Transfuzija
Transfuzija je prenos krvi ali krvnih sestavin iz enega osebka v krvni obtok drugega. S transfuzijami zdravimo bolezni (anemije, motnje strjevanja krvi, pomanjkanje levkocitov, itd.) in krvavitve, ki ogrožajo zdravje ali življenje. Praviloma s transfuzijami nadomeščamo le sestavino krvi, ki bolniku primanjkuje. Za transfuzijo uporabljamo polno kri in krvne pripravke.
Infuzija
Infuzija je intravensko dajanje večje količine tekočine (razen krvi in krvnih pripravkov) v organizem. Uporablja se pri izgubah velikih količin krvi: npr. ob poškodbah trebuha, prsnega koša, glave, zlomih, toplotnem šoku, sepsi, diarejah, obsežnih opeklinah. Predvsem je potrebna za preprečitev hipovolemičnega šoka. Raztopine, ki jih uporabljamo za infuzijo so:
a) koloidne raztopine: želatina (Hemaccel, ni v uporabi), dekstran (Dekstran 40 in 70, se uporablja, nevarnost anafilaktične reakcije), hidroksietilni škrob (HAES 6 in 10, se uporablja)
b) kristaloidne raztopine: fiziološka raztopina (0.9 NaCl), Ringerjev laktat (elektroliti + laktat), hiperozmotsko-hiperonkotske raztopine (250ml 7,5 NaCl + Dextran70 ali HAES)
Krvodajalstvo
Krvodajalstvo je človekoljubna dejavnost, ki se izvaja v skladu z načeli prostovoljnosti, brezplačnosti in anonimnosti ter zajema vse aktivnosti motiviranja, obveščanja, organiziranja, izobraževanja, pridobivanja in klicanja krvodajalcev za namene nacionalne oskrbe s krvjo.
Krvodajalec je zdrava oseba s primerno zdravstveno preteklostjo, ki se presoja po strokovno medicinskih kriterijih, ki za namene zdravljenja prostovoljno da kri ali plazmo. Odvzame se 450±40 mL krvi, ki se ji doda še hranilna raztopina SAG-M (predstavlja eno enoto krvi). Odvzeti krvi se določijo krvne skupine in se jo testira na povzročitelje: sifilisa, hepatitisa B in C, AIDSa. V letu 2004 so v Sloveniji beležili okoli 100.000 prijav krvodajalcev, dejansko pa jih kri daruje 57.000. Letno naredijo 94.000 odvzemov, kar zadošča potrebam slovenskega zdravstva po krvi. Letno zberejo približno 42.000 litrov krvi.
V Sloveniji statistično vsakih 5 minut nekdo potrebuje kri. Dnevne potrebe slovenskega zdravstva po krvi zahtevajo okoli 300 krvodajalcev vsak dan v letu. Daruje 5 prebivalcev Slovenije. Tretjino vseh krvodajalcev v Sloveniji predstavljajo ženske, dve tretjini pa moški.
Krvne skupine (sistem AB0, Rh)
Krvna skupina je prisotnost aglutinogenov (antigenov) na površini eritrocitov in drugih celic, pa tudi aglutinonov (protiteles) v telesnih tekočinah. V Sloveniji je najbolj pogosta krvna skupina A (40), sledi krvna skupina 0 (38), krvne skupine B je 15, AB pa je zelo redka krvna skupina in jo ima le okoli 7 ljudi.
Sistem ABO
Skupina 0 ima na površini eritrocita substanco H (fukoza dodana na glikoprotein ali glikolipid). Skupina A ima na substanco H vezan N-acetilgalaktozamin (antigen A) in protitelesa proti antigenu B (anti-B), skupina B ima na H substanco vezano galaktozo (anitgen B) in anti-A, skupina AB pa ima oba antigena, nima pa protiteles. Produkt genov, ki determinirajo fenotip A in B, je glikozil transferaza A in/ali B. Tisti, ki nimajo tega encima, so krvne skupine 0, tisti, ki imajo oba encima pa so AB. H gen kodira fukoze transferazo.
