1.KLINIČNI PRIMER


AVTOANAMNEZA: 45-letni obrtnik-parketar je prvič sprejet na psihiatrično kliniko. Pove naslednje: pred štirinajstimi dnevi so se začele težave. Dva človeka, ki ju ne pozna, sta mu v stanovanju nastavila ultrazvoke in ga tako obsevala. Potem je to uredil, naprave in zvočnike je odstranil. Vendar se je nenadoma pojavil nekdo, ki ga tudi ne pozna in se mu je kar naprej skrival ter mu po žilah porival nekaj gor in dol. Tudi z belimi pajki ga je potresel. Verjetno ima še kakšnega na sebi. Po steni in stropu so bile lučke. Celo noč ni spal. Domači pa mu ne verjamejo. Res ne ve, kako naj jih prepriča.
Alkohola ne pije, odkar je imel težave z varicami (pred tremi leti). Je pa poleti spil kakšno pivo, ko je čakal, da se parket posuši.


HETEROANAMNEZA: oče trdi, da od težav s prebavili ne pije alkohola. Ima težave z ožiljem. Zadnje dni govori, da ga obsevajo, da vidi pajke in da se mu prikazujejo neki ljudje. Nikoli v preteklosti ni bil tak. Tudi nihče v družini ni imel nikoli podobnih težav. Dokler je užival alkohol, ni pil velikih količin, vendar je zelo slabo prenašal alkohol.


STATUS: urejen, pogovorljiv, orientiran, tremorozen. Halucinacije z blodnjavo razlago. Do svojih doživljanj je popolnoma nekritičen. Zanika uživanje alkohola, kar potrdijo tudi svojci. Na oddelku tehnikom pove, da je zadnje tri tedne redno užival alkoholne pijače. Avtoagresivnih in heteroagresivnih misli nima.


DOSEDANJE BOLEZNI: do pred tremi leti ni imel težav. Takrat je nekega jutra začutil slabost, večkrat je bruhal kri. Zdravili so ga na GEIK, krvavitev iz varic se od tedaj ni ponovila. Ugotovili pa so začetno rano na želodcu in začetno cirozo jeter. Od tedaj je izmenično v bolniškem staležu in skrajšanem 4-urnem delavniku. Duševnih težav do zdaj ni imel.


LABORATORIJSKI IZVIDI:

Preiskava Vred Enote Orien.vred.
S-glukoza 4,8 mmol/L 3,6 - 6,1
S-sečnina L 2,7 mmol/L 2,8 – 7,5
S-kalij L 3,71 mmol/L 3,80 – 5,50
S-natrij 141 mmol/L 135 - 145
S-klorid H 110 mmol/L 95 - 105
S-kreatinin 67 µmol/L 44 - 97
S-bilirubin cel. 8 µmol/L 0 - 17
S-bilirubin (dir.reakc.) 4 µmol/L 0 - 5
S-alakalna fosfataza H 1,68 µkat/L 0.50 – 1,50
S-AST 0,27 µkat/L 0 – 0.60
S-ALT 0,18 µkat/L 0 – 0,70
S-gama-GT H 3,1 µkat/L 0 – 0.62
S-CRP 4 mg/L 0 – 5,0
Hematološki analizator
K-Lkci 4,0 109/L 4,0 – 10,0
K-Erci 4,29 1012/L 4,20 – 6,30
K-Hb L 114 g/L 120 - 180
K-Ht L 0,348 l 0,37 – 0,54
MCV 81,0 fl 81.0 – 94,0
MCH 26,5 pg 26,0 – 32,0
MCHC 327 g/L 310 - 350
RDW H 20,7 11,5 – 14,5
K-trombociti L 108 109/L 140 - 340
MPV 9,2 fl 7,8 – 11,0






Družbe, v katerih so alkoholne pijače prosto v uporabi, se vedno srečujejo s problemi, ki jih povzroča alkohol (alkoholne zastrupitve, zasvojenost in bolezni povezane z alkoholom). Poseben problem pa je kronični alkoholizem, ki ga Svetovna zdravstvena organizacija (WHO) opredeljuje kot uživanje večjih količin alkoholnih pijač več kot leto dni z izgubo nadzora nad pitjem ter pojavom telesnih, psihičnih in socialnih motenj. Po podatkih naj bi bilo 10 moških in 5 žensk alkoholnih odvisnikov. Akutna in kronična uporaba alkohola imata na organske sisteme različne učinke.

