ANATOMIJA

Posamezni deli žrela so bogati z limfatičnim tkivom, ki je med seboj povezano in tvori Waldeyerjev limfatični obroč.
Sestavljajo ga žrelnica (tonsilla pharyngea) v epifarinksu, 2 nebnici (tonsilla palatina) na vhodu v nazofarinks, mandelj (tonsilla lingualis na korenu jezika in tonzila ob ustju ušesne troblje (tonsilla tubaria). Največji sta nebnici, ki ležita v trikotni niši, ki jo omejujejo sprednji in zadnji nebni lok, spredaj nebno jezični lok (arcus palatoglossus), ter nebno žrelni lok (arcus palatopharyngeus) zadaj. Nebnici sta jajčaste oblike, bledorožnate barve, rahlo razbrazdani in srednje trdni. Največji sta v 5. in 6. letu življenja, nato usihata, v pozni starosti pa popolnoma zakrnita. [manjka anatomska slika žrela]


IMUNOHISTOLOGIJA

Nebnici sta del limfatičnega sistema. Na površju sta pokriti z večskladnim ploščatim neporoženevajočim epitelijem, ki se ugreza v notranjost v obliki globokih žepkov – kript. V razvejanih kriptah je detritus (večinoma odluščene epitelijske celice). Kripte obdaja limfatično tkivo v obliki foliklov s svetlimi reakcijskimi središči. Epitelij je infiltriran z limfociti, makrofagi in plazmatkami tako, da je meja med epitelijem in limfatičnim tkivom ponekod nejasna. Nebnica je v globini proti okolici omejena s čvrsto vezivno ovojnico, pod katero so mukozne žleze in skeletna mišičnina. Za razliko od tonzil, ki imajo le eferentne mezgovnice, so bezgavke odvisne od dotoka antigenov prek aferentnih mezgovnic.

Mezgovno tkivo v žrelu ima pomembno vlogo v obrambnem imunskem delovanju organizma in je zato nekritično odstranjevanje tonzil lahko škodljivo.

V obrambnem imunskem sistemu organizma tonzile sodelujejo neposredno pri razgradnji antigena s sekretornim imunskim sistemom in posredno z aktivacijo sistemske imunosti.
Nebnice so še posebej primerne za neposredni prenos telesu tujih snovi od zunanjosti do celic limfatičnega tkiva. Tonzilarne kotanje lovijo in skladiščijo tuje snovi, ki sprožijo porast T-limfocitov (večinoma v ekstrafolikularnem prostoru) in B-limfocitov (v germinalnih centrih limfnih foliklov). T-limfociti uravnavajo imunski odgovor tako, da spodbudijo tvorjenje B-limfocitov ter imunoglobulinov G in M, odgovornih za sistemsko imunost.

Vendar pa imajo tonzile pomembnejšo vlogo v sekretornem imunskem sistemu, saj so prva obrambna črta proti večini mikroorganizmov v žrelu. Imunoglobuline A izločajo plazmatke v sluznici žrela (prav tako v dihalnih in prebavnih poteh). Sekretorno sestavino izločajo epitelijske celice in s spajanjem dveh imunoglobulinov A s sekretorno komponento (SK) nastane sekretorni imunoglobulin A (SigA). Molekula Sig A se izloči na površino epitelija, kjer neposredno učinkuje na viruse in bakterije.


PATOLOGIJA TONZILARNEGA PROBLEMA

Tonzilitis je vnetje tonzil, predvsem nebnic (mandeljnov). Žrelnica, jezična in tubarna tonzila so manj ali sploh niso vnetno spremenjene. Kadar pa se akutno vname vsa žrelna sluznica in so najočitnejše spremembe na nebnicah, govorimo o angini. Vnetja imajo lahko akutni ali kronični potek.