Skupina 0 A B AB
Antigen brez A B A in B
Protitelo Anti-A, Anti-B Anti-B Anti-A brez
RH sistem
Rh antigene najdemo na membrani eritrocita, vezane na proteine. Poznamo več kot 40 različnih antigenov. Najpomembnejši je antigen D, pristnost le-tega določa Rh+, odsotnost tega antigena pa Rh-. Pomembna pa sta še dva alelna antigenska para, E/e in C/c. Izpostavitev Rh- ljudi že majhni količini Rh+ celic (med transfuzijo ali v nosečnosti) sproži nastanek Ab anti-D.
Druge krvne skupine
Poznamo več kot 100 krvnih skupin, sestavljenih iz več kot 500 antigenov. Nekateri antigeni delujejo kot receptorji za različne povzročitelje infekcij, kar je povezano z različnimi boleznimi, npr. P antigen je receptor za parvovirus B19 in Escherichio coli. Pomembnejši sistemi so: Lewis, Kell, Duffy, Kidd, MNSsU, P in I/i.
Krvni pripravki
Polna sveža kri
Polna kri je izhodišče za pripravo posameznih sestavin krvi, ki so bolj uporabne, varnejše in dajejo točno tisto sestavino, ki jo bolniku primanjkuje. Zato je sveža polna kri na voljo v omejenih količinah, rabimo pa jo ob izmenjalnih transfuzijah in pri obilnih krvavitvah. Z njo nadomeščamo oksiforno kapaciteto in volumen izgubljene krvi. Sveža polna kri vsebuje vse celične in plazemske sestavine krvi, vendar je rok uporabe omejen, zato ji dodamo konzervans CPDA (citrat, fosfat, dekstroza, adenin), hranimo pri 4 °C do 48 ur. V tem času propade večina faktorjev strjevanja in trombocitov in nastane konzervirana polna kri, ki se nadalje lahko hrani 35 dni. V konzervirani polni krvi so edina uporabna komponenta eritrociti. Uporabljamo jo za večanje oksiforne kapacitete.
Pripravki eritrocitov
Pripravimo jih s centrifugiranjem polne krvi, odstranitvijo plazme in dodatkom antikoagulantov. Ohranitvena tekočina je SAGM (salt, adenin, glukoza, manitol), ki nekoliko zmanjša hematokrit (0,7), kar je nujno da preprečimo preveliko viskoznost, ki bi ovirala pretok pri nujnih transfuzijah. V SAGM eritrocite hranimo 42 dni pri 4 °C. Eritrociti zvečajo oksiforno kapaciteto pri kroničnih anemijah, akutnih anemijah ob preveliki izgubi krvi, hipokromnih anemijah in mikrocitnih anemijah. Eritrocite lahko dodatno obdelamo. Z adsorbcijskimi filtri odstranjujemo levkocite, kar zmanjša ali odpravi okužbe s CMV, prepreči vročinske nehemolitične reakcije in vsaj malo zmanjša imunogenost levkocitov (filtrirani eritrociti). Z obsevanjem preprečimo delitve limfocitov, za eritrocite pa sevanje ni škodljivo (obsevani eritrociti). Tako preprečujemo GVHD, ki se zgodi zaradi presaditve limfocitov. Obdelani eritrociti so primerni za imunsko oslabljene ali imunosuprimirane bolnike. Poleg tega lahko eritrocite še spiramo (oprani eritrociti), s tem zmanjšamo levkocite in druge krvne sestavine za 70-90 , kar prepreči alergijske reakcije na sestavine plazme.
Pripravki trombocitov
Trombocite dodajamo bolnikom z motnjami strjevanja krvi zaradi trombocitopenije, tudi profilaktično. Pripravimo jih od enega dajalca s tromboferezo, ali iz krvi šestih dajalcev (3 l krvi). V terapevtskem odmerku je poleg trombocitov še nekaj plazme in eritrocitov. Hranimo jih pri 22 °C, 3-5 dni v plastiki, ki prepušča O2 in CO 2, da ne pride do zakisanja.
Koncentrirani levkociti
Pripravljamo jih po dogovoru od posebej klicanih krvodajalcev. Indikacije za uporabo so levkopenija, dokazana sepsa ali vsaj 2 dni trajajoča temperatura nad 38°C, kljub intenzivni antibiotični terapiji. Ker je zdravljenje prehodne narave jih dajemo le kadar pričakujemo popolno regeneracijo. Uporabimo jih takoj po pripravi v količini vsaj 2x1010/m2 tel.površine, s počasno infuzijo (1x1010/h).