Najpomembnejša spojina v alkoholnih pijačah je etanol oziroma etilni alkohol, ki nastaja pri alkoholnem vrenju sladkornih raztopin. Etanol je alifatična spojina s polarno skupino in nepolarnim delom zaradi česar je lipido- in vodotopna molekula ter lahko prehaja lipidni dvosloj celičnih membran. Tako se lahko brez vezavnih molekul prenaša po krvnem obtoku, vstopa v celice in prehaja hematoencefalno bariero ter placento brez transportnih mehanizmov.

2. ABSORBCIJA, PRESNOVA IN IZLOČANJE ETANOLA

Daleč najpogostejši in najpomembnejši način vstopa alkohola v organizem je prek gastrointestinalnega trakta (per os), lahko pa vstopa tudi preko kože in sluznic ter prek pljuč.

2. 1 Absorpcija
1. Želodec: iz želodca se absorbira 20 etanola; v začetku je absorpcija zelo hitra, nato pa hitrost močno upade.
2. Tanko črevo: tu se absorbira 75 vsega etanola; absorpcija je zelo hitra in neodvisna od prisotnosti hrane.
3. Debelo črevo:5
Po absorpciji se etanol razmeroma enakomerno porazdeli med tkivi in telesnimi tekočinami. V krvi je najvišja koncentracija dosežena od 30 min do 90 min po zaužitju zadnje pijače.

2. 2 Metabolizem
90 - 98 etanola, ki vstopi v telo, se oksidira. Odrasel človek lahko na ta način metabolizira približno 120 mg etanola/kg telesne teže v eni uri (približno 30 ml v 3 urah). Glavni organ, ki je odgovoren za presnovo etanola, so jetra, ki v dveh stopnjah presnovijo etanol do acetil-CoA.
1. Etanol  acetaldehid
• Primarna pot poteka v citosolu hepatocitov in pri tem sodeluje encim alkoholna dehidrogenaza, ki je dimerni metaloencim in ni specifičen za etanol. KM za ta encim je sorazmerno nizka in zato deluje že pri majhnih koncetracijah z vmax.
• Sekundarna pot poteka v peroksisomih s pomočjo encima katalaze.
• Mikrosomalni etanol oksidirajoči sistem (MEOS) se nahaja v gladkem endoplazmatskem retikulumu. V tej fazi sodeluje encim citokrom P450 (oksigenaza z mešano funkcijo). Zelo pomembna značilnost MEOS-a je inducibilnost, zaradi katere pride do povečane koncentracije encima. To povzroči nastanek farmakokinetične tolerance za alkohol in sprememb v presnovi drugih snovi (tudi zdravil), ki se presnavljajo po tej poti (glej 2.3). Razrast MEOS-a lahko pripelje tudi do težav, kadar pride do sočasnega jemanja alkohola in nekaterih zdravil.
2. Acetaldehid  acetat
• V to reakcijo je vključen encim aldehidna dehidrogenaza. KM za aldehidno dehidrogenazo je zelo nizka in zato se acetaldehid, ki je sicer toksičen, ne kopiči.
3. Acetat  acetil-CoA
• Metabolizem acetata poteka v vseh tkivih s pomočjo acetil-CoA sintetaze.

2. 3 Interakcije z drugimi zdravili
Učinki alkohola se povečajo, če ga uživamo sočasno z agensi, ki prav tako delujejo kot depresorji centralnega živčnega sistema (npr. sedativi, hipnotiki, antikolvunzanti, antidepresivi, anksiolitiki ali analgetiki npr. opiati). Zaradi množične uporabe psihofarmakov je pomembno, da zdravnik opozori pacienta ob predpisovanju zdravila na nevarnosti, ki mu pretijo ob istočasnem uživanju alkohola. Ob kroničnem uživanju alkohola je induciran MEOS, ki služi razgradnji vrste zdravil. Tako se lahko ob ustreznih kombinacijah uživanja alkohola in zdravil pojavi zvečana ali zmanjšana koncentracija aktivne snovi.
Primer: etanol in fenitoin: etanol upočasni odstranjevanje fenitoina, ker obe snovi tekmujeta za isti jetrni mikrosomalni oksidazni sistem. Ob sočasnem zaužitju bo zato koncentracija fenitoina zvečana in njegov razpolovni čas podaljšan. Pri kroničnih alkoholikih, kjer etanol povzroči indukcijo sistema MEOS pa bo v obdobju abstinence hitrost odstranjevanja fenitoina zvečana, kar skrajša njegov razpolovni čas v organizmu. Stranski učinki se pojavijo tudi pri pitju alkohola, medtem ko se zdravimo z metronidazolom, cefalosporini in oralnimi hipoglikemičnimi agensi. V tem primeru pride do inhibicije aldehidne dehidrogenaze. Acetaldehid se ne pretvarja v acetat, posledica je visoka koncentracija acetaldehida in njegovi neprijetni stranski učinki: bruhanje, vrtoglavica, glavobol, slabo počutje...

