UVOD

Jetra so največja žleza v telesu. Pri odraslem človeku tehtajo 1500g. Ležijo v desnem zgornjem kvadrantu trebušne votline in segajo v medioklavikularni liniji od višine petega medrebrnega prostora do tik izpod desnega rebrnega loka.
Jetra imajo dvojno oskrbo s krvjo. Portalna vena, ki nastane z združitvijo vranične vene ter zgornje in spodnje mezenterične vene, dovaja v jetra vensko kri iz želodca, črevesa in vranice.
S portalno vensko krvjo prihajajo iz črevesa v jetra ogljikovi hidrati, aminokisline,peptidi, nekatere maščobe, hormoni in druge snovi.

Jetra so po zgradbi sestavljena tubulozna žleza. Že makroskopsko vidimo, da so sestavljena iz zelo velikega števila tesno prilegajočih se režnjičev, lobuli hepatis. Ogrodje tvori žilje, tako, da je na sredini v. centralis, ob strani so vezivna periportalna polja: v. portae, a. hepatica, žolčni vodi. Jetrni acinus je pa funkcionalna enota jeter. V njegovem središču je portalno polje (acinus je diamantne oblike). Ločimo tri cone oksigenacije jetrnega parenhima, ki pada od portalnega polja proti periferiji. Glede na to ločimo funkcijo hepatocitov.



FUNKCIJE JETER


1.Metabolične funkcije:

a.) metabolizem ogljikovih hidratov:
pomembna vloga pri vzdrževanje stalne koncentracije glukoze v krvi. Odvečna glukoza se shranjuje v obliki glikogena. Ob pomankanju pride do glikogenolize in glukoneogeneze. Procesi so regulirani z substrati,produkti,hormoni.


b.) metabolizem lipidov:
sinteza holesterola,fosfolipidov,ketonskih teles, B –oksidacija maščobnih kislin, sinteza maščob iz proteinov in ogljikovih hidratov. Večina holesterola se pretvori v žolčne soli, preostali del pa se vgradi v lipoproteine. Jetra ragrajujejo hilomikronske ostanke in s holesterolom zasičene HDL in sintetizirajo VLDL, ki se pretvorijo v LDL; IDL; HDL


c.) metabolizem aminokislin in proteinov:
interkonverzija in oksidativna deaminacija aminokislin.
Interkonverzija služi za sintezo proteinov, kreatina, glutationa, za tvorbo neesencialnih aminokislin, ki jih primankuje.
Pomembna vloga pri koagulaciji. Tvorijo fibrinogen,faktorje V,VII,,IX,X,XII in protrombin
Pri transaminaciji se alfa amino skupina prenese na alfa ketoglutarat, da nastane glutamat in alfa keto kislina. Glutamat v mitohondriju v proces oksidativne deaminacije.



d.) metabolizem hormonov
Razgradnja inzulina in glukagona. Inaktivirajo in izločajo tudi ščitnične in steroidne hormone, okvaro jeter pa povzroči prekomerna koncentracija in aktivnost teh hormonov.


2.Izločevalna funkcija:
Izločajo žolč, ki omogoča prebavo in absorbcijo maščob, omogoča izločanje žolčnih kislin, odvečnega holesterola, maščobnih kislin, bilirubina, lecitina, elektrolitov.



3.Shranjevalna funkcija:
Shramba za vitamine A,D,K, B12.
Železo je shranjeno v obliki feritina.


4.Inaktivacija organizmu tujih spojin:
Inaktivirajo zdravila, strupe,aditive hranil. Vodotopne snovi se izločajo z urinom in žolčem, lipidotopne pa se morajo najprej pretvoriti v vodotopne.



