1. Definicija

1.1 Anemija je zmanjšana koncentracija hemoglobina ali eritrocitov v volumski enoti krvi, kar zmanjša sposobnost za prenos kisika. Posledično pride do hipoksije tkiv.
Anemije delimo:
• laboratorijski izvidi:
- volumen: makrocitne - koncentracija hemoglobina: normokromne
normocitne hipokromne
mikrocitne

• etiopatogenetično: hemolitične
anemije zaradi pomanjkljive eritropoeze
posthemoragične

1.2 Makrocitna anemija je povečano število makrocitov v krvi. Makrociti so ovalni, povečani eritrociti ( MCV ≥ 95 fl; norm.81-91 fl). Poznamo nemegaloblastne in megaloblastne anemije. Nemegaloblastne anemije se pojavljajo pri kroničnih jetrnih boleznih, alkoholizmu, aplastičnih anemijah, mielodisplazijah in splenektomijah.

1.3 Megaloblastna anemija je posledica motene DNA sinteze, medtem ko sinteza RNA poteka nemoteno (za sintezo RNA namreč ni potreben timin ampak uracil – pri pomanjkanju folata pa je motena le sinteza timina). Celična delitev je upočasnjena, citoplazma pa se normalno razvija, zato so celice povečane, razvoj jedra je moten. Najbolj so prizadete hitro deleče se celice (hemato-poetični prekurzorji, epitelijske celice GIT-a ). Najpogostejša vzroka za pojav anemije sta pomanjkanje vitamina B12 in pomanjkanje folata.

2. Vzroki za megaloblastno anemijo zaradi pomanjkanja učinkov folata in B12
Najpogostejši vzroki, ki vodijo v nastanek anemije so:
• nezadosten vnos: B12 – vegani; folat – zmanjšan vnos rastlinske hrane
• povečana poraba: nosečnost, ↑eritropoeza, obdobje rasti, kompetitivni paraziti
• malabsorpcija: kronične bolezni, resekcija dela črevesja, pomanjkanje intrinzinčnega faktorja (perniciozna anemija: atrofija želodčnega epitelija, zmanjšana sekrecija IF-tega izločajo parietalne celice želodca, protitelesa proti parietalnim celicam in IF, povečana incidenca želodčnega karcinoma)
• motena presnova DNA: antagonisti folata, inhibitorji dihidrofolat reduktaze (metotreksat-se uporablja pri zdravljenju rakastih obolenj)

3. Presnova folata

Folna kislina (pteroilglutaminska kislina) se nahaja v sadju in zelenjavi v obliki poliglutamata. V takšni obliki se ne more absorbirati v črevesne celice, zato jo konjugaze (γ-glutamil karboksipeptidaze) v lumnu črevesja pretvorijo v mono- ali diglutamate, ki pa lahko prehajajo čez celično membrano in nato v kri.
V plazmi se nahaja kot N5-metiltetrahidrofolat, ki vstopa v celice s specifičnim prenašalcem. Znotraj celice se v reakciji, za katero je potreben kobalamin, odstrani metilna skupina in folat se ponovno pretvori v poliglutamatno obliko.
Glavna funkcija folne kisline je prenos organskih molekul ali radikalov z enim ogljikovim atomom (fragmenti 1-C) med posameznimi molekulami v encimski reakcijah. Donor teh 1-C skupin je serin, ki reagira s tetrahidrofolatom, pri čemer nastaneta glicin in N5N10-metilen-tetrahidrofolat.

Najpomembnejše reakcije, v katerih sodeluje folna kislina:
• Nastanek purinov,
• Homocistein + metil FH4 → metionin + FH4
Za to reakcijo je potreben tudi vitamin B12, njegovo pomanjkanje pa povzroči kopičenje metil FH4 v celicah (je slabši substrat za konjugaze). Zaradi tega ni nastanka poliglutamatne oblike in folat lahko prosto prehaja iz celice v obliki monoglutamata. Posledično pride do pomanjkanja folne kisline v tkivih, čeprav je serumska vrednost normalna ali celo povišana.
• Sinteza nukleotidov s timidilat sintazo:

4. Presnova kobalamina

Kobalamin (vitamin B12) se nahaja v mesu in drugi živalski hrani. Sestavljen je iz kobaltovega iona in organskega obroča, podobnega hemu. Med gastrično prebavo se veže na R-vezavni glikoprotein (izločki, fagociti, plazma), kar ga ščiti pred želodčno kislino. V duodenumu se sprosti ter se veže na IF, ki ga sproščajo parietalne celice želodca. Ta kompleks je odporen na proteolitične encime ter se nato absorbira v distalnem ileumu preko specifičnih receptorjev. IF se v celici razgradi, kobalamin pa se veže na transkobalamin II (prenašalec kobalamina) in se sprosti v kri.
Kobalamin se nahaja v dveh aktivnih oblikah: adenozilkobalamin in metilkobalamin. Adenozilkobalamin sodeluje v reakciji nastanka metionina, metilkobalamin pa sodeluje pri nastanku sukcinil-CoA iz metilmalonil-CoA.
Ko pride do pomanjkanja vitamina B12 so prizadete hitro deleče se celice in živčni sistem (spremeni se struktura mielinske ovojnice):
• nastane manj metionina, kar vodi v manjšo sintezo holina in holin-vsebujočih fosfolipidov,
• poveča se količina metilmalonil-CoA ter propionil-CoA, zato se tvorijo mašč. kisline z lihim številom C atomov;