Sveža zmrznjena plazma – FFP (fresh frozen plasma)
S centrifugiranjem in ločevanjem sveže krvi ali s plazmaferezo dobljeno plazmo globoko zmrznemo (ohranitev koagulacijskih faktorjev), tako jo lahko hranimo 1 leto pri -20°C. Največ se uporablja za pripravo plazemskih sestavin. Klinično jo uporabljamo za nadomeščanje pomanjkanja faktorjev strjevanja krvi, še posebej kadar gre za pomanjkanje faktorjev, ki jih ni v koncentrirani obliki (faktor V), pri trombocitopenični trombocitni purpuri, redkeje za izboljšanje oslabelega delovanja jeter in za preprečevanje učinkov antikoagulantov in trombolitičnih zdravil pri krvavitvah. Dajemo 12-15ml/kg v 1-2 urah.
Ostali pripravki plazme:
Krioprecipitat
Dobimo iz FFP s počasnim odmrzovanjem pri 4-6°C. Bel precipitat, ki vsebuje koncentrirane plazemske beljakovine ponovno zamrznemo. Vsebuje faktor VIII, fibrinogen, von Willenbrandov faktor, faktor XIII in fibronektin. Danes so na voljo nekateri varnejši koncentrati sintetičnih faktorjev (npr. visoko prečiščeni faktor VIII za zdravljenje hemofilije A).
Gamaglobulini
Nespecifične imunoglobuline uporabljamo za jačanje imunskega odziva. Pri avtoimunskih boleznih najprej zavirajo delovanje, kasneje pa tudi preprečujejo nastajanje avtoprotiteles. Od dajalcev po preboleli okužbi ali po cepljenju dobimo specifične gamaglobuline, ki jih lahko uporabimo za pasivno zaščito proti nekaterim infekcijam.

Albumin
S posebnim postopkom (inaktivacija virusov s pasterizacijo) dobimo iz plazme varen produkt. Hranimo ga lahko do tri leta pri sobni temperaturi. Dajemo ga pri zmanjšani koncentraciji albumina; za popravo hipovolemije in stabilizacijo onkotskega tlaka. Paziti moramo na preobremenitev krvnega obtoka, ker se albumin ne izloča skozi ledvice.
Krvni nadomestki
Za nadomeščanje krvnega volumna se uporabljajo dekstran, želatina in hidroksiliran škrob. V eksperimentalni fazi, pa je uporaba snovi, ki delno prenašajo kisik npr. kristalni hemoglobin in perflurati (Oxygent). Uporabni pa so tudi različni faktorji za spodbujanje sinteze krvnih celic pri pacientih (npr. rekombinantni eritropoetin).
Testiranje krvi
Testiranje krvodajalca
Krvi krvodajalca določijo krvno skupino, v serumu se ugototavlja prisotnost pogostih protiteles. Kri testirajo tudi za pogoste infekcijske bolezni – določajo protitelesa anti-HIV1, anti-HIV2, anti-HCV in HBsAg. Nekaterih specifičnih bakterijskih in virusnih okužb ne moremo izključiti.
Določanje krvne skupine prejemnika
V primeru, da se krvna skupina donorja in prejemnika ujemata v AB0 sistemu in RhD, je verjetnost da transfuzija uspe 99,5. Za preostalih 0,5 je potrebno narediti serološke teste, s katerimi ugotovimo specifična protitelesa prejemnika, usmerjena proti antigenom na eritrocitih.
Takoj, ko se zdravnik odloči, da bo pacient morda potreboval transfuzijo, moramo pacientu (prejemniku) odvzeti vzorec krvi in ga poslati na testiranje. Pomembno je, da pacientu, ki se je morda pred kratkim senzibiliziral, odvzamemo kri čim pozneje pred transfuzijo.
Pri odvzemanju vzorcev krvi je zelo pomembna natančnost pri izpolnjevanju obrazcev o odvzemu in obrazca na sami epruvetki. Največ smrtnim primerom botruje ravno nenatančno izpolnjevanje obrazcev.
AB0 sistem
AB0 krvno skupino določamo s testom aglutinacije, s pomočjo IgM protiteles. Test je sestavljen iz dveh delov. V prvem delu (forward type) uporabimo anti-A in anti-B protitelesa v serumu, ki ga pomešamo s kapljico preiskovane krvi. V drugem delu (povratni test) preiskujemo serum pacienta. Pomešamo ga z eritrociti znane krvne skupine. Do aglutinacije mora priti pri krvni skupini, ki je nismo dokazali v prvem testu. Test temelji na dejstvu, da imamo v krvi vedno protitelesa proti nasprotni krvni skupini (Glej tabelo 1). S povratnim testom potrdimo prvi test.
