jih pokrivajo fibrinske obloge in gnoj
Terapija je za vse oblike enaka, zlasti želimo preprečiti zaplete. Potrebna je dobra higiena žrela in administracija antibiotikov vsaj 10 dni.

Angina je akutno vnetje Waldeyerjevega obroča z žrelno sluznico vred. Povzročitelji so enaki, a agresivnejši kot pri tonzilitisu, tudi tu so lahko vzroki sistemske bolezni. Oblike angine so enake kot pri tonzilitisu, tako tudi spremembe, le da zajemajo širše območje.

Kronično vnetje nebnic (tonsillitis chronica) je odraz ponavljajočih se akutnih tonzilitisov ali angin. Nebnici sta povečani ali zmanjšani, razbrazdani in neravni. Tkivo se brazgotini, nepropadlo tkivo pa je vnetno spremenjeno. Moč je najti majhne ognojke (kotišča), ki so zaprta, in z detritusom izpolnjene kripte. Iz nebnic lahko iztisnemo gnoj. Bolnika lahko zmotijo smrad iz ust, bolečine, praskanje v žrelu, subfebrilne temperature, navadno pa nima nobenih težav.
Terapija je samo kirurško zdravljenje, ki pa ni vedno potrebno kot bomo ilustrirali kasneje.

Hiperplazija Waldeyerjevega mezgovnega obroča je značila zlasti za otroke z limfatično diatezo, to je stanje, kjer že najmanjši zunanji dražljaj sproži hud odziv limfatičnega tkiva. Vzroki so hormonski. Povečan je lahko celoten obroč ali samo nekateri deli.
• Povečana žrelnica (tonsilla pharyngea) oz. adenoidne vegetacije – žrelnica doseže tako velikost, da zapre dihalne poti. Največ se to dogaja ponoči in otroci smrčijo, lovijo sapo in se zbudijo utrujeni. Posledica je značilno spremenjen obraz (ni nazolabialne gube, prognatija, poseben izraz – facies adenoides), pogosta vnetja v srednjem ušesu, naglušnost, moten govor in tako slabši razvoj. Terapija je kirurška odstranitev adenoidnih vegetacij.
• Povečani nebnici (tonsilli palatinari) – največ krat povečane tudi druge tonzile, ki otrokom tako povzročajo težave pri jedi in dihanju. Terapija je tonzilektomija, če potrebno skupaj z adenoidektomijo.
• Povečanje mandlja ušesne troblje (tonsilla tubaria) – najpogostejši vzrok vnetij ušesne troblje malih otrok. Navadno usahne z odraščanjem.
Povečanje jezičnega mandlja (tonsilla lingualis) – največ pri odraslih moških, povezano s kajenjem in zlorabo alkohola.

ZAPETLJAJI PRI AKUTNIH TONZILITISIH IN ANGINAH
Delimo jih na splošne(akutno vnetje levic, revmatična vnetja, akutne vnetne bolezni srca in sepsa) in področne(peritonzilarni, parafaringealni in retrofaringealni absces). Glavni povzročitelji si -hemolitični streptokoki.

1.Peritonzilarni absces:
-je najpogostejši
-bolnik je zelo prizadet, ima visoko temperaturo, bolečino pri požiranju in v vsej glavi, težko odpira usta, se slini, iz ust mu zaudarja. Včasih je prisoten trizmus in rinolalija.

2.Retrofaringealni absces
-se redko pojavi, pogosteje pri otrocih in bolnikih s TBC, ima kronični potek
-bolnik ima povišano temperaturo, napade težkega dihanja, mrzlico, ne more požirati, bljuva in postaja cianotičen, močno kašlja in je hripav.

3.Parafaringealni absces
-vnetje se lahko širi na jugularne vene in povzroča trombozo, razje lahko karotido, endokranij in medplučje, prizadet je lahko CŽS in 9,10,11,12 živec, ter bezgavke.
-bolnik ima bolečo oteklino pod mišico obračalko, tipljiva je tudi fluktuacija.
KLINIČNI PREGLED TONZIL
Potem ko smo pacienta natančno seznanili s postopkom, najprej pregledamo tonzile. Nato pregledamo še nazofarinks, pomagamo si z ogledalcem. Nazadnje palpiramo še bezgavke.

Da ne sprožimo refleksa bruhanja, moramo pregled izvajati nežno in previdno. Za pregled jezične tonzile in nebnice uporabljamo dva Baueringova depresorja jezika. Glede na videz tonzil pri kliničnem pregledu ločimo 4 osnovne izide:

1. Za fiziološki izvid velja, da je površina sluznice bledo rumena do bledo rožnata, vlažma in svetla. V kriptah so lahko fiksirani rumeni konkrementi (tonzilarni čepki)
2. Pri akutnem tonzilitisu, angini je sluznica močno pordela in vneta, tonzile so močno povečane, konkrementi so številnejši, obilnejši in gnojni. Občutljivost je peritonzilarno močno povečana. Jugulodigastrične bezgavke so povečane.
3. Za kronični tonzilitis velja, da so tonzile lahko povečane, pogosteje pa so majhne do srednje velike. Sluznica je polna fisur in brazgotin. Iz kript iztisnemo vodeno ali sivo rumeno vsebino, povečana je peritonzilarna občutljivost, prav tako so povečane jugulodigastrične bezgavke.
4. Hiperplazija: obojestranska je pri otroku fiziološka, pri odraslem pa sumljiva. Enostranska je vedno sum na malignom. Če gre za hiperplazijo celotnega Waldeyerjevega obroča, je to v okviru bolezni celotnega limfatičnega sistema.