2. 4 Izločanje
Normalno se od 90 do 98 zaužitega etanola odstrani z oksidacijo (glej zgoraj) ter le 2 prek urina in drugih poti. Le pri večjih zaužitih količinah delež etanola, ki se izloči z urinom, izdihanim zrakom in potom, naraste na 10 .

3. AKUTNI UČINKI ETANOLA

3.1 Centralni živčni sistem (CŽS)
Farmakološko je etanol depresor živčevja, zato se zdi protislovno, da ga ljudje uživajo kot poživilo. Razlaga za ta paradoks je v selektivni prizadetosti živčnih poti v odvisnosti od krvne koncentracije etanola. Tako gre pri nizkih koncentracijah alkohola v krvi predvsem za depresijo inhibitornih poti v živčevju, kar pripelje do povečane funkcije nekaterih ekscitatornih živčnih poti, to pa se na zunaj vidi kot povečana živahnost na ravni nekaterih funkcij živčevja. Osebnost človeka se spremeni: postane bolj družaben, vesel, bolj samozavesten. S postopnim višanjem koncentracije alkohola v krvi pa se depresija razširi še na ostale predele CŽS (Glej Razpredelnico 1).
Etanol prej prizadene tiste mentalne procese, ki so odvisni od vaje in prejšnjih izkušenj (spomin, koncentracija, govor, ravnotežje,...), in ki so filogenetsko mlajši. Pri enkratnem prekomernem zaužitju alkohola se učinki na CŽS stopnjujejo sorazmerno z njegovo koncentracijo v krvi. Višje koncentrancije etanola (nad 4‰) lahko povzročijo tudi smrt, saj prizadenejo ostale filogenetsko starejše in vitalno pomembne centre, predvsem dihalnega, kar povzroči zastoj dihanja.

Razpredelnica 1:Učinki etanola na CŽS

Cetanol v plazmi UČINKI
0,1-0,5‰ pri večini ne pride do nobenih učinkov
0,5-1,0‰ zmanjšana globinska ostrina vida, daljši reakcijski čas, krajši odzivni čas kitnih refleksov
1,0-1,5‰ evforija, sprostitev inhibicij
1,5-2,0‰ močno podaljšan reakcijski čas, rahle motnje ravnotežja in koordinacije, motnje govora
2,0-3,0‰ znaki paralize, grobe motnje zavesti, bruhanje
3,0-4,0‰ globoka koma
4,0-5,0‰ smrt zaradi odpovedi dihalnega centra





Nevrokemične osnove akutnih učinkov etanola

V CŽS etanol nima lastnih receptorjev ampak vpliva na delovanje drugih receptorjev za živčne prenašalce. To so GABA, glutamatni, holinergični in serotoninski receptorji ter napetostno odvisni kalcijevi kanali.
Etanol z vezavo na GABA receptor (pentamerni Cl- kanal), povzroči konformacijsko spremembo receptorja, to pa vodi do večje afinitete receptorja do GABE. GABA je inhibitorni živčni prenašalec, ki hiperpolarizira celico s tem, da prek vezave na svoj receptor odpre pore za Cl- ione. To povzroči manjšo vzdražnost nevrona.

Slika 1: GABA receptor

3.2 Jetra
Pri akutnem opoju tudi prekomerna doza alkohola, ne povzroča trajnih sprememb v delovanju jeter. Pri razgradnji etanola se sprosti precej energije, zato se počasneje razgrajujejo drugi energetski viri (sladkorji, aminokisline, maščobne kisline, glicerol). Zavrejo se katabolne reakcije, saj se pri razgradnji etanola poveča razmerje NADH/NAD+. Spremenjeno oksido-redukcijsko stanje v hepatocitu zviša tudi razmerji malat/oksaloacetat in laktat/piruvat, kar zavre glukoneogenezo in lahko (v primeru zmanjšanega vnosa hrane) vodi v hipoglikemijo. Zavreta se Krebsov cikel in β oksidacija maščobnih kislin (vse reakcije, ki potrebujejo NAD+).

3.3 Srčno – žilni sistem
Akutni opoj z alkoholom ima na kardiovaskularni sistem le majhen vpliv. Zaradi nekoliko zavrtega vazomotoričnega centra in neposrednega vazodilatatornega delovanja etanola na žilje, pride do vazodilatacije v koži, ki zato postane topla in pordela. Zaradi vazodilatacije se pojavi hipotenzija, ki prek baroreceptorskega refleksa povzroči tahikardijo. Na srčno dejavnost pa vplivajo tudi kateholamini, ki se sproščajo ob uživanju alkohola.
Medtem ko velike količine etanola povzročajo splošno vazodilatacijo, zmerne količine povzročijo vazokonstrikcijo v vitalnih organih (srce, možgani). V možganih pride do vazodilatornega učinka in s tem do večjega pretoka krvi, šele pri zelo visokih koncentracijah alkohola v krvi (3‰).