POMEN IN SPLOŠNE ZNAČILNOSTI TESTOV


Jetrni testi so pomemben del laboratorijskih preiskav. Z njimi ugotavljamo koncentracije različnih substanc v serumu in urinu, s pomočjo katerih naredimo korak bližje diagnozi. Vrednost enega testa nam namreč še ne določa diagnoze bolezni, pove nam spremembo oz. izpad le ene jetrne funkcije. Noben jetrni test ni specifičen le za eno jetrno bolezen, niti testi niso specifični le za jetrne bolezni. Jetra imajo veliko funkcionalno rezervo, kar pomeni, da lahko pri okvarjenih jetrih testi ne pokažejo motnje ali pa razmeroma majhna odstopanja od normale. Zaradi njihove ozke specifičnosti, moramo izbrati le tiste parametre, ki so najbolj primerni v določenem primeru. Prav tako jih uporabljamo v kombinacijah.Razdelimo jih v dve skupini:


TESTI FUNKCIJSKE SPOSOBNOSTI
- ocenjujejo izločevalno in biosintetsko sposobnost

Testi za določanje:
• koncentracije BILIRUBINA v serumu in v urinu
• koncentracije ALBUMINOV in GLOBULINOV v serumu
• aktivnosti FAKTORJEV STRJEVANJA KRVI, ki jih sintetizirajo jetra







SERUMSKI ENCIMSKI TESTI
- lahko odražajo ali zastoj žolča ali okvaro hepatocitov


Testi za določanje aktivnosti:

• AMINOTRANSFERAZ (transaminaz AST in ALT) v serumu
• ALKALNE FOSFATAZE (AF) v serumu
• GAMA – GLUTAMIL TRANSPEPTIDAZE


POSAMEZNI TESTI

DOLOČANJE KONCENTRACIJE BILIRUBINA V SERUMU

Za dokazovanje bilirubina v serumu se navadno uporablja van den Brghova reakcija. Vzorcu seruma dodamo diazo reagent in sulfanilno kislino, nastane pa modrovijolično obarvan produkt, katerega konc. pa določamo spektrofotometrično. Tako določimo VODOTOPNI KONJUGIRANI BILIRUBIN – DIREKTNI BILIRUBIN. Pri tem postopku pa nevodotopni, na albumin vezani nekonjugirani bilirubin ne reagira z diazo reagentom. Ko vzorcu dodamo metanol, pride do ločitve albumina in nevodotopnega nekonjugiranega bilirubina, zato lahko tudi ta sedaj reagira z diazo reagentom. Tako dobljeni vrednosti pravimo CELOTNI BILIRUBIN. Če odštejemo DIREKTNI, dobimo INDIREKTNI BILIRUBIN, ki predstavlja samo nekonjugirani, nevodotopni bilirubin.

POZOR: Ta metoda da previsoke vrednosti DIREKTNEGA BILIRUBINA pri zdravih ljudeh.

Natančnejša metoda je določanje bilirubina v vzorcu s HPLC, ki pokaže, da je DIREKTNEGA KONJUGIRANEGA BILIRUBINA v serumu zdravega človeka 4 celotnega.

Normalna konc. bilirubina v serumu je pod 17γmol/l. Zlatenica se pokaže pri konc. nad 30 γmol/l. Pri vmesnih vrednostih že govorimo o hiperbilirubinemiji.

NEKONJUGIRANI BILIRUBIN – INDIREKTNI: hidrofoben, toksičen, močno vezan na albumin. Ne more se izločiti z urinom. Pri visokih konc. vstopa v tkiva in povzroči toksično poškodbo.
KONJUGIRANI BILIRUBIN – DIREKTNI: vodotopen, netoksičen, slabo vezan na albumin. Lahko se izloča z urinom.

BOLEZEN:

ZLATENICA (IKTERUS, RUMENICA)
Je klinični znak, ki ga predstavlja obarvanost kože, beločnic in sluznic zaradi nalaganja prekomernega bilirubina, ki je končni produkt hema, izvirajočega po večini iz Hb.
Zlatenica nastane zaradi:
1. preobremenitva jetrne celice z viškom bilirubina
2. motnje v prevzemu in transportu bilirubina v jetrno celico
3. motenj v konjugaciji
4. motenj v izločanju konjugiranega bilirubina skozi kanalikularno membrano v žolč
5. zapore v žolčnih poteh

LAŽNA ZLATENICA ni posledica hiperbilirubinemije, temveč obarvanja kože, ki ga povzročajo nekatere kemične snovi oz. zdravila (atebrin, pikrinska kislina, beta karoten). Pri tem ostanejo beločnice in sluznice neobarvane.

