VSEBINA SEMINARJA



osnove alergijskih bolezni
urtikarija in angioedem
alergija na hrano
anafilaktična reakcija

OSNOVE ALERGIJSKIH BOLEZNI


prevalenca alerg. bolezni narašča
(vpliv onesnaženja not. in zun. okolja, spremembe v načinu življenja in splošni higieni, večja osveščenost o alergijskih boleznih)

>20 otrok ima znake alerg. bolezni

Naravni razvoj bolezni – alergijski pohod:
v različnih starostnih obdobjih različni tarčni organi (različna klinična slika) in različni sprožilni alergeni.


Preobčutljivost (hypersensitivity): vse oblike nepričakovanih reakcij, vkjučno z nejasnimi reakcijami

Alergija (allergy): preobčutljivostne reakcije, pri katerih je dokazan ali zelo verjeten imunski mehanizem

Atopija (atopy): družinska nagnjenost k tvorbi specifičnih IgE protiteles po izpostavitvi nizkim odmerkom alergenov iz okolja in razvoj značilnih alergijskih simptomov


Preobčutljivost


alergija nealergijska preobčutljivost


IgE posredovana ne-IgE posredovana
(T-celična,
IgG posredovana)

atopijska ne-atopijska
(zdravila,
piki žuželk)

Mehanizem IgE posredovanih alergijskih bolezni


Prepoznava alergijskih bolezni

anamneza (druž. obremenjenost, kdaj, kje so se pojavili prvi simptomi, sprožilni dejavniki …)

klinični pregled (urtikarija, rdečica, srbež, edemi, izcedek iz oči, nosu, težko dihanje, hropenje, piskanje, slabost, bruhanje, driska, trebušni krči, motnje zavesti …)



testi: * kožni testi (vbodni testi, intrakutani testi)
* serološki testi (celotna IgE, specifična IgE, ECP, triptaza)
* provokacijski testi

URTIKARIJA in ANGIOEDEM

URTIKARIJA (KOPRIVNICA) - kožna bolezen, pri kateri se pojavijo zelo srbeči, izbokli, eritematozni, rdeče obrobljeni in na otip pobledeli izpuščaji.
ANGIOEDEM – naglo asimetrično otekanje dermisa in podkožnih tkiv, sluznice in podsluznice. Podoben urtikariji, ki se pojavlja samo v zgornjem delu dermisa.
EPIDEMIOLOGIJA
15-25 splošne populacije
6-7 predšolskih otrok
17 otrok z atopijskim dermatitisom

Večinoma se urtikarija in angioedem pojavljata skupaj, 40 izolirana urtikarija, 10 izolirani angioedem

Akutna urtikarija: < 6 tednov, največkrat znan vzrok (alergijski sprožilec: zdravila, hrana; virusne infekcije)
Kronična: > 6 tednov, največkrat neznan vzrok (manifestacija sistemske (AI) bolezni ali infekcije)
PATOGENEZA
MEHANIZMI URTIKARIJE PRI OTROCIH
Imunsko-posredovana (alergijska)
preobčutljivostna reakcija z IgE protitelesi
najpogostejši mehanizem
vzroki
hrana: mleko, jajca
zdravila: penicilin
žuželke: čebele, ose, mravlje
transfuzijske reakcije

S komplementi posredovana
cirkulirajoči imunski kompleksi (antigen-protitelo) aktivirajo komplementno kaskado
vzroki:
prirojen angioedem
bolezni žilnega kolagena
serumska bolezen
transfuzijske reakcije




Ne-imunsko posredovana
Degranulacija mastocitov z ne-IgE mediatorji:
kemikalije: alkohol, kontrastno barvilo
zdravila: kodein, morfin, tiamin, vankomicin
hrana: jagode, školjke
fizikalni stimulusi:
mraz
vročina – holinergična urtikarija;
pritisk
voda – akvagena urtikarija
sončni žarki – solarna/fotogena urtikarija
dermatografizem
vibracije