3.4 Prebavni trakt
Etanol spodbuja izločanje sline in želodčnega soka. Gre za refleksno stimulacijo, ki ima svojo psihično (uživanje v okusu alkohola) in gastrointestinalno (draženje senzornih končičev ustne in želodčne sluznice ter pospešeno izločanje gastrina in histamina) komponento. Zaradi pospešenega izločanja želodčnega soka in neposrednjega draženja ljudje s peptičnimi razjedami ne smejo piti alkohola.
Sestava izločenih prebavnih sokov je odvisna od koncentracije etanola v želodcu:
• 10 koncentracija ð veliko kisline in malo pepsina (če pa je prisoten še psihični vpliv, je delež pepsina normalen)
• nad 20 ð želodčna sekrecija je zavrta, delovanje pepsina pa zmanjšano
• nad 40 ð draženje želodčne sluznice, kongestivna hiperemija in vnetje, zaradi katerega se plazemski proteini izgubljajo v lumnu gastrointestinalnega trakta
Zmerna količina zaužitega etanola ne vpliva opazno na motoriko črevesja, velika količina pa upočasni gastrointestinalno motoriko in izločanje. Absorpcija je upočasnjena in zaradi lokalnega draženja črevesne sluznice se pojavijo bruhanje in spazmi pilorusa.
Če ob etanolu zaužijemo še aspirin oziroma druga, enako delujoča protivnetna in protibolečinska zdravila, se verjetnost za okvaro želodčne sluznice izrazito poveča.(glej seminar o želodčni razjedi)

3.5 Trebušna slinavka
Alkoholna okvara trebušne slinavke se kaže kot vnetje (pankreatitis), katerega mehanizem je še vedno na ravni večih različnih hipotez. Po eni od teh etanol deluje kot fiksativ in povzroča precipitacijo proteinov v izvodilih trebušne slinavke (proteinski čep), kar preprečuje iztekanje pankreatičnega soka. Istočasno etanol pospešuje sekrecijo pankreatičnega soka. Takšni kombinaciji sledi aktivacija litičnih encimov že v pankreasu namesto v prebavilh, kar lahko pripelje do akutnega pankreatitisa.

3.6 Ledvice
Etanol inhibira kalcijeve kanalčke v možganih, kar zavre vstop kalcija v nevrone. Ta učinek etanola so ugotovili tudi na nevronih ozmoregulacijskega centre v hipotalamusu, kjer se pod vplivom etanola zmanjša izločanje antidiuretičnega hormona v kapilare nevrohipofize. To povzroči zmanjšano reabsorpcijo vode v distalnih ledvičnih tubulih in zbiralcih in s tem povečano diurezo. Diureza je približno sorazmerna koncentraciji etanola v krvi in se pojavi kadar koncentracija narašča. Skupaj z urinom se izločajo tudi večje količine magnezija, fosfatov, kalcija in amonijevega iona.

3.7 Spolna funkcija
Z uživanjem alkohola je pogosto povezano agresivno spolno vedenje (zaradi izgube inhibicije in zadržanosti). Vendar pa pijanost ne vpliva dobro na spolni odnos, saj etanol zmanjšuje erekcijo pri moških in vaginalni tonus pri ženskah ter tako slabi spolno odzivnost.

3.8 Skeletno mišičje
Manjše količine etanola zmanjšujejo občutek utrujenosti in na ta način začasno povečujejo zmožnost za mišično delo, medtem ko velike količine povzročijo depresijo CŽS in s tem to zmožnost zmanjšujejo.

3.9. Telesna temperatura
Etanol povzroči občutek toplote, ker poveča pretok krvi skozi kožo in gastrointestinalni trakt. Ker se bolj potimo, se toplota izgublja hitreje, s tem pa hitreje pada temperatura sredice. Velike količine etanola inhibirajo termoregulacijski center, kar dodatno prispeva k padcu telesne temperature. Učinek etanola na telesno temperaturo je tako izrazito nevaren v okolju z nizko temperaturo.