Rh faktor
Protitelesa anti-RhD eritrocitov ne aglutinirajo spontano. Pri določanju Rh faktorja si zato pomagamo z govejim serumskim albuminom, ki spremeni dielektrično konstanto raztopine in s tem omogoči aglutinacijo. Zaradi možne lažno pozitivne reakcije, moramo vključiti kontrolni test - s krvjo brez anti-RhD protiteles (Goveji serumski albumin lahko povzroči aglutinacijo v prisotnosti katerih koli IgG).
Ugotavljanje protiteles (Ab screening)
S testiranjem vseh vzorcev seruma pacienta poskusimo odkriti klinično pomembna atipična protitelesa. Nekaj testnih eritrocitov skupine 0, ki nosijo večino imunogenih antigenov (D, C, c, E, e, K, Fya), pomešamo s serumom pacienta (indirekten test). Če odkrijemo atipično protitelo, sledi še specifični test, s katerim identificiramo protitelo.
Postopek, ki ga izvajamo pri odkrivanju protiteles v serumu, imenujemo indirektni Coombsov test (indirektni antiglobulinski test).
Navzkrižno testiranje
Ko je potrjeno, da bo pacient kri res potreboval, izvedemo še navzkrižno testiranje. Njegov namen je potrditi AB0 kompatibilnost bolnika in krvodajalca in ugotoviti morebitne reakcije na redek antigen v krvodajalčevi krvi; še enkrat je tudi potrebno preveriti, če se ujemajo vsi podatki na obrazcih krvodajalca in sprejemnika.
Eno epruvetko prejemnikovega seruma pomešamo s sorazmerno manjšo količino krvodajalčevih eritrocitov. Mešanico krvi centrifugiramo in nato preverimo, ali je prišlo do aglutinacije. Če aglutinacije ni, kri inkubiramo pri 37°C za 30-60 minut, speremo in dodamo humani anti-IgG serum. Nato spet centrifugiramo in ugotavljamo aglutinacijo. Če so se na eritrocite med inkubacijo vezala prejemnikova IgG protitelesa, potem bodo anti-IgG povezali opsonirane eritrocite, kar bo vidno kot aglutinacija.
Postopek, ki ga izvajamo pri navzkrižnem testiranju se imenuje direktni Coombsov test (direktni antiglobulinski test).
Zdravljenje Krvavitve
Preživetje bolnikov s hemoragičnim šokom je neposredno odvisno od uspešnega nadomeščanja krvi ter obnovitve pretoka in oksiforne kapacitete krvi. Pri izgubi do 25 krvi, nadomeščamo kri le s kristaloidnimi raztopinami (fiziološka raztopina) ali s koloidi (dekstran, želatina, HAES). Pri akutni krvavitvi, večji od 25, uporabljamo koncentrirane eritrocite. Cilj je doseči hematokrit okoli 0,25-0,30 oziroma hemoglobin nad 70 g/l in do 100 g/l. Pri izgubi 2 do 3 litrov krvi, moramo koncentriranim eritrocitom dodati odmerek albumina, s tem ohranimo ustrezno koncentracijo plazemskih beljakovin in s tem zadosten onkotski tlak. Pri še večji izgubi krvi, blizu celotnemu volumnu krvi, moramo dodati tudi koncentrirane trombocite. Posledica obilne krvavitve, je tudi pomanjkanje faktorjev strjevanja krvi. Te nadomeščamo s koncentrati ali z uporabo sveže zamrznjene plazme, lahko pa uporabimo polno svežo kri, ki pa je redko dosegljiva.
Pomen in prednosti avtotransfuzije
Zakaj bi jo sploh uporabljali
Najbolj prepričljiv razlog, za uporabo lastne krvi pri transfuziji, je vsekakor pomanjkanje ustrezne krvi, predvsem pri bolnikih z redko krvno skupino. Sicer pa je glavni razlog avtotransfuzije preprečitev infekcije s transfuzijo (HIV-1, Hepatitis B in C ter različne bakterije), prav tako pa tudi imunskih ali alergijskih reakcij.