Avtoimunsko posredovana
Degranulacija mastocitov in bazofilcev z avtoprotitelesi:
anti-FcεRI in anti-IgE protitelesa
nastanek protiteles: nejasen
genetska predispozicija (povečana frekvenca DR4 in DQ8)
pretekla avtoimunska bolezen
12-14 pacientov s kronično urtikarijo ima cirkulirajoča tiroidna avtoprotitelesa – pri otrocih redkeje

Neznan mehanizem
idiopatska
infekcije (zlasti virusne)
zdravila: NSAIR
ščitnične motnje

KLASIFIKACIJA
AKUTNA URTIKARIJA  najpogostejši alergeni:
pri mlajših otrocih: jajca, mleko, soja, arašidi, moka
pri starejših otrocih: ribe, morska hrana, orehi, lešniki, arašidi

KRONIČNA URTIKARIJA  redkejša pri otrocih:
idiopatska – 80
fizikalni stimulusi – 8-10
imunska ali kolagenska žilna bolezen
infekcije
alergija na hrano
ANGIOEDEM
Nagel nastanek edema, asimetrična distribucija v neodvisnih predelih
Najpogosteje na ustnicah, jeziku, grlu, očesnih veznicah …
Vzroki:
zdravila: ACE inhibitorji
pridobljeno pomanjkanje inhibitorja C1
prirojeno pomanjkanje inhibitorja C1 – hereditarni angioedem (HAE)
avt.dom.
ponavljajoči napadi engioedema in abdominalne bolečine
dobro obrobljene, nesrbeče in nebrazgotinske lezije na obrazu, larinksu, GIT in ekstremitetah
se razvije po 12-36 urah, traja 1-3 dni
sprožilci: infekcije, manjše poškodbe, mehansko draženje, operacije, stres
DIFERENCIALNA DIAGNOZA
Erythema multiforme minor
trdovratne lezije v obliki tarče, manj srbeče od urtikarije, trajajo več kot 24 ur
po infekciji s HSV

Urtikarijski vaskulitis
tipljiva purpura, traja dalj časa kot urtikarija

Mastocitom
pogostejši pri otrocih
hiperpigmentirana makula ali papula

Pigmentna urtikarija (mastocitoza)
povečana proliferacija mastocitev v raznih organih (koža, kostni mozeg, GIT, jetra, vranica, bezgavke), tudi sistemsko
širjenje s srbežem, pordelostjo, palpitacijami, tahikardijo in sinkopo, GIT simptomi (slabost, bruhanje, driska, abd. bolečina)


DIAGNOSTIKA
Anamneza – najpomembnejša!
trajanje lezije, srbež, pobleditev, kdaj in kje se pojavi urtikarija ali angioedem
pretekla virusna infekcija, pik insektov, transfuzija krvi, sumljiva hrana, kontakt s tujimi materiali, vodo, toplimi in vročimi predmeti, zdravila

Klinični pregled

Laboratorijske preiskave:
akutna urtikarija: potrditev povzročitelja: kožni test na sumljivi alergen v hrani
kronična urtikarija: preiskave na podlagi anamneze in pregleda (antinuklearna protitelesa, krvna slika, jetrni testi, ščitnična funkcija, antitiroidna protitelesa)
AI urtikarija: avtologni serumski kožni test, sproščanje histamina, določanje specifičnih protiteles


ZDRAVLJENJE
Izogibanje sprožilnim dejavnikom

Antihistaminiki H1 (antagonisti H1 rec.):
difenhidramin, hidroksizin, klorfeniramin, ciproheptadin
th. ak. in kr. urtikarije
penetrirajo v CŽS: zaspanost
TCA (antagonisti H1 in H2 rec.): doksepin
zelo učinkoviti
Antihistaminiki H1 2. generacije (antagonisti H1 rec.):
loratadin, cetirizin, dezloratadin
1. izbira zdravljenja
Antihistaminiki H2 (antagonisti H2 rec.): ranitidin, cimetidin
v kombinaciji z antagonisti H1 so učinkovitejši
kontrola simptomov profilaktično ali med napadom
Antilevkotrieni: montelukast
Kortikosteroidi
pri hudih oblikah urtikarije
urtikarijski vaskulitis, urtikarija na pritisk
akutni engioedem