3.10 Biogeni amini
Etanol poveča izločanje kateholaminov iz sredice nadledvičnice. Posledice so zmerna hiperglikemija, razširitev zenic ter zmerna hipertenzija (če ne prevladajo vazodilatatorni učinki – glej zgoraj) s tahikardijo. V CŽS etanol povzroči povečan turnover noradrenalina (tako pri akutnem kot pri kroničnem uživanju). Ugotovitev, da nalokson nasprotuje temu učinku, je botrovala domnevi o povezavi v delovanju etanola in opioidov. Naltrekson, opioidni antagonist, so pred kratkim začeli uporabljati pri zdravljenju alkoholizma kot zdravilo, ki spodbuja abstinenco.


4. KRONIČNI UČINKI ETANOLA

4.1 Centralno živčevje

a) Neposredni učinki etanola na CŽS
Najbolj očiten neposreden učinek etanola na CŽS je zasvojenost oz. odvisnost, ki pomeni nezmožnost normalnega delovanja organizma brez konstantne koncentracije določene substance v krvi. Poznamo dva tipa odvisnosti:
► Psihično: subjektivni občutek posameznika, da potrebuje določeno snov (alkohol) za svoje normalno delovanje.
► Fizično: organska sprememba organizma, ki je povezana s toleranco in abstinenčno krizo (delirium tremens) po odtegnitvi alkohola. Toleranca je zmanjšana odzivnost organizma na učinkovino. Ločimo dve obliki tolerance:
 Farmakokinetično: za isto koncentracijo v krvi je potreben večji vnos, zaradi razraščanja MEOS-a kar vodi v hitrejšo oksidacijo etanola
 Farmakodinamično: za isti učinek potrebujemo večjo koncentracijo snovi, v tem primeru alkohola, v krvi (glej sliko) .

Nevrokemična razlaga odvisnosti od alkohola:. Akutni učinek alkohola privede v zmanjšan učinek ekscitatornih (+) kanalov (NMDA in kainatnih receptorjev ter napetostno odvisnih Ca2+ kanalov), zveča pa se delovanje inhibitornega (-) GABA receptorja. Posledica akutnega zaužitja alkohola je tako zmanjšan odgovor na isti dražljaj. Zaradi plastičnosti nevronov v CŽS, ki se v tem primeru pokaže kot poskus vzpostavitve prvotnega stanja, se kot odgovor na kronično uživanje alkohola poveča število ekscitatornih (NMDA receptorjev in napetostno odvisnih Ca2+ kanalov) in zmanjša število inhibitornih receptorjev (GABA), kar povzroča zmanjšano odzivnost organizma na enako dozo alkohola. To se kaže kot povečan odgovor nevrona v obdobju, ko alkoholik ne zaužije alkohola. Na zunaj se ta učinek pokaže kot abstinenčna kriza, do katere pride zaradi odsotnosti inhibitornih učinkov etanola, ki jih sicer vzdržuje stalen vnos alkoholnih pijač (Slika 2)

Slika 2 : akutni (levo) in kronični (desno) učinki alkohola na nevron v CŽS


b) Posredni (nutricijski) učinki etanola na CŽS
Alkoholiki zadovoljijo velik del kaloričnih potreb z uživanjem alkohola (1g etanola = 7 Kal). Vendar so vse to “prazne kalorije”, saj alkoholiki ne pokrijejo potreb po vitaminih in mineralih, ki jih normalno zaužijemo z običajno, enako kalorično hrano. Posledice tega so različne bolezni, ki jih povzročijo hipo- oziroma avitaminoze:
► Pomanjkanje B1 (tiamin): ~kaže se kot Wernicke-Korsakov sindrom in nastopa v dveh stadijih:
Wernickejeva encefalopatija se pojavi prej. Zanjo je značilen trias znakov: oftalmoplegija (nistagmus in drugo nenormalno gibanje zrkel), ataksija, in demenca.. Ta lahko napreduje v psohozo tipa Korsakov, ki se kaže kot izrazita izguba spomina. Spomin za novejše dogodke je prizadet bolj kot za pretekle, prizadeti se pogosto ne more spomniti niti tega, kaj je počel pred nekaj minutami. Kot posledica tega se lahko pojavi konfabuliranje (izmišljanje zgodbic), s katerimi poskuša izpolniti spominske vrzeli.
~ alkoholni beri beri: periferne polinevropatije.
► Pomanjkanje B3 (niacin): (glej predavanje Motnje notranjega dihanja) bolezen pelagra (dermatitis, demenca, diareja)

4.2 Kardiovaskularni sistem
Alkohol povzroča ireverzibilne okvare srca in je eden najpomembnejših povzročiteljev kardiomiopatij. Na miocite ima neposreden toksičen učinek, poleg tega pa ima škodljiv učinek tudi pogosto prisoten prehrambeni dejavnik, ki običajno spremlja alkoholizem (pomanjkanje vitamina B1 povzroča kardiomiopatijo s povečanjem minutnega volumna srca, kar lahko vodi v odpoved srca – alkoholni beri-beri). Maščobna degeneracija, liza posameznih celic, difuzna fibroza in hipertrofija se klinično kažejo kot kardiomegalija in kongestivna odpoved srca. Razvije se alkoholna dilatacijska kardiomiopatija. Motnje prevodnega sistema vodijo v aritmije.
Številne raziskave so pokazale, da je dolgotrajno, predvsem pa prekomerno pitje alkohola visok faktor tveganja za nastanek hipertenzije in kapi.