Akutno vnetje tonzil je zelo pogosta bolezen. Tonzile so značilno difuzno povečane in hiperemične. Morfološko, glede na virulenco, vrsto infektov ter imunološko odzivnost organizma, delimo akutne tonzilitise na:
• Kataralni tonsilitis: negnojni tonzilitis, zaradi povečanja se mandeljni bočijo medialno iz nebnih lokov.
• Folikularni tonzilitis: tonzilitis z zagnojenimi folikli.
• Lakunarni tonzilitis: tonzilitis z gnojnimi čepi v lakunah.
• Ulcerozni tonzilitis: tonzilitis z razjedami, ki imajo neravne robove in so pokrite s fibrinskimi oblogami in gnojem.
Najpogostejši povzročitelji vnetja mandeljnov so steptokoki in stafilokoki, predvsem pa virusi: rinovirusi, adenovirusi, coronavirusi.
Akutno vnetje žrelnice je redkejše kot vnetje nebnic. Ponavadi je posledica vnetja nosne ali žrelne sluznice. Lahko se širi v srednje uho.

Kronično vnetje tonzil nastane zaradi ponavljajočih akutnih vnetij. Tonzile so lahko povečane ali zmanjšane, trde ali razbrazdane. Tkivo tonzile propada in se zabrazgotini, ostalo tkivo je vneto in v njem so prisotna kotišča, ki lahko povzročajo sistemske zaplete. Prizadeti so lahko tudi nebni loki in povečane področne bezgavke. Diferencialno diagnostično je povečanje le enega mandlja sumljivo za malignom.

Hiperplazija Waldeyerjevega mezgovnega obroča
Hiperplazija se največkrat pojavi pri predšolskih otrocih. Zajame lahko celoten Waldeyerjev mezgovni obroč ali le kak njegov del in je predvsem posledica limfatične diateze, ne pa vnetja. Pri takih otrocih že manjši dražljaj povzroči hud odziv limfatičnega tkiva, ki nato ovira pretok zraka v zgornjih dihalnih poteh.

Zapora dihalnih poti zaradi hiperplazije nebnic in žrelnice (adenoidna vegetacija) je glavni vzrok motenj dihanja med spanjem. Najblažja oblika je sindrom povečanega upora v zgornjih dihalnih poteh. Ti bolniki glasno smrčijo, lovijo sapo in nasploh nemirno spijo. Zjutraj so utrujeni, pogosto imajo glavobol, suha usta, zadah, mnogi navajajo kronično zaporo nosu.

Bolniki s hujšo obliko hiperplazije razvijejo sindrom nočnega zastajanja dihanja, ki lahko privede do nastanka pljučnega srca, hipertrofije desnega prekata in kongestivne srčne odpovedi. Posledica so lahko trajne nevrološke okvare ali celo smrt.

Povečanje žrelnice in nebnic zaradi hiperplazije lahko moti tudi funkcijo požiranja. Opazne so nepravilnosti v rasti obraza, saj se kronično zaprtje nosu kompenzira s povečanjem ustne votline in spremenjenim govorom.

Pri hiperplaziji žrelnice in tonzile ušesne troblje je moteno prezračevanje srednjega ušesa in posledično pogosto vnetje srednjega ušesa, kar lahko vodi v naglušnost, zakasnel govorni in slabši duševni razvoj otroka.

ZGODOVINA IN TRENUTNA PRAKSA TONZILEKTOMIJE

Začetki tonzilektomije segajo že v prvo stoletje našega štetja, ko so v Rimu vnete tonzile odstranjevali kar s prstom. Če je bila vneta in obdana z membrano, je slavni Celsius membrano spraskal, tonzilo dvignil s kaveljčkom, jo odrezal s skalpelom, fosso pa očistil s kisom.
Predniki specialnih instrumentov za tonzilektomijo (16. in 17. stol.), so bile naprave za skrajšanje uvule: niti, mini giljotine, razne zanke, klešče…
Problem je bil med drugimi tudi anestezija. Prednost so imele zato hitrejše metode (giljotina). Tonzilektomije postanejo delo otorinolaringologov in ne kirurgov.
Na začetku 20. stol. se že uporablja eter, poseben čep (odprta usta, jezik, anestetik v nazofarinks) in gaza za preprečevanje aspiracij.
Izboljšajo se tudi instrumenti - disektorji in posebne klešče za tonzile.
Tonzilektomija je bila takrat ena najbolj priljubljenih tehnik za zdravljenje različnih respiratornih in sistemskih bolezni (vrh okrog 1937). Prihod antibiotikov in kritike pa je število teh operacij zmanjšalo.
Danes se naredi za več kot polovico manj teh operacij kot pred 40 leti.

