MOTNJE V PRESNOVI VODE


UVOD

Razporeditev telesnih tekočin
60 telesne teže predstavlja voda:
- ⅔ intracelularno (28 litrov)
- ⅓ ekstracelularno - sem spada tudi transcelularna tekočina (= sinovialna, perikardialna, ...)


Izguba in vnos tekočin v telo
V normalnem stanju imamo ničelno bilanco vode in elektrolitov, ki se poruši ob hudi in dolgotrajni driski (izguba tekočine do 10 litrov na dan), obilnem bruhanju (do 10 litrov na dan) in povečanem znojenju (do 5 litrov na dan).
Pri normalnih pogojih moramo vnesti približno 2.5 litra tekočine dnevno.
Tekočino izgubljamo s: - perspiratio insensibilis,
- potenjem,
- blatom,
- urinom.

Mehanizmi uravnavanja volumna in sestavine telesnih tekočin

RENALNI SIMPATIK (↑ aktivnost = ↓ izločanje NaCl in ↓ izločanje vode)
∙ ↓ glomerulna filtracija
∙ ↑ sekrecija renina
∙ ↑ resorbcija NaCl
________________________________________
RENIN - ANGIOTENZIN II - ALDOSTERON (↑ sekrecija = ↓ izločanje NaCl)
∙ ↑ angiotenzin II stimulira resorbcijo NaCl v proks. tubulu
∙ ↑ A II zveča sekrecijo aldosterona, kar stimulira resorbcijo NaCl v desc. Henleyevi zanki, dist. tubulu, zbiralcih
∙ ↑ A II zveča sekrecijo ADH
________________________________________
ANP (↑ sekrecija = ↑ izločanje NaCl)
∙ ↑ glomerulna filtracija
∙ ↓ sekrecija renina
∙ ↓ sekrecija aldosterona
∙ ↓ resorbcija NaCl in H2O v zbiralcu
∙ ↓ sekrecija ADH
________________________________________
ADH (↑ sekrecija = ↓ izločanje H2O)
∙ ↑ resorbcija vode v zbiralcu

Volumen urina je uravnavan s spremembami v urinskem izločanju Na+:
- senzorji: karotidni sinusi, aferentne arteriole
- efektorji: po simpatičnem živčevju, sistem renin-A II-aldosteron, ADH (manjši vpliv, šele po spremembi krvnega tlaka za 10 - 15 mmHg)

Osmolarnost urina:
- senzorji: hipotalamični osmoreceptorji, ki regulirajo količino vode v plazmi
- efektorji: žeja, ADH (večji vpliv, že pri spremembi osmolarnosti plazme za 1 mmol/L)


Efektivni cirkulacijski volumen (ECV)
Nanaša se na tisti delež ekstracelularnega volumna (ECT), ki je v vaskularnem prostoru in prehranjuje tkiva. V normalnih razmerah se ECV spreminja sorazmerno z ECT. Pomembno je, da se ledvice bolj odzivajo na spremembe ECV kot ECT (↓ ECV = ↓ izločanje Na+).


Povezava med koncentracijo Na+ in volumnom telesnih tekočin
Na+ je glavni ion ECT in določa razmerje med ekstra- in intracelularnim volumnom.
Razmerje med plazemskim in intersticijskim volumnom določa Starlingov zakon kapilar.

ppl - pit + it - pl = sila, ki potiska tekočino iz kapilar

Ker je onkotski tlak plazme (pl) zaradi albuminov zelo visok, se v kapilarah lahko vzdržuje tlak, ki je za približno 20 mmHg višji kakor v intersticiju, a plazma vseeno ostaja v kapilarah.
Sprememba v ravnotežju Na+ povzroči spremembo volumna ECT, ne pa tudi spremembo osmolarnosti ECT.


Mehanizmi uravnavanja koncentracije K+
1) Faktorji, ki povzročajo prerazporejanje K+ med ECT in ICT:
- fiziološki: ∙ adrenalin (↑  adrenergični rec. = sproščanje K+ iz celic - npr.hepatocitov;
↑ 2 adrenergični rec. = sprejem K+ v celice - npr. mišična cel.)
∙ insulin (↑ = sprejem K+ v celice)
∙ aldosteron (↑ = sprejem K+ v celice, povečanje ekskrecije z urinom)

- patofiziološki: ∙ acidobazno ravnotežje (acidoza = ↑ c[K+]ECT, alkaloza obratno)
∙ osmolalnost plazme (↑ = ↑ c[K+]ECT)
∙ liza celic (↑ c[K+]ECT)
∙ telesna aktivnost (↑ c[K+]ECT)


2) Faktorji, ki regulirajo ekskrecijo K+ z ledvicami:
- fiziološki - držijo [K+] v mejah normale:
∙ [K+]pl (↑ = ↑ ekskrecija)
∙ aldosteron (↑ = ↑ ekskrecija)

- patofiziološki - podrejo ravnotežje K+
∙ pretok tubularne tekočine (↑ pretok = ↑ ekskrecija)
∙ acidobazno ravnotežje (acidoza = ↓ ekskrecija in obratno)