Ločimo: PREHEPATIČNO, HEPATIČNO in POSTHEPATIČNO ZLATENICO.




NEKONJUGIRANA HIPREBILIRUBINEMIJA

1. Hemoliza pri notranjih krvavitvah ali avtoimuno pri intravaskularni hemolizi.Povečanje nekonjugiranega bilirubina od 50-68 umol/l.
2. Gilbertov sindrom-avtosomno dominantna motnja,ki je posledica zmanjšane konjugacije bilirubina zaradi pomanjkanja glukoronil transferaze.Je benigna motnja,ki ni povezana z nobeno drugo anomalijo.Občasne motnje z zlatenico(indirektna hiperbilirubinemija) se lahko pojavijo pri drugih bolezenskih stanjih.Celokupna koncentracija serumskega bilirubina navadno ne preseze vrednosti 50 umol/l.Aktivnost glukoronil transferaze lahko induciramo s fenobarbitonom.
3. Crigler-Najjar sindrom:
Tip 1:hujša oblika,je redka bolezen novorojenčkov.Glukoronil transferaza je popolnoma odsotna.Razvije se nekonjugirana hiprebilirubinemija:340-770 umol/l.Drugi jetrni testi in histologija so normalni.V serumu ne najdemo konjugiranega bilirubina,zato se tudi ne izloča z žolčem.
Tip 2:hudo pomanjkanje glukoronil transferaze,ki reagira na fenobarbitonski test.Koncentracija nekonjugiranega bilirubina:103-340 umol/l.Zlatenica se ne pojavlja do pubertete,tudi nevrološke komplikacije so redke.
4. Zdravila:motijo konjugacijo bilirubina-propranolol,rimfampicin,probenecid


Fenobarbitonski test:100mg fenobarbitona 3krat dnevno,povzroči upad koncentracije indirektnega bilirubina zaradi indukcije UDP-glukoronil transferaze pri Gilbertovem in Crigler-Najjar sindromu.Test je negativen pri Crigler-Najjar sindromu1 in pri indirektni hiperbilirubinemiji povzročeni z zdravili.


KONJUGIRANA HIPERBILIRUBINEMIJA
Bolezni jetrnega parenhima so ponavadi povezane z moteno sekrecijo v kanalikule,zato zastaja tudi konjugiran bilirubin.Hiperbilirubinemija je večinoma konjugirana.Več kot polovica serumskega bilirubina je konjugirana.Vzroki so lahko itrahepatična(celična membrana,kanalikuli) ali ekstrahepatična holestaza(žolčni kamni,tumorji).

INTRAHEPATIČNA
1. Dubin –Johnson sindrom:redka benigna,avtosomno recesivna dedna bolezen.Moten je transport konjugiranega bilirubina iz hepatocitov v žolč.V hepatocitih se kopiči melaninu podoben pigment.
2. Rotor sindrom:podoben D-J.sind,je avtosomno recesivna bolezen.Jetrni testi so normalni.
3. Benigna rekurenta holestaza:redek sindrom neznanega vzroka.Gre za epizode holestazne zlatenice,ki se pojavljajo družinsko in se začnejo že pred 10.letom starosti.Začne se s srbežem,občasno gripi podobno boleznijo in bruhanjem.
4. Rekurentna zlatenica nosečnosti-intrahepatična holestaza nosečnosti.Klinični znaki so pruritus in zlatenica.Serumskega bilirubina je manj kt 103 umol/l,serumska alkalna fosfataza in holesterol pa sta močno povišana.Ostali testi so le blago spremenjeni.
5. Hepatitis in ciroza:pri poškodbah hepatocitov do katerih pride npr.zaradi virusnega hepatitisa,so prizadete vse faze metabolizma bilirubina.Najbolj prizadeto je izločanje.Večje količine konjugiranjega bilirubina ponovno vstopijo v cirkulacijo,blago povišan je tudi nekonjugiran,zaradi motenega privzema in konjugacije.Delno je tudi posledica skrajšane življenjske dobe eritocitov pri jetnih boleznih.Koncentracija bilirubina je do 860 umol/l.


