DIHALNA STISKA

1. DEFINICIJA
Dihalna stiska se razvije, ko dihalni sistem ne zmore več zagotoviti ustrezne oksigenacije arterijske krvi ali ne more več vzdrževati normalnega tlaka ogljikovega dioksida. To je življenje ogrožajoče stanje, saj je preskrba organizma s kisikom nezadostna.

2. KLINIČNA SLIKA
Klinična slika je odvisna od stopnje zapore dihalne poti, ki je vezana na velikost tujka ali lezije in višino zapore.
Pri majhnih tujkih je klinična slika manj burna in še ne sodi v okvir dihalne stiske:
• draženje na kašelj,
• občutek tujka,
• oteženo dihanje.
Pri večjih tujkih ali drugem tipu zapore:
• spremenjeno bolnikovo mentalno stanje zaradi hipoksemije in hiperkapnije,
• inspiratorni stridor,
• afonija,
• znamenja povečanega dihalnega napora - povečana frekvenca dihanja, dihanje s pomožnim dihalnim mišičjem,
• prizadeti se pogosto grabi za vrat,
• cianoza (znižan pO2 in povišan pCO2 vodita v zmanjšano zasičenost hemoglobina s kisikom),
• koža je hladna in znojna (aktivacija simpatikusa)

3.VZROKI

Vzroki dihalne stiske so različne motnje, ki direktno prizadenejo dihala, ali pa indirektno vplivajo na dihala kot posledica prizadetosti drugih organskih sistemov:
1. zožitev ali zapora zgornjih dihal
2. obstrukcija (npr.KOPB) ali restrikcija spodnjh dihal (npr. pljučnica)
3. ARDS, IRDS
4. kardialne motnje
5. nevrološke motnje (na različnih nivojih živčnega sistema)
6. mišične motnje (prizadeto dihalno mišičje)
7. sistemske motnje (npr. uremična koma)
8. zunanji dejavniki (nizki parcialni tlaki kisika v vdihanem zraku,…)
9. psihogene motnje

V seminarju pa se bomo osredotočili na tiste vzroke dihalne stiske, ki prizadenejo zgornja dihala in sicer usta, žrelo, grlo ter sapnik. Vzroki zapor zgornjih dihal so: tujki, poškodbe, vnetje, tumorji, opekline, prirojene anomalije, zunanja kompresija ter ohromitve živcev.

3.1 Usta in žrelo

 Poškodbe so lahko omejene samo na žrelo ali pa jih spremljajo tudi poškodbe vratu.
- omejene poškodbe žrela so relativno redke in nastanejo zaradi udarca, vboda, vreza, delovanja strelnega orožja ali pika žuželk. Bolezenski znaki so odvisni od velikosti in mesta poškodbe. Majhne raztrganine poleg skeleče bolečine in lažje krvavitve ne delajo težav. Pri večjih ranah pa je nevarna predvsem krvavitev.Kadar je poškodovan hipofarinks posledični edem ovira požiranje in dihanje, pri poškodbi epifarinksa pa sta značilni oteženo dihanje skozi nos in epistaksa
 pridružena poškodba vratu kot posledica prometne nesreče, strelne rane, eksplozije ali vbodi z nožem so pogostejše. Prizadeta so tudi druga življenjsko pomembna tkiva (žile, grlo in sapnik), kar povzroča hujšo klinično sliko (huda krvavitev, dihalna stiska, nezavest…).

 Tujki v žrelu :
Tujki se lahko v žrelu zataknejo v epifarinksu, mezofarinksu in hipofarinksu:
To so večinoma ostri predmeti (igle, kosti,…), ki se zapičijo v steno, ali veliki predmeti (zalogaj hrane, otroške igrače), ki se v grlu vkleščijo.
Takšen tujek prekrije vhod v grlo in zapre prehod zraku. Klinična slika je dramatična in ponavadi sledi bolusna smrt.
- tujki v epifarinksu so redki in povzročajo oteženo dihanje skozi nos, le če so večji
- v mezofarinksu so pogostejši in predvsem ostri predmeti (ribje koščice, risalni žebljički)
- najnevarnejši so veliki tujki, ki se zaustavijo v hipofarinksu starejših,vinjenih, ljudeh z ohromitvijo žrelnega mišičja ali nepazljivost zlasti pri otrocih.

 Vnetja:
Pri akutnem vnetju je dihalna pot lahko ovirana zaradi :
- otečene in ranljive sluznice žrela
- zadebeljenih področnih bezgavk
- peritonzilarnega in retrofaringealnega abscesa, ki se razvijeta zaradi širjenja vnetja v okolna tkiva
Kronično vnetje tonzil lahko ovira dihanje le v primeru, da se te povečajo.