Obstajajo tri možnosti avtotransfuzije: predhodna donacija pri načrtovanih operacijah in takojšnja donacija pri urgentni operaciji (vključuje normovolemično hemodilucijo in reciklažo krvnih celic).
Predhodna donacija
Pacient lahko odda do štiri enote krvi pred operacijo. Za to možnost se odločimo, če obstaja velika verjetnost potrebe krvi med operacijo in če ni nobenih kontraindikacij (hudo kardiovaskularno obolenje, nekontroliran krvni pritisk, pomanjkanje hemoglobina in akutna bakterijska infekcija pri bolniku). Odvzeta kri se skladišči pri 4oC do 5 tednov, zamrznjena pa tudi več let. Kri se testira kot pri običajni transfuziji.
Avtotransfuzija med ali po operaciji
Uporabi se v primeru, da izguba krvi za 20 preseže predvideno volumsko izgubo krvi med operacijo. Uporabna sta dva postopka:
Normovolemična hemodilucija
Pri tem se moramo prepričati, da ima bolnik koncentracijo Hb večjo od 110 g/l in da ne boleha za hudim srčnim obolenjem. Kri se pred operacijo zbira v vrečko, ki vsebuje antikoagulant, pri čemer se lahko zberejo do tri enote (1,5 litra) krvi. Vzorec se mora takoj označiti in uporabiti izključno le pri dani operaciji. Kri se lahko pri sobni temperaturi na ta način shrani do 6 ur. Prednosti: kri je sveža, trombociti aktivni, normalna količina faktorjev strjevanja krvi, eritrocitov in DPG. Postopek ni drag, možnost uporabe neustreznega vzorca pa praktično izključena. Po drugi strani pa je lahko količina eritrocitov v dobljenem vzorcu premajhna, da bi bistveno popravila nizek Ht, ki je posledica velike izgube krvi med operacijo.
Reciklaža krvnih celic
Posebni drenažni sistem zbira kri med operacijo iz operacijskega polja. Na ta način zbrana in obdelana kri se lahko ponovno uporabi. Obstajata dva načina reciklaže:
1. zbiranje krvi preko drenaže rane, ki ji sledi reinfuzija. Pri tem se kri pretaka skozi poseben filter, ki jo očisti fibrina, zato antikoagulanti niso potrebni. Prednost sistema je enostavna uporaba in nizka cena. Pomanjkljivost je možnost vnosa celičnih ostankov, prostega hemoglobina, aktiviranih levkocitov, maščobe ali delčkov kosti pri reinfuziji, ker se kri ne prečisti popolnoma. Zato je uporabna le pri infuzijah manjših količin krvi.
2. avtomatična reciklizacija. Zlati standard reciklaže, zbrana kri se filtrira, centrifugira, spere in resuspenzira v fiziološko raztopino. Proces traja le okoli 8 minut. Prednosti: kljub stroškom se izplača pri večjih volumnih krvi, eritrociti so sveži in imajo normalno oksiformno kapaciteto, ni nevarnosti za hiperkalemijo, količina prostega Hb je zelo nizka. Po drugi strani je za upravljanje z napravo potrebna izurjena oseba, avtomatične naprave pa so zelo drage.
Transfuzijske reakcije
imunološke reakcije neimunološke r.
hemolitične nehemolitične hipotermija
hipokalciemija
hiperkaliemija
preobremenitev
hipotenzija
zgo-dnje intravskularna hemoliza
-akutna odpoved ledvic
-diseminirana febrilna nehemolitična reakcija
alergijske in anafilaktične reakcije
akutne pljučne poškodbe
pozne ekstravaskularna hemoliza TA-GVHD
posttransfuzijska purpura hemosideroza
virusne infekcije
bakterijske infekcije
1. Imunološke reakcije pri transfuziji
a.) Hemolitične reakcije
Nastanejo zaradi odgovora prejemnikovega imunskega sistema na prisotnost tujih eritrocitov (eritrocitov dajalca) in pri nekompatibilnosti krvnih pripravkov.
