GNOJNA VNETJA KOSTI IN SKLEPOV
OSTEOMIELITIS
Septično vnetje kosti in kostnega mozga
Incidenca 2/10.000.
Večina primerov na spodnji ekstremiteti.


Okužbe s piogenimi bakterijami.

Delitev:
Akutni
Subakutni
Kronični

Klasifikacija:
Hematogeni
Lokalno širjenje
Vaskularna insuficienca

ETIOLOGIJA IN PATOFIZIOLOGIJA
Porušenje ravnovesja kostne obrambe:
obsežna inokulacija
poškodba kostnine
prisotnost tujka
okvarjena obrambna sposobnost tkiva

Povzročitelji:
Hematogeno:
Dojenčki
Group B Streptococcus
Staphylococcus aureus
Escherichia coli
Otroci (do 16 let)
S. aureus
Streptococcus pyogenes
Haemophilus influenzae
Odrasli
S. aureus
KNS
Gram-negativne bakterije
P. aeruginosa
Lokalno širjenje in motnja prekrvitve:
S. aureus
KNS
S. pyogenes
Gram-negativne bakterije
Anaerobi
RAZDELITEV IN KLINIČNE SLIKE
Akutni hematogeni osteomielitis:
Otroci (metafize dolgih kosti).
Odrasli redko (vretenca).
70-90 primerov S. aureus.
Klinična slika:
povišana telesna temperatura
sistemska prizadetost
lokalni znaki vnetja
bolečina
pseudoparaliza
izliv v sosednjem sklepu

Kronični osteomielitis:
Polovica vseh primerov.
Povzročitelji: S. aureus, KNS (tujki in proteze), mešana flora
Klinična slika:
dolgotrajna bolečnost
lokalni znaki vnetja z drenažo gnoja
defekti kostnine z moteno gibljivostjo in patološkimi zlomi
pridruženi znaki motene prekrvitve

DIAGNOSTIKA
Tarčna anamneza.
Natančen pregled.
LAB:
Levkocitoza s pomikom v levo (lahko odsotna v kroničnih oblikah).
Pospešena sedimentacija eritrocitov.
Povišana vrednost CRP.
Hemokulture so pozitivne v do 50.

UZ izliv.
RTG (kronično) + scintigrafija.
CT:
kortikalna destrukcija
mehka tkiva
MRI:
vertebralno
diabetično stopalo

Biopsija
igelna
odprta


DD: Upoštevamo okužbe mehkih tkiv, kostne zlome, infarkte kostnine, septične in aseptične artritise, protin, sarkoidozo ter primarne in metastatske kostne tumorje.
ZDRAVLJENJE
Akutni hematogeni osteomielitis:
Antibiotična terapija.
Ne pred odvzemom vzorca in hemokulture.
Empirično: nafcilin s cefotaksimom ali ceftriaksonom.
Po izolaciji bakterije specifično, upoštevamo antibiogram.
Trajanje: 4-6 tednov.

Komplikacije in kroničnost:
Kirurško zdravljenje:
primerna drenaža
obsežen debridement nekrotičnega tkiva
obliteracija mrtvin
lokalna aplikacija antibiotikov
stabilizacija kosti
kritje z mehkimi tkivi
obnovitev prekrvitve

Posege delimo v štiri kategorije glede na obseg in kompleksnost obravnave.


Kasne posledice:
Neprimerna oblika, struktura in funkcija kosti.
Nevrološke okvare (vretenca).
Amputacije (diabetiki).
Sepsa.

SEPTIČNI ARTRITIS
Gnojno vnetje sinovialne membrane z eksudacijo v sklepni prostor.


Navadno prizadane en sam sklep
Odrasli: koleno.
Otroci: kolk.


Resna bolezen
Hitra destrukcija sklepa.
Lokalni ter sistemski zapleti.



Incidenca med 2 in 10/100.000
V subpopulacijah z avtoimunimi obolenji in protezami
je kar 7-15 krat višja.
ETIOLOGIJA IN PATOFIZIOLOGIJA
Večino primerov povzročajo S. aureus in streptokoki (80).

Preostalo G- anaerobi.

Specifika:
V otroški dobi H. influenzae (vnetja srednjega ušesa).
Po puberteti N. gonorrhoeae (posebna obravnava).
Pri IV uživalcih drog P. aeruginosa.

Bakterije v sklepni prostor:
neposredno ob poškodbi,
hematogeno,
z lokalnim širjenjem (celulitis, osteomielitis).


Potek vnetja je agresiven.

KLINIČNA SLIKA
Povišana telesna temperatura.

Lokalni znaki vnetja.

Zmanjšana aktivna in pasivna gibljivost.

Nezmožnost obremenitve prizadetega uda.

Bolečina.



Gonokok:
tenzosinoviitis,
migratorna poliartralgija,
dermatitis s spremenljivim izpuščajem.
DIAGNOZA
Otroci nespecifična slika, odrasli tipična klinična slika.

Specifični kazalci:
povišana telesna temperatura,
nezmožnost obremenitve,
visoka levkocitoza,
izrazito pospešena sedimentacija eritrocitov.
Hemokulture so pozitivne v do 50.

Slikovne metode
Ultrazvok: sklepni izliv.
RTG s scintigrafijo: prizadetost kolka, ocena stopnje destrukcije v sklepu.
MR spremembe vidne že 24h (visoka S/S).

Zlati standard:
igelna aspiracija z analizo sinovialne tekočine.
povečan volumen
motnost
veliko število nevtrofilcev
prisotnost bakterij (barvanje, kultura)
znižana koncentracija glukoze


DD: frakture, tujki, druge poškodbe in infekcije, neseptični artritisi (virusi, borelija, avtoimunski artritisi), putika, tumorji in prehodni (post-virusni) sinoviitis (kolk).
ZDRAVLJENJE
Razbremenitev z imobilizacijo.

Drenaža s punkcijo.

Odprta drenaža z lavažo sklepa.
Artroskopija
Artrotomija (kolk in rama)

Antibiotična terapija:
Kombinacija antistafilokoknega penicilina in cefalosporina tretje generacije parenteralno.
Rezistenca: vankomicin.
Gonokok občutljiv na ceftriakson.

Čas zdravljenja
odvisen od poteka in povzročitelja (2-4 tedne)
najdaljši v primeru okužbe umetnega sklepa (3-6 mesecev)
pogosto poterbna zamenjava proteze


Komplikacije:
hude funkcionalne okvare sklepov, poleg tega pa še ankiloza, okužbe mehkih tkiv,
osteomielitis, sepsa in smrt.