Hipo- in hipernatriemija
- hiponatriemija = plazemska [Na+] < 136 mEq/L
- hipernatriemija = plazemska [Na+] > 145 mEq/L


Hipo- in hiperkalemija
- hipokalemija = ekstracelularna [K+] < 3.5 mEq/L
- hiperkalemija = ekstracelularna [K+] > 5 mEq/L



DEHIDRACIJE

Osnovni mehanizmi dehidracije medceličnega prostora
2 načina zmanjšanja:  neto izguba tekočine in Na+ iz telesa, posledica je skrčitev plazme in intersticija,
 zaradi povečane prepustnosti žilja (vnetje, ...) sledi premik Na+, tekočine in plazemskih beljakovin v intersticij, celokupno pa količini ostaneta nespremenjeni.


1) Izotonična dehidracija zaradi zmanjšanja efektivnega cirkulirajočega volumna
∙ krvavitev
∙ odsotnost vnosa vode in soli

2) Hipertonična dehidracija (izguba vode > izguba elektrolitov)
∙ obsežno bruhanje, driske, opekline, potenje, osmozni diuretiki
∙ diabetes insipidus

3) Hipotonična dehidracija (izguba elektrolitov > izguba vode)
∙ Addisonova bolezen (↓ kortizol, ↓ aldosteron)


HIPERHIDRACIJE

Osnovni mehanizmi hiperhidracije medceličnega prostora
↑ VECT - pri tem povečan Vit, Vpl pa je lahko ↑ ali ↓.
Baroreceptorji zaznajo ↓p  aktivira se Sy, sprošča se renin, A II, aldosteron 
↑ resorbcija Na+ in H2O  H2O prehaja v intersticij (edemi).


1) Izotonična hiperhidracija s povečanim EfCV
∙ kronična ledvična odpoved + ↑ vnos vode in soli

2) Izotonična hiperhidracija z zmanjšanim EfCV
∙ vnetje peritoneja + ↑ vnos vode in soli

3) Hipertonična hiperhidracija
∙ primarni hiperaldosteronizem (Connov sindrom)
∙ ↑ sekrecija kortizola (Cushingov sindrom)

4) Hipotonična hiperhidracja
∙ kronično popuščanje srca
∙ kronične bolezni jeter
∙ nefrotski sindrom



POVZETEK STANJ


V(H2O) NaTOT [Na+]EC
hipernatriemija obsežno bruhanje, driske, opekline, potenje, osmozni diuretiki ↓↓ ↓ ↑↑
diabetes insipidus ↓ ↓ (rahlo) ↑
primarni hiperaldosteronizem (Connov sindrom), ↑ kortizol (Cushingov sindrom) norm. / ↑ ↑ ↑
hiponatriemija Addisonova bolezen ↓ ↓↓ ↓
hipotiroza, ↓ kortizol, sindrom nepravilnega izločanja ADH ↑ ≈ norm. ↓
kronično popuščanje srca, kronične bolezni jeter, nefrotski sindrom ↑↑ ↑ ↓



Ocena stopnje dehidracije
(stopnjo dehidracije ugotovimo po oceni več kot enega znaka!)
Nespecifični znaki dehidracije Opombe
žeja ∙ starejše osebe imajo zavrt občutek žeje, zato lahko podcenimo stopnjo dehidracije
∙ pri hipotonični dehidraciji je občutek žeje manj izražen kot pri hipertonični dehidraciji
suhe sluznice ∙ suha sluznica ustne votline je lahko posledica kroničnega dihanja skozi usta (npr. zamašene nosnice pri vnetjih nosne votline)
zmanjšan turgor kože ∙ turgor kože je pogosto slabši pri starejših, sicer zdravih osebah
hipotenzija ∙ izključiti druge vzroke hipotenzije (npr. srčna kap)
∙ pomembno je poznati krvi tlak pred razvojem dehidracije
ortostatska hipotenzija ∙ padec krvnega tlaka za več kot 20/10 mmHg ob prehodu iz ležečega v stoječi položaj
∙ nekatera zdravila povzročijo ortostatsko hipotenzijo (npr. zdravila za zniževanje krvnega tlaka)
tahikardija ∙ tahikardija je lahko posledica povišane temp. telesa
padec telesne teže v ≤24h
∙ do 5 pri blagi dehidraciji
∙ do 10 pri zmerni dehidraciji
∙ 15+ pri hudi dehidraciji ∙ pomembno je vedeti začetno telesno težo
∙ delež vode izražen kot telesne teže pade iz 60 telesne teže (pri 20 let stari osebi) na 45 (pri 65 let stari osebi)
oligurija (24h volumen urina med 100 in 400 mL) ∙ izključiti druge vzroke oligurije (druge vzroke prerenalne, renalne in postrenalne oligurije)
- huda hiponatriemija ≤ 115 mM Na+ (smrtnost ≈ 40)
- huda hipernatriemija ≥ 160 mM Na+ (smrtnost ≈ 40)