HRIPAVOST


1. ANATOMIJA IN FIZIOLOGIJA

Pri tvorbi glasu sodelujejo prsni koš, pljuča, nosna in žrelna votlina ter grlo, ki je generator.

Grlo je sestavljeno iz hrustancev, ki so med seboj in z okolico povezani z vezmi, opnami in mišicami. Največji je ščitasti hrustanec (cartilago thyroidea), sestavljen iz dveh ploščic, ki se spredaj stikata, zadaj pa tvorita odprti kot. Navzgor ga tirohioidna membrana povezuje s podjezičnico. Spodaj se ščitasti hrustanec stika s prstanastim hrustancem (cartilago cricoidea), ki ima obliko obroča in tvori svetlino grla. Povezuje ju krikotiroidna membrana. Oba piramidasta hrustanca (cartilagines arytaenoideae) tvorita sklepe z zgornjim robom prstanastega hrustanca. Piramidasta hrustanca imata navzpred obrnjen vokalni nastavek, na katerega se pripenja horda vokalis, na lateralno stran pa krikoaritenoidne mišice. V krikoaritenoidnem sklepu je okoli navpične osi možna abdukcija in addukcija glasilk.

Nad vhodom v grlo se nahaja poklopec (cartilago epiglottica) z obliko žličke in se navzpred sklanja.

Ločimo zunanje in notranje mišice.
Zunanje povezujejo grlo s podjezičnico, žrelom in prsnim košem. Njihova naloga je, da ga držijo v določenem položaju ali ga premikajo navzgor ali navzdol.
Notranje mišice delimo glede na delo, ki ga opravljajo na :
– respiratorne (razmikajo glasilki v položaj za dihanje, ki je abdukcija; glavna je m. posticus),
– fonatorne, ki glasilki približujejo – addukcija (m. cricoarytaenoideus lateralis in m. arytaenoideus transversus) in napenjajo – tenzija (m. cricothyroideus in m. thyroarytaenoideus).

Sluznico grla prekriva večplastni visokoprizmatski migetalčni epitelij, glasilki, aritenoidni predel, jezično in deloma grlno stran poklopca pa večplastni ploščati epitelij.

Notranjost grla delimo na:
– supraglotis (od prostega roba poklopca, obeh ariepiglotisnih gub prek obeh lažnih glasilk in grlnih žepičev do zgornje ploskve glasilk),
– glotis (glasilki),
– subglotis (od spodnje ploskve glasilk do spodnjega roba prstanastega hrustanca).

Grlo prehranjujeta zgornja in srednja laringealna arterija (veji zgornje tiroidne arterije) in spodnja laringealna arterija (veja spodnje tiroidne arterije).

Mezgovnice supraglotisa odtekajo v povrhnje in globoke vratne bezgavke, glotis je reven z mezgovnicami, mezgovnice subglotisa pa odtekajo v pretrahealne in paratrahealne bezgavke.

Grlo oživčujejo veje n.vagusa. Zgornji živec grla (n. laryngeus superior) da notranjo – čutilno vejo za zgornjo polovico grla in zunanjo – gibalno vejo za krikotiroidno mišico. Druge notranje mišice grla oživčuje n. laryngeus inferior (n. reccurens n. vagi), ki čutilno oživčuje še spodnjo polovico grla.


Naloge grla so:
- dihalna (z abdukcijo glasilk se glotis odpre in zrak skozi grlo prehaja v pljuča),
- govorna (pri fonaciji sta glasilki napeti in njuna prosta robova se prilegata – tenzija in addukcija glasilk),
- zaščitna (pri požiranju grlo preprečuje, da bi hrana zašla v dihala, glasilki se sunkovito stisneta, lažni glasilki se približata, grlo se dvigne pod koren jezika in poklopec pokrije vhod v grlo).


2. VNETJE GRLA

Akutna vnetja grla povzročajo večinoma virusi, lahko tudi bakterije, fizikalna in kemična draženja (pretiran govor, petje, kajenje, alkohol, neugodne klimatske razmere). Delimo ga na kataralno(serozna tekočina v tkivu) in gnojnoflegmonozno obliko.

Simptomi in znaki: nenadna hripavost, občutek suhega grla, pekoča bolečina, občutek tujka, praskanje v grlu, bolnik težko izkašlja, lahko povišana temperatura. Sluznica je otekla, rdeča, glasilki sta slabše gibljivi, lahko so prisotne gnojne obloge.
Pregled opravimo z laringoskopijo, včasih je zaradi obrambnih mehanizmov potrebna epimukozna anastezija.