4.3 Jetra
Alkoholna jetrna bolezen je okvara, ki jo povzroči škodljiv vpliv etanola in njegovih presnovnih produktov na večih ravneh. Bolezensko dogajanje v jetrih je povezano z direktnimi hepatotoksičnimi učinki alkohola in sekundarnimi faktorji (pomanjkljiva prehrana, dojemljivost uživalca...).
Sistem MEOS je inducibilen, zato ob dolgotrajnešem rednem uživanju alkohola njegova količina močno naraste. S tem nastaja tudi več produktov razgradnje etanola z MEOS (acetaldehid, prosti radikali). Med najpomembnejše dejavnike alkoholne okvare jeter sodi tako oksidacijski stres.
Acetaldehid je toksična in reaktivna spojina, ki inhibira mnogo različnih encimov in tvori imunogene derivate. Pospešuje lipidno peroksidacijo (poškodba celične, mitohondrijske, drugih membran), zmanjša sposobnost delovanja glutationa, povzroča pomanjkanje vitaminov in nekaterih mikroelementov (predvsem piridoksina, vitamina A, cinka in selena), deluje toksično na citoskelet in s tem na eksocitozo VLDL partiklov.
Vsi ti učinki prispevajo h kopičenju proteinov, maščob in vode v hepatocitih, čemur sledijo nekroza, apoptoza, fibroza, ciroza in razne metabolne motnje. Poveča se verjetnost za nastanek raka, saj pride do kopičenja kancerogenih in toksičnih metabolitov.

Morfološke in funkcijske spremembe jeter ob kroničnem uživanju alkohola:
• Maščobna metamorfoza ali steatoza (reverzibilna): pomemben dejavnik za nastanek je povečano razmerje NADH/NAD+ , kar inhibitorno deluje na β-oksidacijo maščobnih kislin in Krebsov cikel, poveča pa sintezo triacilglicerolov. Zaradi zmanjšanega sproščanja VLDL iz jeter ter povečanega sproščanja maščobnih kislin iz maščevja (zvečano izločanje kateholaminov – glej zgoraj) pride do steatoze.
• Alkoholni hepatitis: pojavita se degeneracija in nekroza jetrnega parenhima, skupaj z bogato nevtrofilno vnetno infiltracijo.
• Fibroza (propadle hepatocite nadomešča vezivo) in ciroza (popoln in ireverizibilen preustroj parenhima): spremljajoči pojavi so portalna hipertenzija, ki vodi v odprtje portokavalnih anastomoz in ascites, zaradi manjše mase jetrnega parenhima pa pride do nagnjenosti h krvavitvam. Pogost je ikterus, Prisotnost portokavalnih anastomoz v kombinaciji z zvečano koncentracijo amoniaka v krvi lahko pripelje do hepatične kome.
• Vitaminske motnje: zmanjšana je skladiščna sposobnost jeter (moteno je shranjevanje in izločanje lipidotopnih vitaminov, tiamina in folata).
• Povečanje tveganja za nastanek novotvorb.

4.4 Kri in plazemski lipoproteini
Vpliv alkohola na presnovo in transport folatov privede do sideroblastne (motnja v utilizaciji železa) in megaloblastne anemije (pomanjkanje koencima metilen THF- glej seminar Makrocitne anemije). Ti učinki po prenehanju uživanja alkohola kmalu izginejo. Trombocitopenija in vakuolizacija prekurzorjev rdečih in belih krvnih celic so posledica zaviralnega učinka etanola na kostni mozeg. Motena je tudi migracija levkocitov na področja vnetja, kar prispeva k zmanjšani odpornosti proti vnetju pri alkoholikih.
Raziskave kažejo, da majhne količine rdečega vina znižujejo incidenco koronarne srčne bolezni, vendar pa ni znano ali gre pri tem za učinke samega alkohola ali za ostale sestavine rdečega vina (flavonoidi) ali pa gre sploh za bolj sproščen »mediteranski« način življenja. Alkohol naj bi zviševal koncentracijo HDL in zniževal koncentracijo LDL partiklov v krvi, vendar šele pri sorazmerno visokih dozah etanola.