5. Spremembe v kostnem mozgu in krvi pri makrocitnih, megaloblastnih anemijah:

5.1 Presnova eritrocitov
Eritrociti nastajajo v rdečem kostnem mozgu, pred rojstvom pa tudi v rumenjakovi vrečki, jetrih, vranici in bezgavkah. Zreli eritrociti nimajo lastnega jedra, mitohondrijev in endoplazmatskega retikuluma imajo pa svoje encime. V krvi preživijo približno 120 dni, potem pa postane njihova membrana manj gibljiva in rigidna, zaradi česar se v vranici tudi razgradijo. Hemoglobin razgradijo makrofagi v jetrih, vranici in kostnem mozgu ter ob tem sprostijo železo, ki se ponovno uporabi pri nastanku hemoglobina.

5.2 Eritropoeza pri bolniku z makrocitno anemijo in zdravi osebi, pomen eritropoetina

• Eritropoeza zdrave osebe: pluripotentna zarodna celica → proeritroblast →bazofilni eritroblast→ polikromatski eritroblast→ ortokromatski eritroblast→ retikulocit→ eritrocit
• Eritropoeza pri makrocitni anemiji: zaradi motenj v metabolizmu DNK pride do motenega razvoja prekurzorjev eritrocitov (megaloblasti). V kostnem mozgu megaloblaste uničijo makrofagi, zato se zmanjša število eritrocitov, kar privede do hipoksije. Poveča se sproščanje eritropoetina, ki stimulira eritropoezo. Posledično se poveča število zadnjih oblik megaloblastov v rdečem kostnem mozgu (hipercelularnost). Zmanjša se razmerje med mieloidnimi in eritroidnimi prekurzorji, zaradi česar sta prizadeti levko- in trombocitopoeza. Ker sta pospešeni sinteza in razgradnja megaloblastov, se poveča razgradnja hemoglobina (Hb), železo se kopiči v rdečem kostnem mozgu in sinteza nekonjugiranega bilirubina se poveča. Rdeči kostni mozeg je torej hipercelularen, obenem pa nastaja manj zrelih krvnih celic, zaradi pospešenega propadanja. Tako pride do pojava trombocitopenije, levkocitopenije in anemije.

Eritropoetin tvorijo ledvične peritubularne intersticijske celice, ko je ledvično tkivo hipoksično. Največ eritropoetina tvorijo ledvica, manjši delež pa jetra in druga tkiva. Eritropoetin stimulira tvorbo eritrocitov na tri načine:
• stimulira tvorbo proeritoblastov,
• krajša čas zorenja celic,
• stimulira zgodnje sproščanje retikulocitov,

5.3 Spremembe v krvi
• makroovalocitoza, anizocitoza in poikilocitoza,
• hipersegmentacija granulocitov,
• povišan serumski bilirubin, pospešena hemoliza, povišan serumski feritin
• retikulocitopenija, nevtropenija, trombocitopenija,
• pogosta so Howell-Jollyjeva telesca.

5.4 Prizadetost ostalih organskih sistemov pri megaloblastnih anemijah
Pri megaloblastni anemiji se ne pojavijo le hematološke motnje ampak sta prizadeta tudi gastrointestinalni trakt in živčevje. Pri živčevju pride do demielinizacije perifernega živčevja, hrbtenjače in korteksa možgan in zato se pojavi otrplost, šibkost, ataksija in motnje spomina. V GIT-u pride do megaloblastoze epitelija, jezik postane suh, mehak in živo rdeč.
6. Pomen ločevanja anemije zaradi pomanjkanja B12 od anemije zaradi pomanjkanja folata
Znaki pomanjkanja vitamina B12 se pojavijo, ko se izčrpajo zaloge v jetrih in drugod po telesu - te zadostujejo za približno 3-6 let. Znaki se izrazijo kot:
 hematološke motnje: anemija (hematokrit lahko samo 15-20), trombocitopenija, bledica, ikterus, utrujenost, pospešen pulz in povečano srce
 nevrološke motnje: motnje spomina (pozabljivost, demenca, psihoza), parestezije na ekstremitetah, otrplost, ataksija, šibkost, moteno delovanje sfinktrov
 gastrointestinalne motnje: suh, mehak, vinsko rdeč jezik; anoreksija; driska; malabsorpcija

Pomanjkanje folata se izrazi po preteku 3-4-ih mesecev. Hematološke motnje so enake kot pri pomanjkanju vitamina B12, nevroloških motenj ni, gastrointestinalne motnje pa so bolj razširjene in resne ter s spremljajočo heliozo in glositisom.

