Malabsorpcijski sindrom
skupina motenj, pri katerih je subnormalna absorpcija sestavin hrane in zato povečana prisotnost določenih sestavin v fecesu, povzroča jih lahko zmanjšana funkcija pankreasa ali nenormalnosti sluznice črevesa (npr. celiakija), lahko pa nastanejo zaradi zamašitve mezgovnic črevesa in pomanjkanja specifičnih prebavnih encimov ter povzročijo pomanjkanje elektrolitov, železa, kalcija in vitaminov;

MALABSORBCIJA
= je stanje nezadostne absorbcije zaužite hrane (1 ali > hranilnih snovi) skozi črevesno sluznico
običajno se kaže s pogostejšim odvajanjem obilnega, mehkejšega in smrdečega blata



DELITEV 1
2 OSNOVNI SKUPINI

1. stanja s prizadeto sluznico → ↓absorbcijska S → ne omogoča zadostne ABSORBCIJE

2. stanja, ki prizadenejo PREBAVO → ↓količina aktivnih encimov → motena razgradnja hrane


DELITEV 2
….. Motnje …..

- luminalne prebave
- na nivoju črevesnega epitelija
- transporta iz epitelija

Motnje luminalne prebave
Pomanjkanje pankreatičnih encimov
kronični pankreatitis
pankreatični karcinom
resekcija pankreasa
cistična fibroza


Inaktivacija pankreatičnih encimov
Zollinger – Ellisonov sindrom
Motnje v obtoku žolčnih kislin
Familiarni neonatalni hepatitis
zapora žolčnih vodov
zmanjšana reabsorbcija (Mb. Crohn, resekcija, kongenitalno kratko črevo)
bakterijska dekonjugacija

Zmanjšana razpoložljivost zaužitih hranil
pomankanje IF
vezalci ionov (oksalati)
bakterijska razgradnja

Motnje na nivoju epitelija
Izguba ali okvara epitelija
celiakija
Crohnova bolezen
radiacijski, virusni enteritis
delna resekcija tankega črevesa
antibiotika kolhicin, neomicin
Razne infekcije
Gardija
HIV
Genetske napake
pomankanje disaharidaz
maloasorbcija monosahardov
celiakija

Motnje transporta iz epitelija
Obstrukcija limfnega sistema
Infiltracija malignih ali vnetnih celic:
- Whipple–ova bolezn
- Crohnova bolezen
- mezenterialnem limfomu
- TBC
- intestinalnem limfomu

Venska okluzija
Posledica →
zmanjšana absorbcija  podhranjenost 
znaki: letargičnost, stanjšano podkožje, atrofija mišic, edemi, depigmentacija kože in las, znaki anemije, znaki hemoragične diateze

zvečana količina hrane zastaja v prebavilih

v blatu snovi, ki so normalno absorbirane


Anamneza
Čas pojava simptomov
Količina, pogostost in konsistenca blata
Bljuvanje
Vzorec rasti in razvoja
Psihosocialna anamneza

Klinična slika - splošna
diareja
steatoreja
hujšanje (znaki podhranjenosti)
edemi
atrofija mišic
flatulenca
dehidracija in hipotenzija

Klinična slika - specifična
osteomalacija, osteoporoza
tetanija
anemije
- mikrocitna
- makrocitna
motnje koagulacije
nočna slepota

Diagnostika
Pregled blata
- izgled (steatoreja, barva, primesi)
- Hematest in levkociti v blatu
- Določanje jajčec in parazitov
Serumski karoten
Ocena delovanja pankreasa:
- direktni testi
- indirektni testi
- analize krvi

Diagnostika
Analiza malabsorbcije proteinov:
- serumski albumini
- A1 antitripsin v blatu
Aanaliza malabsorbcije OH:
- OH v blatu  barvni test
- pH blata
- osmolarnost blata
- H2 v izdihanem zraku

Diagnostika
Splošna krvna slika
Specifične serumske meritve
- Fe, folat
- Zn, Mg, Ca
- Lipidotopni vitamini in njihovi metaboliti
- B12
Serološki testi
- Celiakija, HIV
Endoskopija, biopsija
Rentgen, UZ in CT

Diagnostika
Test oralne obremenitve z Fe
Test absorbcije vitamina B12
Laktozni test
Empirični terapevtski test
Izdihalni test

CELIAKIJA
Kaj je celiakija
Celiakija (glutenska enteropatija) je kronična vnetna bolezen, ki nastane zaradi preobčutljivosti na gluten oz gliadin*. To privede do okvare sluznice tankega črevesja in do ovirane absorpcije maščob in drugih sestavin.