4.5 Spolna funkcija
Pri moških kronično uživanje alkohola lahko privede do impotence, sterilnosti, atrofije testisov in ginekomastije, katere vzrok je, da od alkohola poškodovana jetra ne morejo odstranjevati majhnih količin estrogena, ki nastajajo v moškem telesu, hkrati pa zaradi atrofije testisov nastaja manjša količina testosterona, ,ki se tudi hitreje razgradi, ker imajo hepatociti več gladkega endoplazmatskega retikuluma, kjer so sistemi za njegovo razgradnjo.
Pri ženskah pride do atrofije jajčnikov, amenoreje, sterilnosti in spontanih splavov.

4.6 Skeletno mišičje
Alkohol neposredno poškoduje mišičje, povzroča skeletne miopatije. Te reverzibilne poškodbe lahko zaznamo s povišanjem kreatin fosfokinaze v krvi in spremembami na EMG.(glej predavanje PAFI ohromelosti)


4.7 Gastrointestinalni trakt
Etanol draži in deluje toksično na sluznico prebavil. Pogosta izpostavljenost negativnim učinkom lahko privede do kroničnega gastritisa, kroničnega pankreatitisa (posledica povečane sekrecije in obstrukcije izvodila pankreasa) in peptične razjede stene želodca ter dvanajstnika.
Kronično uživanje alkohola je tudi močan dejavnik tveganja za nastanek malignih obolenj vzdolž prebavnega trakta. .

4.8 Ledvice
Za razliko od akutnega uživanja alkohola lahko pride pri kroničnem uživanju do zmanjšane diureze.
Spremembe diureze in osiromašena prehrana porušijo koncentracije pomembnih ionov v telesu (magnezij, fosfat, kalcij).


5. TERATOGENI UČINKI ALKOHOLA

Etanol prehaja preko placente in na plodu povzroča t.i. fetalni alkoholni sindrom. Ta se pojavi pri 1 od 300 – 2000 živih rojstev ter pri enem od treh otrok mater, ki so vdane alkoholizmu. Fetalni alkoholni sindrom se kaže kot: disfunkcija CŽS (nizek IQ, mikrocefalija), abnormalnosti na obrazu (kratka fissura palpebralis, hipoplastična zgornja ustnica, kratek nos) in različne manjše in večje malformacije. Zgoraj naštete spremembe so vsaj v manjši meri posledica direktenega inhibitornega učinka etanola ali acetaldehida na proliferacijo celic zarodka v zgodnji nosečnosti. Otroci s fetalnim alkoholnim sindromom so bolj dovzetni do različnih infekcijskih bolezni, kajti njihov imunski sistem je močno oslabljen.
Drugi učinki pogostega in prekomernega uživanja alkohola so tudi mrtvorojenost plodu, moten pa je tudi cikel spanja in budnosti pri novorojenčkih. Spontani splavi so 2 – 3 krat pogostejši pri ženskah, ki zaužijejo 3 ali več pijač na dan, kot pri tistih, ki zaužijejo manj kot 1 pijačo dnevno.
V zahodnem svetu je alkohol med najpogostejšimi vzroki teratogenih učinkov na plodu. Študije so pokazale, da je najmanjša zaužita doza alkohola, ki že povzroči fetalni alkoholni sindrom, 75 ml etanola. Ni pa manjše doze, za katero bi lahko rekli, da je »varna« in kjer torej do opisanih zapletov zagotovo ne bi prišlo, zato porodničarji nosečnicam svetujejo popolno abstinenco.


6. DIAGNOSTIKA

6.1 Akutno uživanje alkohola
Znaki akutne alkoholne intoksikacije so dobro znani, vendar obstaja nevarnost da jih zamenjamo s kakimi drugimi stanji, kjer je komatozno stanje združeno z posebnim vonjem, kot je npr. ketoacidozna koma, kar je za diabetika lahko usodno. Alkoholno intoksikacijo potrdimo z merjenjem koncentracije etanola v krvi, urinu in izdihanem zraku.