Akutne
Pri transfuziji z nekompatibilno ABO krvjo pride do zgodnje (takojšnje) hemolitične reakcije. ABO kompatibilnost je tako pomembna, ker so protitelesa proti tujim ABO Ag že prisotna v plazmi in ker sta anti-A in anti-B IgM, ki pa so močni aktivatorji komplementa po klasični poti. Aktivacija komplementa povzroči intravaskularno lizo eritrocitov, opsonizacijo in sproščanje anafilotoksinov (C5a in C3a). Zapleti akutne hemolitične reakcije so lahko:
o Akutna odpoved ledvic
Aktiviranje komplementa povzroči hipotenzijo, kot odgovor simpatikusa se sprosti noradrenalin – sledi konstrikcija renalne arterije- zmanjša se pretok skozi ledvice, kar ima za posledico oligurijo. Iz liziranih eritrocitov se sprostijo velike količine Hb (nekaj ga lahko veže haptaglobin, vendar je njegova koncentracija prenizka). Hb pride v ledvice in se tam kopiči, s tem pa zapre ledvične tubule – posledica je oligurija.
o DIK (diseminirana intravaskularna koagulacija)
Tkivni faktor sproščen iz liziranih eritrocitiov lahko povzroči DIK: začnejo nastajati trombi. Za nastanek trombov pa se porabljajo faktorji koagulacije, ki jih tako na drugih mestih primanjkuje. Posledica so krvavitve, čemur sledi multiorganska odpoved.
Vzrok za nastanek akutne hemolitične reakcije je navadno zamenjava krvnih pripravkov. Znaki se pojavijo že med samo transfuzijo oz. do 2h po njej in so: povišana telesna temperatura, mrzlica, bolečine v prsnem košu, hipotenzija, slabost, rdečica, dispnea, hemoglobinurija. Navadno že pacient med samo transfuzijo opozori na neugodje. Pri bolnikih v komi moramo biti posebej pazljivi na hipotenzijo in nekontrolirano krvavenje – posledica DIKa. Potrebno je takoj reagirati in ustaviti transfuzijo, napako pa sporočiti krvni banki. Bolniku damo intravenozno tekočino solne raztopine in diuretik.
Pozne
Vedno se pojavijo pri osebah, ki so bile že predhodno imunizirane s tujim Ag (nosečnost, predhodna transfuzija). Ob ponovnem srečanju z istim Ag (najpogosteje je to Rh) se tako razvije sekundarni imunski odziv: šele po 5 do 10 dneh se tvori zadostna količina IgG, ki se vežejo na donorske eritrocite. Pri pozni hemolitični rekaciji pride do ekstravaskularne hemolize: s protitelesi prekrite eritrocite odstranjujejo makrofagi v vranici.
Klinični znaki pozne hemolitične reakcije so vročina, padec koncentracije hemoglobina, zlatenica in hemoglobinourija. Ne izvajamo posebne terapije, ker ni močne hemolize (le dodatno erirocitno transfuzijo).
b.) Nehemolitične reakcije
Febrilna nehemolitična reakcija (FNHTR)
FNHTR je najpogostejša med imunološkimi reakcijami. Zanjo je značilna mrzlica (drgetanje in povišanje temperature jedra). Mehanizem nastanka je reakcija protiteles prejemnika proti donorjevim levkocitom in njihovim antigenom - predvsem HLA (humanim levkocitnim antigenom - MHC). Protitelesa v prejemniku nastaneju ob predhodni senzibilizaciji (transfuzija, porod). Posledica reakcije je aktivacija komplementa, granulocitov/monocitov in sproščanje endogenih pirogenov in citokinov iz uničenih limfocitov, ki delujejo na hipotalamus.
FNHTR preprečujemo tako, da v primeru potrebe dajemo pripravke eritrocitov, ki ne vsebujejo levkocitov. Pri razviti FNHTR dajemo antipiretike in kortikosteroide.
Alergijske reakcije
Alergijske reakcije so po pogostosti na drugem mestu. Najpogosteje se pojavi urtikarija (kožna bolezen, pri kateri se pojavijo zelo srbeči, izbokli, rdeče obrobljeni izpuščaji) in je primer odgovora prejemnikovega organizma na proteine-antigene v krvodajalčevi plazmi. Ti so lahko dajalčevi ali tuji (majhna telesca ali celo mleko, ki se nahajajo v dajalčevi plazmi). Antigeni se vežejo na prejemnikove IgE, kar povzroči senzibilizacijo mastocitov (tkivnih bazofilcev, na katerih so IgE) in s tem izločanje histamina. Reakcija je blaga, v hujših primerih uporabimo antihistaminike in začasno prekinemo transfuzijo, s katero lahko nadaljujemo po izginotju simptomov in znakov. Če je prejemnik transfuzije že prej podlegel tej reakciji mu lahko preventivno damo oralne antihistaminike. V izjemnih primerih zelo močne občutljivosti uporabljamo le celične komponente ostale po spiranju rezidualne plazme.