EKSTARHEPATIČNA –parcialna/kompletna
-žolčni kamni,tumorji,vnetja
-koncentracija ne preseže 600umol/l

Dokaz bilirubina v urinu:
Nekonjugiran bilirubin v serumu se vedno veže na albumin,kar onemogoča filtracijo v ledvicah.Zato se v urinu pojavlja le konjugiran,kar kaže na okvaro jeter-akutna ali kronična hepatocelularna nekroza,alkoholnihepatitis,ciroza,holestaza.Dokažemo ga z reagenčnimi lističi.

V črevesju bakterije od bilirubina odcepijo glukoronide(50 bilirubina se pretvori).Nastane urobilinogen,ki je zelo topen.Nekaj urobilinogena se reabsorbira skozi črevesno mukozo v kri.Večino reabsorbiranega jetra ponovno izločijo nazaj v črevo,5 pa se izloči skozi ledvice.Če je prizadet privzem urobilinogena v jetra ali pa je povečana proizvodnja urobilinogena v črevesju,dobimo v urino povišane vrednosti.Ob stiku z zrakom pride do oksidacije urobilinogena(v urinu) v urobilin,v blatu pa v sterkobilin.Sterkobilin daje barvo blatu.


Razlike med hemolitično in obstruktivno zlatenico

-hemolitična-povečana produkcija bilirubina,ki ga jetra ne uspejo dovolj hitro izločati(ekskretorna funkcija neprizadeta)

-obstruktivna-proizvodnja bilirubina je normalna, toda ta ne mora iz hepatocitov v kanalikule(motnja v transportu) ali iz žolčnih vodov v črevo (obstrukcija žolčevodov-kamni pritisk tumorjev na žolčevod)








DOLOČANJE KONCENTRACIJE SERUMSKIH PROTEINOV

Obsežna jetrna okvara lahko vodi v znižano koncentracijo proteinov, ki se sintetizirajo samo v jetrih (albumin, protrombin, fibrinogen, skoraj vsi koagulacijski proteini). Ker imajo jetra veliko funkcionalno rezervo in er je razpolovni čas plazemskih beljakovin, serumski proteini niso niti zgodnji niti občutljiv indikator jetrne bolezni. Njihova vrednost v diferencialni diagnozi je majhna.
Spremembe nastanejo šele pri veliki jetrni okvari.

Albumin:(serumska koncentracija 35-50g/l) Predstavlja 50-60 vseh plazemskih proteinov. Njegova glavna funkcija je uravnavanje osmotskega tlaka v krvi in prenos lipfilnih molekul po krvi do tkiv (proste MK, bilirubin). Albumin v plazmi je pri hudi kronični okvari jeter znižan.

Globulini:(serumska koncentracija 20-35 g/l) so heterogena skupina plazemskih proteinov. V jetrih se sintetizirajo globulini alfa 1,2, beta, gama globulini pa se v njih razgrajujejo. Pri kroničnih jetrnih je zmanjšana tudi funkcija Kupferjevih celic(sodelujejo pri odstranjevanju antigenov iz krvi, ki pridejo iz črevesja), zato je stimuliran imunski sistem. Posledica tega je zvišana konc. globulinov .


DOLOČANJE AKTIVNOSTI FAKTORJEV STRJEVANJA KRVI

V jetrih se sintetizirajo koagulacijski faktorji l,ll,V,Vll,lX,X,Xll in XIII, za sintezo večine je potreben vitamin K (črevesne bakterije). Večina jih je v prebitku zato nastopi motnja v koagulaciji šele pri hudi jetrni okvari. Ugotavljamo jih s protrombinskim časom.

Postopek meritve:Krvi, ki jo odvzamemo takoj dodamo oksalat ali citrat, da se protrombin ne bi začelpretvarjati v trombin. Kasneje hitro dodamo kalcijeve ione, ta izniči ostanek oksalata in tkivni tromboplastin aktivira ekstrinzično pot koagulacije. Čas, ki je potreben, da pride do koagulacije je protrombinski čas (11 do 16 sekund).