Zdravljenje: antibiotiki, tople pijače, B-vitamini, molčanje, ne grgrati, kaditi ali piti hladnih pijač.

Kronična vnetja grla so predvsem bolezni odraslih moških. Nastanek bolezni je multifaktorsko pogojen: ponavljajoča akutna vnetja in neustrezno antibiotično zdravljenje le-teh, razširjenje kroničnega vnetja drugih delov dihal, oteženo dihanje skozi nos, kajenje, uživanje žganih pijač, nepravilnosti v delovanju glasilk, neustreznost dihanega zraka (vlaga, temperatura, onesnaženost) ter anatomske nepravilnosti. Pomembno je tudi: pomanjkanje vitaminov, presnovne bolezni, bolezni ledvic, srca, pljuč.
Zaradi pretiranega govorjenja se na glasilkah lahko naredi vozlič, ki ga spremlja najprej akutno, nato kronično vnetje (učitelji, napovedovalci, pevci s slabo tehniko).

Vsa kronična vnetja imajo kataralno obliko, iz te pa se lahko razvije hipertrofična ali hipotrofična oblika. Laringoskopska slika kroničnega laringitisa je pogosto podobna karcinomu.

Simptomi in znaki: hripavost (predvsem zjutraj), občutek tujka, kašelj z občasnih izločkom. Ko se bolnik izkašlja, je glas manj hripav, po daljšem govoru pa je zopet hripav; pri hipertrofični obliki je hripavost trajna. Temperatura ni povečana, splošno stanje je dobro. Če je sputum krvav in obilen, je to znak za bolezen v spodnjih dihalih ali maligni proces na bezgavkah.

Pri dolgotrajni bolezni pride na sluznici do metaplazije dihalnega v ploščatocelični epitelij. V submukozi je prisotna vnetna infiltracija.

Zdravljenje: odpravljanje vzrokov za nastanek bolezni, ne zdraviti z antibiotiki, deepitelizacija glasilk.

3. ZAMEJENE BENIGNE HIPERPLASTIČNE SPREMEMBE

Med zamejene benigne hiperplastične spremembe na sluznici grla štejemo vse vzbrsti, ki se ostro ločijo od okolice in ležijo v ravni sluznice, pod in nad njo, v histološki sliki pa ne kažejo malignih sprememb. Te vzbrsti na laringealni sluznici se klinično največkrat izrazijo kot hripavost. Pri večjih tvorbah, ki zožijo svetlino grla, se lahko pojavijo tudi težave z dihanjem.

Glede na laringoskopsko in histološko sliko jih delimo na 8 različnih oblik:

Vozlič glasilk (nodulus plicae vocalis) je drobna vezivasta zadebelitev na prostem robu glasilke. Vzrok za nastanek še ni popolnoma pojasnjen, vendar je verjetno posledica mikrotravme, ki nastane zaradi nepravilne ali prehude rabe glasilk.
Zdravljenje: pri drobnih vozličkih priporočajo molk in pozneje rehabilitacijo glasu, pri večjih pa je potrebna kirurška odstranitev.

Polip v grlu (polypus laryngis) je dobro zamejena hiperplastična benigna tvorba laringealne sluznice. Vzbrst rožnate ali rdeče barve ima lahko široko bazo (sesilni polipi) ali pa visi na peclju. Polipi variirajo po velikosti, največji lahko tako zožijo svetlino grla, da se poleg hripavosti pojavijo tudi težave z dihanjem.
Polip se lahko razvije: – iz vozliča
– kot posledica vnetja ali alergije
– kot posledica kroničnega draženja (kajenje, želodčna vsebina kot posledica gastroezofagealnega refluksa)
Zdravljenje: kirurška odstranitev

Cista grla (cystis laryngis) je okrogla, bledo siva ali rožnata tvorba. Obdana je s tanko sluznico dvoplastnega epitelija žleznega izvodila, vsebuje pa serozno, včasih tudi krvavo vsebino. Ponavadi se pojavljajo unilateralno. Etiologije cist na glasilkah še niso pojasnili, na drugih predelih v grlu pa naj bi nastale zaradi zapore žleznega izvodila.
Zdravljenje: aspiracija tkočine iz ciste ali kirurška odstranitev. Glas se po operaciji večinoma dramatično izboljša.