 Opekline:
Nastanejo zaradi požiranja zelo vročih pijač ali jedi, vdihavanja par ali vročega zraka pri požarih ali eksplozijah. Na opečeni sluznici se razvije edem, ki ovira dihanje.

 Tumorji:
Dihalno pot ožijo le že močno napredovali tumorji.

 Zdrs jezika nazaj pri nezavestnem

3.2 Grlo

 Prirojene nepravilnosti
Prirojene nepravilnosti grla so redke..Zajemajo lahko le mehke dele ali hrustanec, najpogosteje pa je prizadeto oboje hkrati. Dihanje je najbolj prizadeto pri prirojeni opni grla. To je fibrozna tvorba med glasilkama zlasti v sprednji tretjini glasilk.
Dihalno stisko pri novorojenčku prepoznamo po:

- nežen jok, stokanje
- tahipneja
- ugreznjene prsnega koša
- dihanju z nosnimi krili in pomožno muskulaturo
- cianoz

 Poškodbe grla
 so posledica prometnih nezgod, nesreče na delovnem mestu, pri igri, športu, endotrahealni intubaciji
- delimo jih na odprte (če obstaja zveza med zrakom in dihalno potjo) in zaprte in nato še glede na to, ali je dihanje in požiranje pri tem prizadeto. Velja omeniti, da nepoškodovana koža na vratu ne pomeni, da grlo ni poškodovano. Tudi bolezenski znaki se pri zaprtih poškodbah grla ne izrazijo takoj po poškodbi (lahko šele čez nekaj dni). Zato mora zdravnik splošne prakse nuditi poškodovancu nujno prvo pomoč in zagotoviti pregled pri specialistu ORL. Le na takšen način lahko preprečimo stenoze ali okluzije grla, ki so posledica zapoznelih nezdravljenih poškodb grla.

 Tujki v grlu:
Niso pogosti.

 Vnetja
Pomembni sta dve pogosti obliki akutnega vnetja:
- akutno vnetje poklopca se razvije hitro v 24 urah. Prizadene vse starosti. Prvi simptom je oteženo in boleče požiranje. Pomemben znak je inspiratorni stridor, ki kaže že na 50 zoženost dihalnih poti. Pri posredni laringoskopiji ugotovimo hudo otekel in rdeč poklopec. Pomoč mora biti takojšnja! Najbolje je, da mu damo antibiotik (Ampicilin, ker je povzročitelj ponavadi Hemofilus) in kortikosteroide, če je dihanje hudo ovirano je nujna intubacija (SPREMSTVO!).

- subglotisni laringitis se razvije perakutno v nekaj urah, zlasti večernih. Najpogosteje zbolevajo majhni otroci. Vodilni znak je težko dihanje z inspiratornim stridorjem, lajajoč kašelj, dihanje z nosnicami in pomožno muskulaturo. Otroku pomagamo z visokimi odmerki antibiotikov in kortikosteroidov (Solomedrol) s hitrim delovanjem.

Iz kroničnega kataralnega vnetja grla se lahko razvije hipertrofično kronično vnetje. Za to obliko vnetja je še posebej značilna trajna hripavost in težje dihanje zaradi otekle sluznice.

 Oteklina grla
Nastane zelo hitro in predvsem na tistih mestih grla, kjer je veliko rahlega submukoznega tkiva (jezikovna stran poklopca, na ariepglotisnih gubah in v prostoru med glasilkami). Do razvoja otekline pride zaradi vnetja grla, poškodb, ionizirajočega sevanja, alergične reakcje (quinckejev edem), pikov žuželk.

 Zamejene hiperplastične spremembe na sluznici grla so vse vzbrsti, ki se ostro ločijo od okolice in leže v ravnini sluznice, pod ali nad njo. Glavni simptom vseh je hripavost. Težave pri dihanju povzročajo le večje tvorbe, ki zmanjšujejo svetlino grla kot so veliki polipi (papilomatoza laringis)in Reinkejeva oteklina.

 Maligni tumorji
Maligne tumorje grla delimo na supraglotisne, glotisne in subglotisne karcinome. Zlasti pri glotisnem in subglotisnem karcinomu je poleg hripavosti pomemben zgodnji znak tudi oteženo dihanje.