ALERGIJA NA HRANO

Definicije
INTOLERANCA – neimunološke reakcije, posledica:

toksinov v hrani (histamin, toksini Salmonele, Šigele, Kampilobaktra)
farmakoloških lastnosti hrane (kofein, tiramin v sirih)
metabolnih bolezni (pomanjkanje laktaze laktozna intoleranca)
idiosinkratičnih odzivov

ALERGIJA – posledica patološkega imunskega odziva na specifične proteine v hrani
največkrat je posredovana s protitelesi IgE



Epidemiologija
Prevalenca ni natančno znana, v Ameriki ocenjujejo, da 6 - 8 otrok mlajših od 5 let in 4 odraslih trpi zaradi alergijskih reakcij (IgE) na hrano.

Hrana, ki najpogosteje povzroča alergijske reakcije pri otrocih: kravje mleko, jajca, arašidi

Hrana (arašidi) je pogost vzrok hujših anafilaktičnih reakcij.

Klinične oblike
1. Preobčutljivost posredovana z IgE
- GIT preobčutljivostne reakcije
oralni alergijski sindrom
takojšnja GIT preobčutljivost
- respiratorne in kožne preobčutljivostne reakcije

2. Mešane preobčutljivostne reakcije (IgE, ne-IgE)
alergijska eozinofilna gastroenteropatija

3. Preobčutljivost, ki ni posredovana z IgE
proteinski enterokolitis (proteinska intoleranca)
celiakija
Klinične oblike
1. Preobčutljivost posredovana z IgE
- GIT preobčutljivostne reakcije
oralni alergijski sindrom
takojšnja GIT preobčutljivost
- respiratorne in kožne preobčutljivostne reakcije

2. Mešane preobčutljivostne reakcije (IgE, ne-IgE)
alergijska eozinofilna gastroenteropatija

3. Preobčutljivost, ki ni posredovana z IgE
proteinski enterokolitis (proteinska intoleranca)
celiakija


Git preobčutljivostne reakcije

Oralni alergijski sindrom
oblika kontaktne urtikarije, ki je omejena na sluznico ust in žrela
pogosto pri bolnikih z alergijskim rinitisom
H: sveže sadje in zelenjava
KS: takojšen začetek simptomov: srbenje, pekoč občutek in angioedem ustnic, jezika, mehkega neba in žrela
DG: značilna anamneza, pozitivni kožni vbodni testi

Takojšnja GIT preobčutljivost
ET: mleko, jajca, arašidi, soja, žitarice, ribe
KS: slabost, abdominalne bolečine in krči, bruhanje, driska
DG: značilna anamneza, pozitivni kožni vbodni testi, eliminacijska dieta (izboljšanje simptomov) in provokacijski testi.


Respiratorne in kožne preobčutljivostne reakcije

respiratorni in očesni simptomi - srbenje, solzenje, nosna kongestija, kihanje, rinoreja (izcejanje iz nosu), kašljanje, piskanje...

koža
akutna urtikarija in angioedem (že znotraj nekaj minut po zaužitju alergenov)
H: otroci - jajca, mleko, arašidi in drugi oreščki;
odrasli - ribe, školjke, oreščki
1/3 otrok z atopijskim dermatitisom ima alergijo na hrano (mleko, jajca, arašidi, soja, žitarice, ribe, oreščki)

Klinične oblike
1. Preobčutljivost posredovana z IgE
- GIT preobčutljivostne reakcije
oralni alergijski sindrom
takojšnja GIT preobčutljivost
respiratorne in kožne preobčutljivostne reakcije