Protrobinski čas podaljšujejo nezadostna prehrana, antibiotična terapija, warfarinski koagulansi, malabsorbcija vitamina K.

Ločevanje med pomanjkanjem vitamina K in zmanjšano sintetsko aktivnostjo jeter:injiciramo vitamin K

Ekstrinzična pot koagulacije:

Tkivna poškodba → tkivni tromboplastin ( faktor III ) + Ca²+
↓
VII → VIIa
↓
X → Xa ( + Va + membranski lipoproteini ) = protrombin aktivator
↓
protrombin ( faktor II ) → IIa ( + Ca²+ )
↓
fibrinogen ( faktor I ) → povezava fibrina

Kako hitro bo potekala reakcija, je odvisno od hitrosti nastajanja tako imenovanega protrombin aktivatorja ( Xa + Va + membranski lipoproteini ).


Do podaljšanja protrombinskega časa pride zaradi:
• uporabe antibiotične terapije, ki uniči bakterijsko floro in posledično zmanjša produkcijo vitamina K,
• holestaze in posledične malabsorbcije vitamina K,
• nezadostne sinteze koagulacijskih faktorjev pri hudi akutni ali kronični hepatocelularni poškodbi,
• uporabe antikoagulacijske terapije:
- warfain ( iz skupine kumarinskih preparatov ) je kompetativni inhibitor vitamina K in prepreči produkcijo koagulacijskih faktorjev II, V, VII in X. V 12 urah pade koagulacijska sposobnost krvi za 50, v 24 urah pa na 20 normalne. Normalna koagulacija se povrne 1 do 3 dni po prenehanju terapije.
- heparin injiciran v konc. 1 mg/kg telesne teže podaljša čas strjevanja do 5x ali več. Ta sprememba se zgodi takoj ob vbrizgu. Učinek traja 3 do 4 ure. Razgradi ga heparinaza.
• Heptocelularnega karcinoma, kjer pride do proizvodnje spremenjene oblike protrombina, ki pa se ne more popolnoma karboksilirati


AMINOTRANSFERAZE (AST, ALT )

Aminotransferaze so pomembne pri reakcijah transaminacije. Hkrati pa so občutljivi indikatorji okvare jetrnih celic in so nam v pomoč pri razpoznavi akutnih hepatocelularnih bolezni ( npr. hepatitisa ). V primeru ugotavljanja prizadetosti jeter sta pomembna:
• alanin aminotransferaza ( ALT ), ki katalizira pretvorbo alanina v piruvat. Najdemo jo predvsem v jetrnih celicah ( izključno v citosolu ) in
• aspartat aminotransferaza ( AST ), ki katalizira pretvorbo aspartata v oksalat. Najdemo pa jo v jetrih, srčni in skeletni mišici, ledvicah, možganih, trebušni slinavki, pljučih, levkocitih in eritrocitih ( v citosolu in mitohondrijih ).

Aminotransferaze so v serumu normalno prisotne v nizkih koncentracijah ( normalna serumska aktivnost je do 0,60 oz. do 0,70 μkat/ l ). Kakršen koli tip poškodbe jetrnih celic ( v primeru da povzroči zvišano prepustnost celične membrane ) pa lahko povzroči dvig serumske konc. aminotransferaz. Obstaja namreč le slaba povezava med stopnjo poškodbe celic in dvigom serumske konc. aminotransferaz. Lahko pa se koncentracija zviša tudi pri mnogih drugih boleznih ( npr. miokardnem infarktu ). Zato dvig serumske konc. aminotransferaz ni specifičen za okvaro jetrnih celc. Le konc. višje od 1000 U/ l se skoraj izključno pojavljajo pri večji okvari jeter ( npr. pri virusnem hepatitisu, ishemični okvari jeter ali poškodbi jeter povzročeni s toksini ali drogami ).
Pri jetrnih boleznih sta navadno aktivnost obeh encimov v serumu povečani vzporedno. Izjema je alkoholna okvara jeter, kjer je razmerje aktivnosti AST / ALT v serumu večja od 2, kar je posledica pomanjkanja kofaktorja ALT, piridoksin-5-fosfata.
Aminotransferaze navadno niso zelo zvišane pri obstrukcijskih zlatenicah ( lahko pa kratkotrajno porastejo).