 Pareze in paralize laringealnih živcev
- pareza n.laryngeus caudalisa je najpogostejša. Nastane zaradi okvare živca na poti od odcepišča vagusa do mišic grla. Živec lahko poškodujejo tumorji, razširjena aorta, iatrogena
poškodba pri operaciji ščitnice,…Pogosteje je prizadet levi živec zaradi daljšega poteka. Do oviranega dihanja pride le v primeru obojestranske pareze.
- obojestranska pareza n.laryngeus cranialisa se klinično kaže le z motenim požiranjem zaradi ugasle senzibilitete

3.3 Sapnik

 Prirojene nepravilnosti:
- redke, pogosto nezdružljive z življenjem
- sapnik ni razvit ali je močno zožen, traheoezofagealne fistule so pogostejše

 Poškodbe
- klinično in po zdravljenju se ne razlikujejo od poškodb grla
- zadnje čase so vse pogostejše zaradi intubacije. Dolgotrajni pritisk tubusa na steno okvari poleg sluznice tudi hrustančno ogrodje. Nastale brazgotine v steni sapnika omehčajo steno ali zožijo sapnikovo svetlino. Zaradi zožitev sapnika se lahko pacient po odstranitvi tubusa in tudi nekaj dni, mesecev kasneje začne dušiti. S traheotomijo rešimo dihanje, ožino odpravljamo operativno.

 Tujki
- pogosti pri odraslih in otrocih
- klinična slika tujka v sapniku in sapnicah ima posebna klinične znake. V razvoju bolezni ločimo pet faz :
- prva manifestna stopnja nastopi takoj po vdihanju: močan kašelj, dušenje, bruhanje, znojenje, prestrašenost, cianoza, nehotno mokri
- prva latentna stopnja po burnem začetku: bolnik nima nobenih težav, tu in tam kašlja. Ta stadij je značilen pri manjših tujkih, ko svetlina ni popolnoma zaprta
- druga manifestna stopnja po 24. urah: dispnoa, kašelj, znaki atelektaze in emfizema
- druga latentna stopnja nastopi, ko se bolezenski znaki manfestne faze pomirijo
- stopnja bronhopulmonalnih zapletov
Tujek v sapniku spoznamo s pomočjo anamneze, kliničnih znakov, predvsem pa s traheobronhoskopijo.

 Tumorji
- benigni tumorji so redki, ponavadi ne delajo težav
- maligni tumorji, prvi znaki so: dispnoa, kašelj in krvav izmeček; kadar proces zajame n.laryngeus recurrens je bolnik hripav

4. DIAGNOSTIKA DIHALNE STISKE

Kadar imamo pred seboj hudo ogroženega pacienta je ključno vzpostaviti prehodno dihalno pot in ga po potrebi tudi umetno ventilirati. Ugotavljanje vzroka obstrukcije poteka hkrati s postopki za vzpostavitev prehodne dihalne poti. Če z nekirurškimi postopki ne vzpostavimo dihalne poti, jo vzpostavimo s kirurškimi postopki.

Pri manj akutnih primerih postopamo po ustaljenem kliničnem redu:

Anamneza
Kadar pacient lahko govori, lahko v nekaj trenutkih izvemo za vzrok. Mnogokrat pa so pacienti prizadeti in anamneza ni možna. V teh primerih je zelo pomembna heteroanamneza.

Klinični pregled
- pregled ustne votline in žrela
- posreden pregled grla z laringealnim zrcalcem: pregled grla, hipofarinksa in zgornje traheje. Kadar je pacient nezavesten, otrok, s hudim edemom, krvavitvijo je tak pregled nemogoč, zato preidemo na direktno metodo z laringoskopom.
- direktna metoda z laringoskopom: pregledu sta dostopna žrelo in grlo, hkrati smo pripravljeni za intubacijo.
- traheobronhoskopija

5. UKREPI

5.1 Orotrahealna intubacija
Indikacije :
- kratkoročna intubacija (manj kot 48h) :
 nenadna dihalna stiska zaradi ovire v zgornjih dihalih
 nezavestni, ki ne diha
 splošna anestezija
- dolgoročna intubacija (več dni ali tednov):
 pri odraslih se po treh tednih intubacije odločamo za traheotomijo
 pri otrocih z uporabo pravilne tehnike (nazotrahealna intubacija) in mehkejših materialov dosežemo z dolgoročno intubacijo manj komplikacij kot pri traheotomiji

Kontraindikacije:
-tujek v zg.dihalih- intubacija stanje poslabša!
-huda travma zg. dihal, ki preprečuje varen prehod tubusa
-poškodbe vratne hrbtenice, ki zahtevajo imobilizacijo
-bolezni vratne hrbtenice (revmatoidni spondilitis)
-poškodbe mandibule ali temporomandibularnega sklepa

Prednosti orotrahealne intubacije pred koniko/traheotomijo:
1. Hitra in lahka izvedba
2. bolnika ne poškodujemo
3. intubira lahko zdravnik sam
4. potrebna sta le 2 instrumenta: laringoskop z lastnim virom svetlobe in tubus
5. poseg je enakovreden dobro izvedeni traheotomiji
6. če smo intubirali po nepotrebnem, lahko tubus brez problemov odstranimo