6.2 Kronično uživanje alkohola
Večina oseb, ki prekomerno uživa alkohol bo to zdravnikom le redko priznala, saj ima kronični alkoholizem v naši družbi negativno oznako. Zato se pri postavitvi diagnoze opiramo na krvne teste, teste jetrne funkcije in ultrazvok jeter. Vendar so ti postopki nespecifični in ne zagotavljajo zanesljive diagnoze jetrne bolezni zaradi uživanja alkohola. Bistveno je da obravnavamo te teste kot celoto. Verjetnost, da je oseba alkoholik narašča s številom pozitivnih testov.
Laboratorijske preiskave:
1. Pri alkoholnem hepatitisu je koncentracija transaminaz zmerno povišana(250u/l)
• Aktivnost serumskega GGT(gama glutamil transpeptidaza)je močno zvišan pri pacientih, ki zaužijejo velike količine alkohola in/ali z alkoholno jetrno boleznijo zaradi sproščanja iz poškodovanih hepatocitov.
• Aktivnost ALT(serumska alanin transferaza) je relativno znižana, zaradi pomanjakanja piridoksal fosfata glede na AST (serumska apartat transferaza), AST:ALT≥2.
2. MCV(velikost eritrocitov) je zvišan. Zaradi pomanjkanja folatov se poveča povprečna velikost eritrocitov. Uporaben test, ker se po prenehanju uživanja alkohola le počasi normalizira.
3. Tombocitopenija je pogosta zaradi direktnega učinka alkohola na kostni mozeg ali sekundarno zaradi hipersplenizma (čezmerna razgradnja krvnih celic v vranici).
4. Alkalna fosfataza je povišana (se sprosti iz poškodovanih žolčnih vodov).

7. TERAPIJA

7.1 Akutna alkoholna zastrupitev
• Blažja oblika: pacienta opazujemo in mu v primeru agresivnega obnašanja damo pomirjevalo.
• Hujša zastrupitev: lavaža želodca in če je stanje kritično tudi hemodializa, saj se alkohol dobro meša z vodo.

7.2 Kronični alkoholizem
Da je zdravljenje kroničnega alkoholizma težak problem, kjer je težko doseči uspeh, kaže slovenski rek: Pijanec se spreobrne ko se v jamo zvrne!
Bistvena za zdravljenje je močna motivacija bolnika, da se odvadi pitja. Postopke zdravljenja lahko razdelimo na psihoterapije, ki se ponavadi izvajajo v skupinah; socialno zdravljenje, ki se ukvarja s težavami pacientov pri delu in z vključevanjem družinskih članov v proces zdravljenja in telesno zdravljenje. V zvezi s slednjim velja omeniti uporabo disulfirama. Disulfiram zavira pretvorbo acetaldehida v acetat, tako da njegova koncentracija močno naraste. Če se pacient zdravi z disulfiramom in hkrati zaužije alkohol doživi zelo neprijeten občutek potenciranega »mačka«, ki naj bi ga odvrnil od pitja. K temu pripomorejo rdečica, potenje, glavobol, vrtoglavica slabost, bruhanje, motnje vida, zmedenost, hipotenzija, kar vse povzroča zvišana koncentracija acetaldehida v krvi.. Pri večjih količinah pa kombinacija alkohola in disulfiram povzroča težko dihanje, hude motnje krvnega obtoka, aritmije, srčno insuficienco in krče.



8. RAZLAGA KLINIČNEGA PRIMERA

Pacient ima abstinenčno krizo. Varice so posledica portalne hipertenzije, ki se je razvila zaradi ciroze jeter. Pretok krvi skozi jetra je zaradi razraščanja veziva otežen, zato se vzpostavijo ezofagealne portokavalne anastomoze. Če varice počijo, nastopi krvavitev, ki lahko vodi v šok.
Laboratorijski izvidi: sečnina je verjetno znižana zaradi premajhnega vnosa beljakovin (»prazne kalorije«), znižan kalij je najbrž posledica bruhanja in dehidracije. Etanol pa tudi stumulira Na+/ K+ izmenjavo v destalnih tubulih in zbiralcih. Zaradi izgubljanja HCL z želodčnim sokom nastopi metabolna alkaloza. Ta se v telesu kompenzira na dva načina: s transportom H+ ionov iz celice, ki ga spremlja vstopanje K+ ionov v celico ter z izločanjem HCO3 ionov preko ledvic, kar povzroči hkratno sekrecijo K+. Hipokaliemija je nevarna zaradi možnosti nastanka aritmij.
Zaradi krvavitve iz varic je znižana koncentracija Hb, znižan je tudi hematokrit, MCV pa je na spodnji meji. RDW (red cell distribution width) opisuje širino distribucijske (Gausove) krivulje za volumen eritrocitov in je v našem primeru zvišan, ker je v krvi veliko makrocitov (moten metabolizem folatov) in veliko mikrocitov (krvavitev). Trombocitopenija je posledica neposrednega zaviralnega učinka etanola na kostni mozeg.
Jetrni test: zvišana gama GT (iz poškodovanih hepatocitov) in AF (iz poškodovanih celic žolčnih vodov) kažeta na cirozo jeter. AST in ALT nista povečana, ker je jetrni parenhim (mesto njune sinteze) že obilno nadomeščen z vezivom.