Pri megaloblastnih anemijah je zelo pomembno ločiti anemijo zaradi pomanjkanja B12 in anemijo zaradi pomanjkanja folata. Če osebo, ki ima pomanjkanje B12 zdravimo s folatom, povzročimo prehodno izboljšanje anemije, vendar pa hkrati pospešimo napredovanje okvar živčevja. Anemija zaradi pomanjkanja vitamina B12 vodi tudi v pomanjkanje folata v tkivih, ker ne pride do reakcije med metil-FH4 in homocisteinom in tako ne nastaja FH4, ki bi se lahko konjugiral v poliglutamatno obliko. Nekonjugiran folat lahko prosto izhaja iz celic in zato terapija s folatom izboljša anemijo zaradi pomanjkanja vitamina B12. Dodajanje folata pospeši reakcijo nastanka metionina in zato pride do primanjkljaja B12 pri reakciji nastanka sukcinil-CoA. V tkivih se zato kopičita metilmalonil-CoA in propionil-CoA, ki povzročita sintezo lihoštevilnih maščobnih kislin za vgradnjo v nevronske lipide – to vodi v nevrološke motnje.

7. Schillingov test

Test meri absorpcijo označenega B12 z in brez IF in nam tako pove ali je vzrok za pomanjkanje B12 v moteni absorpciji. Je koristen za utemeljitev diagnoze pri zdravljenih bolnikih, pri katerih je postavljena diagnoza dvomljiva.
Izvedba testa:
Schilling I: Bolniku oralno damo radioaktivno označen B12, po 1-6 urah pa mu intramuskularno vbrizgamo 1mg neoznačenega B12 (»flushing dose«), zato da se izognemo kopičenju označenega B12 v jetrih. Nato zbiramo 24-urni urin in v njem izmerimo količino radioaktivnega B12, kar nam pove kolikšna je absorpcija B12. Če je v urinu premalo radioaktivnega B12 in je torej test nenormalen, to pomeni, da je vzrok pomanjkanja B12 pomanjkljiva absorpcija.
Schilling II: Test ponovimo tako, da je radioaktivni B12 vezan na prašičji IF. Rezultati testa so normalni, če je vzrok pomanjkanja B12 napaka v zgradbi ali odsotnost IF. Če pa je absorpcija vitamina B12 še vedno nezadostna, lahko sklepamo na okužbo s paraziti, bakterijami ali na spremembo (zmanjšanje) površine normalne črevesne sluznice.
Schilling III: Test ponovimo po dvotedenskem zdravljenju z oralnimi antibiotiki.

V primeru, ko je B12 vezan s hrano, tudi lahko pride do slabše absorpcije, zlasti pri starejših ljudeh. V takem primeru lahko slabšo absorpcijo tudi dokažemo s Schillingovim testom in sicer tako, da uporabimo radioaktivni B12 zmešan z jajcem.
8. Predstavitev bolnika
BOLNICA NORMALNO-ž.sp
Levkocit 5,2x109/mm3 4-10 x 109/mm3
Hemoglobin 91g/l 120-160 g/l
Hematokrit 26,9 37-47
MCV 101 fl 80-94 fl
Retikulociti 0,5 0,5 – 2,5
Trombociti 164x109/l 150 – 350x 109/l
Kobalamin 260 pg/ml 150-750 pg/ml
Folat Normalno 4-21 ng/ml
TSH Normalno
Testi jetrnih funkcij Normalno
67-letna ženska je obiskala zdravnika
zaradi blažjih izgub spomina in utrujenosti.
Ugotovljena je bila anemija, s pomočjo
laboratorijskih testov, ki so prinesli naslednje
rezultate:





Kako bi nadalje obravnavali pacientkino anemijo
Najprej bi preverili ali gre pri bolnici za kronično uživanje etanola, jetrno bolezen ali hipotiroidizem. Če bi vse te vzroke lahko izključili, bi pomislili na aplastično anemijo. Zato bi naredili pregled krvnega razmaza, kjer bi iskali hipersegmentirane polimorfonuklearne levkocite (značilni za pomanjkanje B12) ali tarčne celice (patološka oblika eritrocitov s povečanim razmerjem površina/volumen pri boleznih jeter).
Kateri testi bi pomagali pri diagnosticiranju anemije
Pacientka ima verjetno pomanjkanje kobalamina čeprav je serumska koncentracija normalna. V poštev pride merjenje serumske koncentracije metilmalonil-CoA in homocisteina ter iskanje protiteles proti IF. Lahko pa uporabimo tudi Schillingov test.
Zakaj bi lahko pri tej bolnici prišlo do pomanjkanja kobalamina
Pomanjkanje lahko izvira iz premajhnega vnosa živalskih beljakovin (vegani), nezmožnosti ločitve kobalamina od hrane ali pomanjkljive sekrecije IF (perniciozna anemija). Vzrok je lahko tudi nezmožnost absorpcije kompleksa IF-kobalamin v distalnem ileumu, zaradi resekcije ileuma ali regionalnega enteritisa. Redko je vzrok tudi odsotnost transkobalamina II.