Papilom grla (papilloma laryngis) je benigna neoplazma, ki sestoji iz ožiljenega vezivnega tkiva v sredini, ta pa je obdan z večplastnim ploščatim epitelijem. Najdemo ga kjerkoli na laringealni sluznici, lahko pa tudi v sapnici. Multiple rožnate ali rdeče lezije se pogosto oblikujejo v skupke, podobno kot bradavice na koži, zato papilomov ni težko prepoznati. Zaradi te podobnosti z bradavicami so papilomom sprva pripisovali virusno etiologijo, vendar še niso odkrili specifičnega virusnega povzročitelja. Ker so papilomi pogostejši pri moških (razmerje moški : ženske = 2:1), nekateri menijo, da imajo pri njihovem nastanku določeno vlogo tudi hormoni.
Posebna oblika pri otrocih so juvenilni papilomi. Zelo pogosto so multipli in včasih prekrivajo vso sluznico v grlu, zato laho privedejo do hude dihalne stiske. Po puberteti pogostno nehajo rasti. Povzročitelji pri the papilomih so humani papiloma virusi – HPV, najpogosteje tip 6 in 11.
Zdravljenje je možno na več načinov – kirurška odstranitev,
– laserska odstranitev,
– terapija z zdravili- levkocitno interferon, ki
omogoči zaustavitev in regresijo rasti, vendar le v času jemanja zdravila; ko z njim prenehamo, papilom spet raste.

Problem pri zdravljenju papilomov je v tem, da se pogosto ponavljajo, zato je uspeh zdravljenja, dolgoročno gledano, slab.

Reinkejeva oteklina (oedema Reinke) je izrazita bolezenska tvorba obeh glasilk, ki sta močno otekli. Histološko najdemo edem v submukoznem prostoru. K nastanku prispeva nagnjenost k alergijam, pa tudi hudo kajenje in drugo dolgotrajno draženje.

Granulom grla (granuloma laryngis) nastane najpogosteje zaradi poškodbe pri intubaciji. Gre za granulacijsko tkivo, ki ponavadi leži v zadajšnji tretjini glasilk ali v interaritenoidnem prostoru.

Stična razjeda grla (ulcus contacti larynigis) je zamejena benigna tvorba v grlu pod ravnino sluznice. Nastanejo različno velike razjede, ki so posledica nepravilnega nastajanja glasu ali pa kroničnih vnetij. Nekateri menijo, da je vzrok za nastanek razjede tudi refluks povečane količine želodčnega soka, ki se preliva v grlo.

Zamejena keratoza (keratosis laryngis circumscripta) je umazano bela sprememba na sluznici grla. Histološko vidimo poroženevanje vrhnje plasti ploščatega epitelija. Sprememba je nepravilne oblike in neravne površine, vendar je dobro zamejena od okolice. Največkrat nastane zaradi kroničnega draženja sluznice.


4. POŠKODBE

Vzroki za hripavost po poškodbi grla so lahko:
• Mehanični (neposredna okvara grla ali njegovih gibalnih živcev).
• Habitualni (bolnik zaradi neustreznih prizadevanj ne zna več tvoriti glasu kljub pozdravljenemu grlu).
• Psihogeni (predvsem, če poškodovanec išče denarno korist).

Poškodbe grla so lahko:
• Zunanje (redko, ker je grlo dobro zavarovano pred neposrednimi udarci),
• Notranje (najpogosteje nastanejo iatrogeno, predvsem pri endotrahealni intubaciji. Če je poškodba majhna, govorimo o mikrotravmi in se hripavost pozdravi sama v 1-2 dneh. Če je poškodba hujša, so lahko posledice trajne, predvsem, če pride do nastanka brazgotin, granulomov, ohromitve laringealnih živcev, ...).

Vzroki travmatske hripavosti so lahko:
• Poškodbe glasilk (to je najpogostejši vzrok travmatske hripavosti, pri tem lahko že blažje poškodbe vodijo do trajnih glasovnih motenj),
• Poškodbe krikoaritenoidnega sklepa (motnje v fonaciji in slika pri pregledu grla izgleda isto kot pri poškodbi rekurensa),
• Pareze ali paralize gibalnih mišic grla zaradi poškodbe živcev (pogosteje kot zgornji je prizadet spodnji laringealni živec in povzroča tudi hujše težave kot poškodbe zgornjega).