2. Mešane preobčutljivostne reakcije (IgE, ne-IgE)
alergijska eozinofilna gastroenteropatija

3. Preobčutljivost, ki ni posredovana z IgE
proteinski enterokolitis (proteinska intoleranca)
celiakija


Alergijska eozinofilna gastroenteropatija
infiltracija stene želodca in črevesa z eozinofilci, odsotnost vaskulitisa in prisotnost perifernih eozinofilcev
H: kravje mleko, jajca, ribe, soja, žitarice
KS: postprandialna slabost in bruhanje, abdominalne bolečine, driska, včasih steatoreja, izguba teka, slabše pridobivanje na teži (hujšanje pri odraslih), želodčne in črevesne krvavitve
DG: anamneza in biopsija GIT (infiltracija z eozinofilci).


Klinične oblike
1. Preobčutljivost posredovana z IgE
- GIT preobčutljivostne reakcije
oralni alergijski sindrom
takojšnja GIT preobčutljivost
- respiratorne in kožne preobčutljivostne reakcije
2. Mešane preobčutljivostne reakcije (IgE, ne-IgE)
alergijska eozinofilna gastroenteropatija
3. Preobčutljivost, ki ni posredovana z IgE
proteinski enterokolitis (proteinska intoleranca)
celiakija


Proteinski enterokolitis (proteinska intoleranca)
najpogosteje se pojavi v 1. letu starosti
H: kravje mleko, sojini proteini (predvsem v mlečnih formulah za dojenčke)
KS: ponavljajoče se bruhanje in driske, krvavitve iz GIT, lahko dehidracija, hipotenzija, slabše pridobivanje na teži
DG: biopsija jejunuma, provokacijski test (bruhanje, diareja, lahko šok)
bolezen se ponavadi umiri do 2. leta starosti

Celiakija
enteropatija, ki vodi v malabsorbcijo
preobčutljivost na gluten (pšenica, oves, rž, ječmen)
KS: driska, steatoreja, napenjanje, vetrovi, izguba teže, včasih slabost in bruhanje

Diagnostika
Anamneza in klinični pregled (katera hrana je povzročila reakcijo, količina zaužite hrane, koliko časa je preteklo od zaužitja do pojava simptomov, opis teh simptomov ter koliko časa je preteklo od zadnje reakcije)
Prehranski dnevnik

Eliminacijska dieta

Kožni vbodni testi

Določanje specifičnih IgE protiteles

Provokacijski testi
Zdravljenje
Dieta = edina dokazano učinkovita terapija
Zdravila - antihistaminiki, ketotifen, kortikosteroidi, inhibitorji prostaglandin sintetaze - minimalna učinkovitost, stranski učinki;
adrenalin pri anafilaktičnih reakcijah
Imunoterapija - velika možnost anafilaktičnih reakcij, za enkrat še ni v splošni klinični uporabi

Izobraževanje, osveščanje in podpora pacientov.

ANAFILAKTIČNA REAKCIJA
Anafilaktična reakcija
Def.: Anafilaksija je težka sistemska alergijska reakcija, kjer pride do sočasne prizadetosti več organskih sistemov.

Najpogostejši simptomi in znaki:
- rdečica
- srbenje celega telesa
- koprivnica, angioedem
- znaki obstrukcije v zg. ali sp. dihalih
- znaki rinokonjunktivitisa
- navzea, bruhanje, krčevite bolečine
v trebuhu, driska
- omedlevica


Življenje ogrožajoče stanje zaradi dihalne stiske
(edem grla ali obstrukcija v spodnjih dihalih)
in/ali
padca krvnega tlaka.