*glikoproteinska komponenta glutena

Epidemiologija in etiologija:
Prevalenca je odvisna od lokacije : Z. Irske - 1/100, ZDA - 1/5000
Pri etiologiji so pomembni:
- OKOLJSKI FAKTORJI – povečana izpostavitev hrani, ki vsebuje gluten
- GENETSKI FAKTORJI - geni glavnega histokompatibilnostnega kompleksa (10 krvnih sorodnikov v prvem kolenu)
Patogeneza
še ni popolnoma pojasnjena
Osnova je škodljivo delovanje gliadina  pride do nenormalnega imunskega odziva  kronično vnetje črevesne sluznice

Klinična slika
Bolezen se najpogosteje pojavi med 1 in 3 letom starosti. Lahko pa se razvije tudi v odrasli dobi.
Najpogostejši simptomi: diareja (odvajanje obilnega, mastnega in močno smrdečega blata), anoreksija, slabljenje mišic (dolge in suhe okončine), upočasnjena rast, velik in napet trebuh, abdominalna bolečina, razdražljivost



Klinična slika - odrasli
Simptomi so odvisni od tega, koliko tankega črevesja je okvarjenega in kako hude so spremembe.
Pri odraslih so splošna bolezenska znamenja podobna kot pri otrocih, vendar se pogosto pojavijo tudi s povsem neznačilnimi bolezenskimi znamenji. Lahko so le slabokrvni, imajo bolečine v kosteh ali neznačilne težave s strani prebavnega sistema, kot so občasne driske, napenjanja in bolečine v trebuhu (atipična celiakija). Zaradi tega takšne bolnike pogosto opredelimo le kot bolnike s preveč vzdražljivim črevesjem.

Druge pojavne oblike
Atipična celiakija: prevladovanje neznačilnih simptomov
Asimptomatske oblike:
- tiha celiakija - značilna tipična okvara črevesne sluznice, ki pa poteka brez izraženih simptomov, protitelesa so prisotna
- latentna celiakija - Bolnik je nekoč že imel značilno atrofično sluznico tankega črevesa, a se mu je po ustrezni brezglutenski dieti opomogla in normalizirala. Protitelesa so prisotna.
- potencialna celiakija – prisotna so le protitelesa, sluznica ni atrofična

Diagnostika
Temelji na:
- histološki sliki sluznice jejunuma
- seroloških metodah: v krvi dokazujemo antiendomizijska protitelesa (EMA) in protitelesa proti tkivni transglutaminazi (TTGM)





Diagnostika
Diagnosticira se le majhen odstotek ljudi s celiakijo, saj predstavljajo bolniki s tipično klinično sliko samo majhen odstotek vseh bolnikov s celiakijo.

Posledice celiakije
Anemija (pomanjkanje folata ali železa)
Hipoproteinemija
Hipovitaminoze (vitamin K!, vitamin D, Ca - osteoporoza)
Zmehčanje zobnega emajla
Rektalni prolaps
Upočasnjena rast

Diferencialne diagnoze
Cistična fibroza
Giardiaza
Alergije (kravje mleko)
Sindrom iratibilnega črevesja
Laktozna intoleranca

Zdravljenje
Dieta brez glutena: prepoved uživanja pšenice, ovsa, ječmena, rži (kot nadomestilo koruza in riž)
Dodatki hrani
- predvsem lipidotopni vitamini
(D!), železo

Prognoza
Je dobra, če se držimo doživljenjske diete.
Če ne, povečana možnost nastanka karcinoma in limfoma prebavnega trakta, povečana možnost splava, osteoporoza.

Cistična fibroza (mukoviscidoza)
Epidemiologija in etiologija
avtosomno recesivna metabolna dedna bolezen
ena najbolj pogostih AR dednih bolezni v otroški populaciji
incidenca je približno 1/2500 rojstev pri belcih in mnogo manjša pri črni in rumeni rasi
vzrok so različne mutacije v genu, ki kodira cistično-fibrozni transmembranski regulator prevodnosti oz. CFTR


Patogeneza 1
normalna beljakovina v epitelijskih celicah bronhov, črevesja, eksokrinih delov pankreasa, žolčnih kanalov in znojnic.
CFTR je s cAMP in ATP reguliran transmembranski kanal, ki omogoča aktivni transport Cl- ionov prek celične membrane.
najbolj pogosta mutacija na CFTR genu
delecija 3 nukleotidov (AK fenilalanin na
mestu 508)
Patogeneza 2
posledica: nepravilna sestava izločkov, ki so elektrolitsko drugačni in gostejši
črevesna obstrukcija novorojenca – mekonijsku ileus
obstrukcija dihalnih poti – infekcija, kronični bronhitis
pankreas – fibroza – malabsorbcija maščob in vit. A, D, E in K
žolčni vodi – fokalna/multilobularna ciroza
znojenje – spremenjena sestava znoja