Danes so na voljo številne varne in učinkovite kirurške metode za reševanje tonzilarnega problema. Izbira kirurške metode je kompleksen proces in je odvisna od številnih dejavnikov, npr. usposobljenosti in izkušenosti kirurga za določen poseg, finančnih sredstev, razpoložljivosti tehnologije, predvsem pa je treba upoštevati koristi pacienta.
Metode danes so številne, pri nas se poslužujemo klasične kirurške metode.


KLINIČNI PREGLED TONZIL

Klinični pregled tonzil poteka takole:
► obrazložitev, seznanitev s postopkom,
► pregled tonzil,
► pregled nazofarinksa z ogledalcem,
► palpacija bezgavk.

Pregled izvajamo nežno in previdno, da ne sprožimo refleksa bruhanja. Za pregled jezične tonzile in nebnice uporabljamo dva Baueringova depresorja jezika (slika 1).

[manjka slika kliničnega pregleda]
[prikazuje depresijo jezika pri ambulantnem pregledu žrela: reci aaaa!]


Slika 1. Klinični pregled tonzil z Baueringovima depresorjema jezika.



Tabela 1: Videz tonzil pri kliničnem pregledu.
Fiziološki izvid Kronični tonzilitis
Velikost N Lahko povečana, pogosteje majhne ali srednje velike.
Površina Bledo rumena do bledo rožnata.
Vlažna in svetla. Pritrjena v nišo,
Fisure ali brazgotine.
Kripte Fiksiran rumeni konkrement (tonzilarni čepki). Iztisnemo vodeno ali sivorumeno vsebino.
Okolica Peritonzilarna občutljivost, limfadenopatija jugulodigastričnih bezgavk.

Tabela 2: Hiperplazija tonzil.
Hiperplazija
Obojestranska Pri otroku je fiziološka.
Pri odraslem je sumljiva.
Enostranska Sum na malignom.
Celoten Waldeyerjev obroč Bolezen celotnega limfatičnega sistema.
INDIKACIJE ZA ADENOTONZILEKTOMIJO

Današnja doktrina naroča, da poskušamo ohraniti tonzile. Kljub temu obstajajo indikacije za odstranitev mandljev, saj nekatera stanja odtehtajo nevarnosti, povezane s kirurško odstranitvijo bezgavk (tabela 3).

Tabela 3. Indikacije za tonzilektomijo (1).
ABSOLUTNE
Adenotonzilektomija Motnje dihanja, povezane s spanjem (angl. SRBD)
Disfagija in motnje govora
Nenormalna dentofacialna rast

Tonzilektomija Asimetrija nebnic pri sumu na maligno obolenje
Hemoragični tonzilitis
Peritonzilarni ognojek

RELATIVNE
Tonzilektomija Ponavljajoči se faringotonzilitisi
Kronični tonzilitis
Streptonokokno klicenoštvo
Halitoza

Adenoidektomija Ponavljajoč se ali kronični rinosinusitis ali adenoiditis
Otitis media
1. Darrow DH, Siemens C. Indications for tonsillectomy and adenoidectomy. Layringoscope 2002; 112 (Suppl 100): 6–10.

RAZPRAVLJANJE O INDIKACIJAH

Nenormalna dentofacialna rast. Jezik, ki se prilega nebu, predstavlja dražljaj za rast maksile in s tem obraza. Zaradi povečanih tonzil (zlasti žrelnice) prihaja do dihanja skozi usta, s tem pa jezik ne draži več maksile. Obraz in zobje se razvijajo neustrezno.

Peritonzilarni ognojek zdravimo preprosto z incizijo ali drenažo. Za tonzilektomijo se odločimo po ozdravljenju tega zapleta.

Ponavljajoče se faringotonzilitise zdravimo danes konzervativno; študije namreč ne ponujajo prepričljivih dokazov, da tonzilektomija zmanjša število okužb žrela. Za operativni poseg se pri otrocih za razliko od preteklih rutinskih operacij odločimo bolj na podlagi razmisleka o tveganju za operativne in druge zaplete in stroških operacije ter zaželjenih učinkih. Najbolj se bojimo kroničnega atrofičnega faringitisa zaradi tonzilektomije.