Vzroki
Piki kožokrilcev (čebele, ose, sršeni)


Hrana (kravje mleko, jajca, arašidi pri otrocih, pri starejših še lupinasto sadje, ribe, raki, školjke)


Zdravila (AB-penicilin, nesteroidni antirevmatiki, mišični relaksanti, jodna kontrastna sredstva, opioidni analgetiki)



Stik z lateksom
Klinična slika

Sistemsko injiciranje alergena
rdečina na mestu pika
srbež, eritem, urtikarija
težko dihanje
zmedenost, vrtoglavica
znaki nizkega krvnega tlaka in razvijajoč šok

Zaužita hrana
praskanje v žrelu, edem lokalno
srbenje po telesu, rdečina, urtikarija
edem larinksa, bronhospazem
znaki dihalne stiske ali znaki s strani prebavil

Klinična slika se razvije v nekaj minutah po stiku z alergenom in hitro
napreduje. Bistvena je hitra prepoznava, ki temelji na anamnestičnih
podatkih in kliničnem pregledu.

Med laboratorijskimi diagnostičnimi testi je koristno določanje serumske koncentracije triptaze. (največja koncentracija v 1h)
Zdravljenje
1. Pregled odzivnosti, temeljni postopki oživljanja-ABC


2. Postavitev diagnoze in prekinitev stika z alergenom
- odstrani želo, prekini injiciranje zdravila
- otroka postavi v Trenedelenburgov položaj z dvignjenimi nogami


3. Kisik
- 100 kisik preko obrazne maske s takšnim pretokom, da dosežeš SaO₂ > 92


4. Adrenalin
apliciraj subkutano ali intramuskularno adrenalin koncentracije 1:1000 (1 mg/ml) v odmerku 0,01 mg/kg telesne teže: 0,01 ml/kg

Maksimalni odmerek pri otrocih različnih starosti znaša:
- do 6 mesecev: 0,05 mg
- od 6 mesecev do 6 let: 0,12 mg
- od 6 do 12 let: 0,3 mg
- starejši od 12 let: 0,5 mg

Če ni kliničnega izboljšanja ponovno apliciraj adrenalin v enakem odmerku čez 5 minut.


SLO: 1ml ampule Suprarenina v koncentraciji 1:1000

Pri intravenski aplikaciji pa ga moramo dodatno razredčiti s fiziološko raztopino do koncentracije 1:10.000, tako da 1 ml adrenalina dodamo 9 ml fiziološke raztopine.

5. Intravenski pristop in tekočinsko zdravljenje
- infuzija 20ml/kg fiziološke raztopine, ki naj steče v 30 minutah

6. Antihistaminik
- i.v. klemastin (Tavegyl)
- pri začetnih znakih anafilaktične reakcije damo otroku tudi hitro delujoči peroralni antihistaminik (npr. loratadin, cetirizin)

7. Glukokortikosteroidi
- i.v. hidrokortizon (Solu Cortef), 4-7 mg/kg lahko ponavljaš na 6h
- metilprednizolon, 1-2 mg/kg i.v.

8. Nadaljnje zdravljenje
-v primeru poglabljajočega šoka, ki ne odgovori na predhodno zdravljenje,
preidemo na kontinuirano infuzijo adrenalina v odmerku 0,1-5,0 ug/kg/min
- pri hudi obstrukciji v sp.dihalih dodatno zdravimo s kratkodelujočimi
bronhodilatatorji v obliki inhalacij (salbutamol)
Napotitev v bolnišnico na 24-urno opazovanje.

Preprečevanje in samopomoč
ugotoviti vzročni alergen
dati staršem pisna navodila za izogibanje stikom z alergenom

set zdravil za samopomoč
(antihistaminik in glukokortikosteroid)

Set za samopomoč za predšolske otroke: 5 mg loratadina (Claritin ali Flondian) ali cetirizina (Letizen ali Zyrtec) in 16 mg metilprednizolona (Medrol)

Set za samopomoč za šolske otroke: 10 mg loratadina ali cetirizina in
32 mg metilprednizolona

Če je imel otrok težko anafilaktično reakcijo s šokom, ga dodatno opremimo še s samoinjektorjem adrenalina.