5. KARCINOM

Za rakom grla zbolevajo predvsem moški po 40. letu (20-krat pogosteje kot ženske). Po histološki sliki so malignomi grla skoraj izključno ploščatocelični karcinomi (zelo redke so druge oblike karcinomov in sarkomov). Po kraju nastanka pa delimo karcinome grla v tri skupine:

Supraglotisni karcinom (karcinom nad glasilkami), ki je najpogostejši maligni tumor grla in ima tudi najslabšo prognozo . Simptomi in znaki so: disfagija, občutek tujka in pekoče bolečine. Šele, ko tumor zajame glasilko ali njeno okolico, postane bolnik hripav. To pa je včasih prvo, žal za bolnika pogosto prepozno opozorilo. Širjenje malignoma spremljajo hude bolečine, krvav gnojni izloček in močan zadah iz ust. V supraglotisnem predelu (na eni ali obeh lažnih glasilkah, ali na poklopcu) vidimo edem z večjo ali manjšo razjedo ali tumorjem, ki je neravne površine, včasih razpadajoč in pokrit z belkastimi oblogami.

Glotisni karcinom (karcinom glasilk): pri tem pa je hripavost zgodnji simptom, zato je tudi prognoza boljša. Poleg hripavosti je pri že razširjenem tumorju ovirano dihanje (možnost zadušitve), bolnik ima občutek tujka v grlu, krvav izmeček in smrad iz ust (pri razpadajočem tumorju). Področni zasevki so redki.

Subglotisni karcinom (karcinom pod glasilkami) je redek, lahko se širi na glasilko. Zelo zgodaj zaseva v področne bezgavke, zato je prognoza slaba. Simptomi in znaki so: težko dihanje in hripavost.


6. HRIPAVOST ŽIVČNEGA IZVORA

Vselej, ko vnetne, degenerativne spremembe, poškodbe ali novotvorbe prizadenejo živčevje, ki je odgovorno za fonacijo, se pojavi hripavost, ki je lahko trajna ali občasna. Če je vzrok periferen, se javlja večinoma osamljeno, pri centralnih okvarah pa najpogosteje hkrati z drugimi motnjami gibljivosti v področju govoril.

Pareza spodnjega grlnega živca (n. laryngeus recurrens) je najpogostejša okvara. Nastane zaradi okvare živca v vsej dolžini ali zaradi poškodbe vagusa nad odcepiščem povratnega živca. Zaradi daljšega poteka je levi povratni živec prizadet pogosteje kot desni.

Vzroki: – maligni tumorji, ki rastejo v njegovi okolici
– povečana ščitnica
– razširjena aorta
– brazgotine in poškodbe v tem področju
– iatrogeni (operacija ščitnice, žrelnega divertikla, posegi na sapniku in požiralniku)
– nalezljive bolezni (influenca, herpes zoster)

Prizadeta polovica grla je slabše gibljiva ali negibljiva. Glasilka stoji v središčnem, obsrediščnem ali obstranskem položaju in je lahko zaradi nedejavnostne atrofije tanjša od zdrave. Praviloma je bleda in gladka.

Hripavost je pri akutno nastalih ohromitvah v začetku močna, pozneje se bolniku zaradi izravnalnih vplivov zdrave strani glas izboljša. Bolnik s hromo glasilko v abdukcijskem položaju se pri govoru hitro utrudi in postane zasopel, ker pri govoru uhaja med glasilkama preveč zraka. Kadar sta pri obojestranskih parezah glasilki v medialnem ali paramedialnem položaju, je za dihanje premalo prostora. Glas je sicer sorazmerno dober, bolnik pa je že ob najmanjšem naporu zadihan.

Zdravljenje: – enostranske ohromitve: konzervativno, fonacijske vaje
– obojestranske ohromitve: kirurško, od lateralne fiksacije, do odstranitve
huje prizadete glasilke

Pareza zgornjega grlnega živca (n. laryngeus superior) je redka, pojavlja se predvsem po operativnih posegih na vratu. Laringoskopska slika nam pri diagnozi ni v oporo. Navidezno je skrajšana glasilka na prizadeti strani, grlo je nesimetrično, pomaknjeno spredaj proti zdravi, zadnja komisura pa proti prizadeti strani.

N. laryngeus superior oživčuje krikotiroidno mišico, zato ima pacient s parezo poleg rahle hripavosti tudi zmanjšan glasovni obseg, ne more peti v višino, niti glasno zaklicati. Glas se mu hitreje utrudi.

Zdravljenje: medikamentozno, glasovna higiena.

Okvara osrednjega živčevja
Območja osrednjega živčevja, ki sodelujejo pri fonaciji so: suprabulbarni predel, kortikobulbarno nitje, bazalni gangliji, mali možgani.

V laringealni sliki vidimo trajne ali občasne motnje, ki so posledica hipo ali hiperfunkcije glasilk. Poleg hripavosti se motnja namreč kaže tudi v spremenjeni glasnosti, višini in melodiki. Glas je lahko stisnjen, enoličen, zadihan, hitreje utrudljiv, z nenadnimi spremembami v glasnosti in višini.