Anafilaktične rekacije
Anafilaktične reakcije na transfuzijo krvi so redek, a dramatičen pojav, ki lahko nastopi že po transfuziji nekaj ml krvi. Temu pojavu so izpostavljeni predvsem prejemniki, ki nimajo dovolj lastnih IgA. Dajalčeva IgA v tem primeru delujejo kot antigeni. Vezava protiteles na antigene in posledičen nastanek imunskih kompleksov ima za posledico aktivacijo komplementa in vnetje. Izločanje citokinov (IL, IFN, TNF) povzroči anafilaktičen odgovor z rdečico, kašljem, bronhospazmom, težavami z dihanjem, nezavestjo, šokom ali celo smrtjo.
Temu se izognemo, tako da za transfuzijo uporabljamo krvne pripravke brez IgA, ki jih dobimo z avtotransfuzijo ali od krvodajalcev, ki prav tako nimajo IgA v svoji krvi. Poslužujemo se tudi spiranja IgA z rdečih krvnih telesc ali uporabe zmrznjenih sestavin plazme.
Če težave kljub vsemu nastopijo prenehamo s transfuzijo in apliciramo adrenalin ali v hujših primerih celo glukokortikoide (kortizol).
Pljučne poškodbe
Povezane so z administracijo plazme z visokim titrom anti-HLA protiteles, ki vežejo prejemnikove levkocite. Posledica tega je agregacija levkocitov v pljučnem krvnem obtoku (infiltrirajo predvsem spodnje pljučne režnje), kjer izločajo vnetne mediatorje, ki povečajo permeabilnost žil. Razvije se bilaterealni pljučni edem. Na RTG se ob hilusih poleg edema vidijo tudi številni nodularni infiltrati. Klinični znaki, ki se pojavljajo so: dispnea, hipoksemija, hipotenzija in vročina. Prizadete zdravimo simptomatsko (intubacija in ventilacija). Večina teh zapletov je subkliničnih in neodkritih, vendar lahko po drugi strani vodijo tudi v smrt zaradi hipotenzije in šoka ter hipoksemije.
Mb. GVH
Graft versus host (GVH) je bolezen, kjer donorjevi limfociti napadajo prejemnikov organizem, saj jih te ne more ustaviti zaradi imunosupresivnega zdravljenja. Dajalčevi T limfociti prepoznajo prejemnikove HLA antigene kot tuje in začne se neprimeren imunski odziv (z vročino, diarejo, nenormalno funkcijo jeter). TA-GVHD (transfuzijsko asociirana graft vs. host disease) se pojavi tudi pri imunokompetentnih ljudeh, ki prejmejo kri, v kateri so limfociti, ki jih telo ne prepozna kot tuje – tranfuzije med bližnjimi sorodniki. Bolezen zdravimo z glukokortikoidi, ciklosporini, antitimocitnimi globulini, torej imnosupresivnimi zdravili, ki pa niso zelo učinkoviti. Klinični znaki se pojavijo v 8-10 dneh, do smrti lahko pride po 3-4 tednih. Preventiva je možna z uporabo obsevanih eritrocitov.
Posttransfuzijska purpura
Posttransfuzijska purpura je reakcija na transfuzijo trombocitov. Pojavi se 7-10 dni po transfuziji. Pogostejša je pri ženskah. V plazmi prizadetih najdemo specifična protitelesa proti antigenom na površini trombocitov. Najpogosteje je to HPA-1a, ki ga najdemo na glikoproteinskem IIIa receptorju v membrani trombocitov. Vzrok za občutljivost na antigen je ponavadi nosečnost ali redkeje predhodne transfuzije, ki osebo senzibilizirajo. Po transfuziji s trombociti nastanejo protitelesa, ki kot antigen vežejo dajalčeve in lastne trombocite (molekularna mimikrija), česar posledica je huda trombocitopenija. Vse nadaljnje transfuzije s trombociti so kontraindicirane. Pomagamo lahko z nevtralizirajočimi protitelesi proti anti-HPA-1a ali s plazmaferezo (proces zamenjave plazme in odstranitve škodljivih protiteles).