Pljučne težave
začetek lahko v prvih dneh po rojstvu ali pa se razvijejo šele v nekaj mesecih
bolezen navadno poteka v zagonih
Črevesne in prebavne težave
poleg črevesne patologije sta ključnega pomena tudi obstrukcija žolčnih in pankreasnih izvodil
dojenček:
- neuspevanje in malabsorpcija (80-90)
- mekonijski ileus (10-15)
- intususcepcija, volvolus, prolaps rektuma
otrok:
- podhranjenost in malabsorpcija
adolescent in odrasel:
- distalna intestinalna obstrukcija (ekvivalent mekonijskega ileusa)
- kronične trebušne težave


Jetrne in ostale težave
jetra:
- že pri dojenčkih lahko huda holestatska zlatenica in edemi ob hipoproteinemiji (slaba jetrna funkcija)
- pri otrocih se že lahko razvije ciroza z vsemi posledicami: varice, ascites, zlatenica,…
žolčni kamni
izguba soli s potenjem – povečan delež NaCl
neplodnost (predvsem pri moških – 95; ženske 20)
Diagnostika
družinska anamneza in klinični status
testi:
- presejalni test novorojenčkov (imunoreaktivni tripsin v krvi)
- pilokarpinska iontofereza (Cl- v znoju)
- genetsko testiranje (diagnoza možna že med nosečnostjo)
Zdravljenje
traja vse življenje
pravilna in dovolj pogosta drenaža bronhialnega sekreta,
redčenje sluzi z zdravili
nadomestki prebavnih encimov
energično zdravljenje bakterijskega vnetja v bronhiektazijah
v ZDA se preživetje približuje 35. letu, pri nas veliko nižje
v prihodnosti genska terapija
Laktozna intoleranca
Laktozna intoleranca
Je definirana kot nezmožnost razgradnje disaharida laktoze zaradi popolne ali delne odsotnosti encima laktaze v tankem črevesu
Prevalenca
Patogeneza
Ker se laktoza ne prebavi, ostane v prebavnem traktu  difuzija vode in soli  dilatacija tankega črevesa  pospešen prehod hrane v debelo črevo
Povečana količina vode in soli pomaga bakterijam v debelem črevesu fermentirati laktozo v kratkoverižne maščobne kisline, CO2, CH4, H2, H2S

Vrste laktozne intolerance
Kongenitalna laktazna deficienca (CLD; dve zelo redki genetski obolenji)
Primarna laktozna intoleranca (najpogostejša; cca. 75 svetovne populacije)
Sekundarna laktozna intoleranca (zaradi bolezni, začasna)

Kongenitalna laktazna deficienca
Tip 1:
Redko avtosomno recesivno obolenje
Produkcija laktaze je zmanjšana ali neobstoječa

Tip 2:
Družinska laktazna deficienca
Produkcija laktaze je normalna
Defekten encim

Primarna laktozna intoleranca
Pozno nastopajoča laktozna intoleranca
Najpogostejša genetska motnja (75 svetovne populacije)
Količina encima je najvišja po rojstvu, nato upada
5-7 leto
Afrika, Azija

Sekundarna laktozna intoleranca
gastrektomija
intestinalna resekcija
bolezni, ki poškodujejo črevesni epitelij (giardioza, askarioza, gastroenteritis, Chronova bolezen, diabetična gastropatija, karcinoidni sindrom, HIV enteropatija, kemoterapija, gastrinom…)
dolgotrajna uporaba antibiotikov

Klinična slika
Abdominalne bolečine (krči v periumbilikalnem ali spodnjem kvadrantu)
Nadutost (plini)
Flatulence (plini; H2S-neprijeten vonj)
Diareja (blato - obilno, penasto, vodeno)
Slabost
Bruhanje (adolescenti)
Podhranjenost (dojenčki)
Izguba teže (nezdravljeni)

Diagnoza
Test tolerance laktoze
Test vodika v izdihanem zraku
Test kislosti blata
Samotestiranje doma

Terapija
Izogibanje hrani, ki vsebuje laktozo (predvsem mleko in mlečni izdelki, aditiv)
Dodatki prehrani
Regulacija vnosa kalcija
Encimska substitucija

Genska terapija