KIRURŠKE REŠITVE TONZILARNEGA PROBLEMA
Tonzilektomija je odstranitev ene ali obeh tonzil. Na voljo imamo veliko različnih metod, od katerih je pri nas danes najbolj pogosta izbira klasična kirurška metoda. Večina teh operacij se izvaja pri otrocih, nekaj pa tudi pri odraslih. Zmotno je prepričanje, da je tovrstna operacija varnejša pri mlajši populaciji. Operacija se največkrat izvede v splošni anesteziji, mnogokrat hkrati z adenoidektomijo. Poseg se opravi skozi usta. Po odstranitvi tonzil ostane v tem področju praznina, od koder pacienti po operaciji lahko krvavijo. Takšna krvavitev se običajno zaustavi sama od sebe.

Današnja doktrina naroča, da poskušamo tonzile ohraniti, saj nam statistični podatki kažejo, da se le 40 do 50 odstotkov pacientov po tonzilektomiji počuti bolje, hkrati pa se včasih takšna operacija celo izkaže za škodljivo. Smrtnih izidov sicer ne beležimo pogosto, vendar pa so dokaj pogoste težave zaradi atrofije žrelne sluznice, vnetja mezgovnega tkiva, ki po operaciji ostane v žrelu, ter zaradi krčenja brazgotin. Te težave označimo z izrazom pharyingopathia tonsillopriva.

Indikacije za tonzilektomijo določimo iz kombinacije anamneze, lokalnega stanja, laboratorijskih izvidov ter seveda splošnega zdravstvenega stanja pacienta. Vendar pa je indikacije velikokrat zelo težko določiti, saj še do danes nimamo izoblikovanih natančnih meril za to.

Absolutne indikacije za tonzilektomijo so: - močno povečanje tonzil, če le-te predstavljajo mehansko oviro za dihanje ali požiranje
- pogoste gnojne angine ali hemoragični tonzilitis
- ponavljajoči se peritonzilarni ognojki
- asimetrija tonzil, kar je vedno sumljivo za malignom
- slab zadah, pri katerem smo absolutno prepričani, da so vzrok tonzile

Če pa bolezen tonzil ni dovolj izrazita, da bi bila zgolj iz tega razloga potrebna operacija, se za ta poseg odločimo le, če smo prepričani, da so tonzile vzrok za bolezen nekega drugega organa. Kotiščne bolezni v 60 odstotkih povzročajo tonzile in v takšnem primeru se upravičeno tonezilektomija opravi že po prvem akutnem tonzilitisu. Na ta način skrajšamo bolezen, povečamo uspeh terapije ter zmanjšamo število recidivov. Poleg tega se včasih poslužujemo tonzilektomije tudi v primeru streptokoknega klicenoštva in halitoze.

Kontraindikacije za tonzilektomijo pa so:
- vse akutne bolezni
- huda hemoragična diateza
- kronični gnojni procesi v okolici žrela

Adenotonzilektomija je operativna odstranitev žrelnice in nebnic, adenoidektomija pa operativna odstranitev samo žrelnice.

Indikacije za adenotonzilektomijo:
Absolutne:
-motnje dihanja s spanjem (angl.SRBD)
-disfagija in motnje govora
-nenormalna dentofacialna rast

Indikacije za adenoidektomijo:
Relativne:
-ponavljajoč se ali kronični rinosinusitis ali adenoiditis
-ootitis media

Kontraindikacije za adenoidektomijo
Odstranjevanje adenoida se ne priporoča, če obstajajo:
- huda hemoragična diateza ne glede na vzrok
- akutne vnetne bolezni
- akutno vnetje srčne mišice
- neregulirane srčne bolezni
- neregulirana sladkorna bolezen
- epidemija nalezljivih bolezni

Pooperativni zapleti:
Možne neželene posledice kirurškega posega so:
- krvavitev, ki lahko nastane takoj po operaciji ali par dneh, celo dveh tednih
- bruhanje
- dehidracija
- bolečina v ušesih
- respiratorne komplikacije, npr. edem pljuč - najpogosteje se pojavi pri otrocih, ki imajo epizode prenehanja dihanja v snu, Downov sindrom, cerebralno paralizo in kongenitalne defekte
- vnetne komplikacije (absces žrela, flegmona, sepsa)
- subluksacija atlantookcipitalnega sklepa - k tej komplikaciji so nagnjeni otroci z Downovim sindromom, Arnold-Chiari malformacijo, ahondroplazijo in revmatoidnim artritisom
- poškodbe nebnih lokov in uvule
- nepopolna odstranitev tkiva žrelnice
- povečana rast ostalega limfatičnega tkiva v žrelu in na korenu jezika
- nastanek kroničnega atrofičnega suhega vnetja žrela
- brazgotine in poškodbe mišic, katere omejujejo funkcijo Evstahijeve cevi
- nazofaringealna stenoza
- nazalni govor zaradi poškodbe mehkega neba
- smrtnost pri tem posegu je 1/16 000 - 35 000, razlogi so ponavadi komplikacije anestezije in krvavitev

Operirani bolniki morajo imeti določen režim glede prehrane in obnašanja, aktivnosti.
Prvih nekoliko dni je potrebno mirovanje, nato pa postopna vrnitev vsakodnevnim aktivnostim in šoli/vrtcu, če se otrok dobro počuti. Tonzilarne lože so izpolnjene z fibrinom in oddajo FETOR EX ORE, kar je napačno tolmačiti z gnojenjem, ali celo difterijo. Če se pojavi febrilno stanje, so tedaj indicirani antibiotiki.
Pripravili:
Neža Čokl
Azra Herceg
Mirjana Janjatovič
Natalija Keber
Polona Maver
Gregor Petrun
Lovro Vesenjak
Milita Zajc
Mojca Zajc
Tadej Zorman
Nika Zorko
Lovro Žiberna
Andrej Žist
Matic Županič