2. Neimunološke reakcije transfuzije
a.) Zgodnji zapleti
Hipotermija
Uporaba (predvsem pri hitrem vnosu) ohlajenih ali zamrznjenih komponent krvi lahko pripelje do hipotermije. Hladna tekočina lahko povzroči motnje v delovanju sinoatrialnega (SA) vozla, kar lahko pripelje do motenj srčnega ritma. Komplikacije te vrste preprečimo z uporabo »in-line warmer-ja«.
Hipokalciemija
Citrat, ki se uporablja za shranjevanje krvi, ker z vezavo kalcija inhibira koagulacijsko kaskado, lahko pri več hitrih zaporednih transfuzijah povzroči prehodno hipokalcemijo, vendar pa običajno ni potrebna infuzija kalcija.
Hiperkaliemija
Zaradi uhajanja kalija iz eritrocitov med shranjevanjem krvi pride do povišanja koncentracije kalija v transfuzijski vrečki. Pri novorojencih in bolnikih z ledvičnim popuščanjem lahko pride do hiperkaliemije. Pri novorojenčkih je le-ta lahko smrtno nevarna, zato naj bi se zanje uporabljala transfuzija z svežimi ali spranimi eritrociti.
Kardiovaskularni zapleti (preobremenitev in hipotenzija)
Transfundirani krvni pripravek pomeni za telo vnos dodatne tekočine. Zato je nujno nadzorovati hitrost infuzije, volumen transfundiranega pripravka ter eventuelno dodati diuretik. Krvne komponente vsebujejo bradikinin, kar predstavlja nevarnost hipotenzije pri bolnikih, ki jemljejo ACE (angiotensin-converting enzyme) inhibitorje (ACE normalno razgrajuje bradikinin).
b.) Pozni zapleti
Infekcije
Virusne (HBV, HCV, HIV, citomegalo virus)
Nevarnost za okužbo s katerim od virusov hepatitisa je relativno majhna, vendar je možnost za okužbo s Hepatitisom B(1:63,000) dvajsetkrat večja kot za okužbo s hepatitisom C, zato se bolnike, ki dolgoročno potrebujejo transfuzije, cepi proti hepatitisu B. Vsa kri pri nas je testirana.
Izboljšani testi so močno zmanjšali možnost okužbe s HIV. Donirana kri se testira za prisotnost HIV-1 p24 antigena. Prav tako se preverja prisotnost protiteles proti HIV tipa2.
CMV je navzoč pri približno 50 populacije. Prenaša se preko inficiranih belih krvničk, ki ostanejo v enotah pakiranih rdečih krvničk in trombocitov. Zlasti pacienti, ki so na imunosupresijski terapiji, CMV seronegativni bolniki s presajenim organom in novorojenčki bi naj prejeli komponente brez levkocitov (tako je močno zmanjšana možnost okužbe) ali CMV seronegativno kri.
Bakterijske infekcije
Ker večina bakterij ne raste pri nizkih temperaturah, paketi eritrocitov in sveža zamrznjena plazma redko prenašata bakterije; lahko pa vsebujeta nekatere Gram-negativne bakterije (Yersinia spp., Pseudomonas spp.), ki lahko rastejo tudi pri nižjih temperaturah (1°-6°C). Bolj pogost je prenos bakterij s koncentrati trombocitov, ki jih skladiščimo na sobni temperaturi; tukaj lahko najdemo tudi bakterije normalne kožne flore, kot so Gram-pozitivni koagulazno negativni stafilokoki.
Pri prejemnikih kontaminirane transfuzije lahko pride do vročine in mrzlice; stanje se lahko še poslabša z razvojem septičnega šoka in DIK (diseminirana intravaskularna koagulacija). Te reakcije so zlasti povezane s kontaminacijo z Gram negativnimi bakterijami (endotoksini).
Hemosideroza
Simptomi in znaki preobremenitve z železom (prizadeti so srčna, jetrna in endokrina funkcija) se navadno pojavijo po transfuziji več kot stotih enot rdečih krvničk (1 enota≈250mg Fe). Za zmanjšanje tovrstnih zapletov mora biti odločitev za transfuzijo skrbno premišljena, v določenih primerih pa lahko uporabimo tudi alternativno zdravljenje z eritropoietinom.