Kronični tonzilitis prepoznamo pri kliničnem pregledu zaradi znakov kroničnega vnetja mandljev (brazgotine, fisure). Primeri dolgotrajnega vnetja so redki, bolj pride pod tem imenom v poštev ugotovitev kronično spremenjenih nebnic pri orl pregledu. Za operativno odstranitev se odločimo, ko ne dosežemo ozdravitve z agresivno antibiotično terapijo. Kronično spremenjeni mandlji so namreč lahko razlog za ponavljajoče se faringotonzilitise, predstavljajo tudi bakterijsko žarišče.

Brezsimptomatsko streptokokno klicenoštvo se kljub antibiotičnem zdravljenju pojavi v 5–40 brezsimptomatsko in je vzrok »ping-pong« okužbam v družini. Tonzilektomija je potrebna v primerih pojavljanja revmatične vročine ali akutnega glomerulonefritisa. Streptokokno okužbo dokaže že družinski zdravnik s hitrim testom za dokaz streptokoknega antigena.

Halitoza – detritus iz kript povzroča neprijeten zadah iz ust. Preden se odločimo za operativni poseg, je pomembna postaviti pravilno diagnozo. Diferencialno upoštevajmo peridontalno bolezen, detritus v jezičnem mandlju, okužba nosu ali sinusov in gastroezofagealni refluks. Kliničnih dokazov, ki bi potrjevali umestnost tonzilektomije pri halotozi, ni.

Otitis media – obstajajo dokazi, da adenoidektomija pomaga pri zdravljenju ponavljajočih se akutnih in kroničnih vnetij srednjega ušesa. Z odstranitvijo žrelnice naj bi namreč dosegli zmanjšanje kompresije Evstahijeve tube, še zlasti pa lokalnih okužb.

Ponavljajoč se ali kronični rinosinusitis ali adenoiditis – pri nekaterih bolnikih povzroča žrelnično tkivo z obstrukcijo odtekanja mukusa višje število okužb nosu in obnosnih votlin. Obstajajo dokazi, da naj bi adenoidektomija pripomogla k zmanjšanju ponavljajočih se in kroničnih rinosinusitisov.
ZAPLETI PO ADENOTONZILEKTOMIJI

Zapleti te relativno preproste operacije se lahko pojavijo znotraj 24 ur po operaciji ali pa tedne ali mesece postoperativno. Danes so bolniki, ki gredo skozi to operacijo, bolj bolni kot bolniki pred mnogimi leti zaradi sprememb indikacij v zadnjih letih. Današnji bolniki imajo spremljajoče bolezni, ki lahko povečajo možnost komplikacij v perioperativnem obdobju. Tudi zdravila, ki jih bolniki jemljejo zaradi kroničnih bolezni, lahko podaljšajo zdravljenje ali destabilizirajo nastanek strdka… Najpogostejše komplikacije so v tabeli označene z okrepljenim tekstom. Resne komplikacije so redke in koristi operacije daleč prevladajo nad možnostjo nastanka resnejših komplikacij. Najbolj pomembno pa je, da je indikacija za operacijo res pravilna, da se izognemo nepotrebnim posegom.

PRVI ZAPLETI MEDOPERATIVNI Anestetični
 zobni
 mišično-skeletni
Krvavitev
Tehnične
 električna kauterizacija/skalpel/
laser
 operativna poškodba
POOPERATIVNI
(več kot 24 ur) Orofaringealna bolečina, otalgia, disfunkcija tube auditive
Sindrom hipoventilacije
Slabost, bruhanje, dehidracija
Pljučni edem
Krvavitev
KASNEJŠI ZAPLETI POZNI (manj kot 2 tedna) Krvavitev
Infekcija žrela ali pljuč
Dehidracija
Velofaringealna insuficienca
DALJNOROČNI
(tedni do meseci) Nazofaringealna stenoza
Velofaringealna insuficienca
Orlov sindrom (osifikacija stilohioidnega ligamenta)