ALKALNA FOSFATAZA ( AF )

Alkalna fosfataza je ime za skupino encimov, ki v laboratorijskih razmerah katalizirajo hidrolizo organskih monofosfatnih estrov v alkalnem pH. Encim je v celicah vezan na plazmalemi, vendar se izloča ekstracelularno. AF najdemo v hepatocitih na kanalikularni strani, v osteoblastih, črevesni sluznici, proksimalnih tubulih ledvic, placenti in drugih tkivih.
Normalna aktivnost AF v serumu je 0,5 - 1,5 μkat/ l. O zvečanju govorimo kadar je ta vrednost presežena. Vzrok za porast izoencima v plazmi so funkcionalno okvarjene ali močno vzpodbujene celice.
Fiziološko zvečanje opazujemo v času rasti ( do 3x nad normalo )in v času nosečnosti ( do 2x nad normalo). Nekoliko višjo vrednost AF imajo lahko tudi starejši od 60 let ( 1-1,5x nad normalo ) in posamezniki s krvno skupino 0 in B po uživanju mastne hrane.
Patološko zvečano aktivnost AF lahko srečamo pri številnih boleznih:

Jetrni izoencim: ekstrahepatalna holestaza
intrahepatalna holestaza
Hodgkinova bolezen
kongestivna srčna odpoved

Kostni izoencim: hiperparatiroidizem
celitev zloma kosti
osteosarkom
osteoblastne kostne metastaze
plazmocitom
hipertiroza
akromegalija
podedovana družinska hiperfosfatemija

Intestinalni izoencim: ciroza jeter
kronične vnetne črevesne bolezni
limfom tankega črevesa, bolezen težkih verig
hepatocelularni karcinom ( Kasahara izoencim )

Placentarni izoencim: seminom testisa
malignomi ( Reaganov izoencim )

Tako porast serumske aktivnosti AF, povzročen s strani jeter, ni povsem specifičen za holestazo ( manj kot 3x zvišanje aktivosti lahko vidimo pri kateri koli obliki jetrne bolezni ).
Jetra izločajo AF, ki nastaja v hepatocitih v žolč. Če pride do obstrukcije žolčevoda ( ekstrahepatična holestaza ) ali do nabrekanja hepatocitov in stisnjenja žolčnih kanalčkov ( intrahepatična holestaza ) se AF ne more izločati v žolč. Pod vplivom žolčnih kislin se sinteza AF celo poveča, iz hepatocitov pa se izloča v sinusoide. Pri holestazi je aktivnost AF v serumu povišana 3-10x, pri drugih boleznih z nekrozo, tudi pri karcinomu ( v nekaterih tumorjih se namreč lahko pojavi ektopična sinteza AF ), pa manj.
Posamezne izoencime lahko med sabo ločimo z elektroforezo, na podlagi termične občutljivosti ( AF iz jeter je termostabilnejša od kostne ). Potrditev, da je za zvišano konc. AF v serumu odgovorna bolezen jeter nam da tudi prisotnost istočasne zvečane serumske aktivnosti 5-nukleotidaze, fosfataze, ki hidrolizira pentozne nukleotide. Ta encim lahko izvira samo iz jeter s holestazo.
Zvišano aktivnost AF v serumu srečamo tudi pri diabetesu in hepatobiliarnih boleznih bolnikov z AIDS-om.
Nivo serumske AF ni v pomoč pri razlikovanju med ekstra- in intrahepatično holestazo.



DOLOČANJE KONCENTRACIJE GAMA-GLUTAMIL TRANSPEPPTIDAZE (Γ-GT)V SERUMU

γ-GT je mikrosomski encim in katalizira prenos γ-glutamil skupino iz glutationa na AK. Tako se AK s to skupino lahko prenese preko celične membrane. Njegova normalna koncentracija je 0.62 μkat/l, povečana pa je ob prekomernem uživanju snovi, ki inducirajo mikrosomske encime. Serumska aktivnost je povišana pri parenhimski okvari, pri holestazi in metastazah v jetrih.