Postopek:
Bolnik mora ležati na hrbtu. Glava naj bo v višini sternuma zdravnika, ki intubira. Glava je ekstendirana. Takšno lego glave dosežemo tako, da podložimo zatilje. Preden začnemo s premiki vratu moramo biti prepričani, da bolnik nima poškodbe vratnega dela hrbtenice. Tik preden začnemo z uvajanjem laringoskopa pacienta hiperventiliramo 3-5min s 100 kisikom. Nato uvedemo laringoskop v ustno votlino ob desnem ustnem kotu; ročaj držimo v levi roki.
S konico direktoskopa odmaknemo koren jezika in dvignemo poklopec, da se prikaže svetlina grla. Nato preprimemo ročaj laringoskopa z levo roko, z desno vložimo tubus skozi svetlino grla v sapnik. Konec vloženega tubusa pritrdimo k licu, med zobe vložimo gazo, tako bolnik (ki je navadno nezavesten) ne more pregrizniti tubusa, ko se prebuja. Po intubaciji preveri, če je tubus na pravem mestu:
- opazuj, če se prsni koš dviguje
- pri avskultaciji prsnega koša so dihalni zvoki slišni nad obema pljučnima kriloma
- avskultacijia želodca
- s kapnometrijo merimo koncentracijo CO2 v izdihanem zraku
Po intubaciji je nujen prevoz v bolnico, kjer tubus speljejo skozi nos ali naredijo traheotomijo.

Od orotrahealne intubacije ločimo nazotrahealno intubacijo, pri kateri tubus uvedemo skozi nos. Nazotrahealna intubacija je indicirana :
- pri pacientu z dihalno stisko in sumom na poškodbo vratne hrbtenice
- če orotrahealne intubacije ne moremo izvesti pri še dihajočem pacientu
Pomembno je omeniti, da se nazotrahealna intubacija izvaja le, če pacient še diha.

5.2 Heimlichov prijem
Je najučinkovitejša prva pomoč pri dušenju zaradi tujka v žrelu, grlu ali sapniku. Pri odstranjevanju tujkov upoštevamo mesto zapore:
• zapora nad glasilkami: z zaščitenim prstom (rokavica, robec, gaza...) odstranimo tujek; Vedno odstranjujemo tujek, le če ga dobro vidimo!
• med glasilkama in pod njima. tu postopamo po vrstnem redu :
• udarci med lopaticama
• Heimlichov postopek pri stoječem človeku
• Heimlichov postopek pri ležečem človeku (izvajajo ga samo profesionalci)

Heimlichov postopek pri stoječem izvajamo tako,da reševalec stoji za bolnikom in ga objame čez pas. Eno roko stisne v pest ter jo položi na bolnikov trebuh med popkom in žličko. Z drugo roko objame pest in sunkovito potisne trebušno steno navzgor. Po potrebi to večkrat ponovi. Heimlichov postopek je mogoče narediti tudi v sedečem in ležečem položaju. Heimlichovega postopka ne izvajamo pri dojenčku, novorojenčku in nosečnici v 2. in 3. tromesečju.

5.3 Konikotomija
Konikotomijo uporabimo, kadar preprostejšega ukrepa- orotrahealne in nazotrahealne intubacije ni mogoče izvesti (npr. alergični edem glotisa, obsežne poškodbe obraza ali v predelu grla, opekline sluznice dihal...) Konikotomija je poseg, ki ga splošni zdravnik mora obvladati!

Postopek: Konikotomijo se opravi v lokalni anesteziji, če je potrebna (pacient je navadno nezavesten) ali tudi brez nje, kadar ni dovolj časa. Bolnik naj leži na hrbtu s podloženimi rameni. (Roke in glavo naj mu držita v stabilnem položaju dve osebi). Kožo je načeloma potrebno razkužiti. Otipamo spodnji rob ščitastega in zgornji rob prstanastega hrustanca, nato pa s palcem in kazalcem leve roke grlo umirimo. Kožo navpično prerežemo v mediani črti in nato napravimo prečni rez med ščitastim in prstanastim hrustancem v svetlino. Ko se svetlina doseže, se v nastalo odprtino vloži primerno široka kovinska ali gumijasta cevka. To je potrebno primerno učvrstiti, da ne pade navzven ali v sapnik. V zelo nujnih primerih se lahko konikotomija naredi s kakršimkoli rezilom, v odprtino pa vloži kakršnakoli cev, samo da pride zrak v dihala.

Poseg je najlažje narediti s posebnim, za konikotomijo prirejenim trokarjem z ostro konico. Lahko ga zabodemo neposredno v membrano krikotiroideo, takoj ko smo prerezali kožo ali neposredno v sapnik pod prstanastim hrustancem. Po posegu je bolnika potrebno takoj poslati v bolnišnico, saj lahko zaradi pritiska trokarja ali cevke pride do okvare prstanastega hrustanca, zaradi česar se naredi traheotomija.

5.4 Urgentna traheotomija
Traheotomija je kirurški poseg, s katerim zraku odpremo pot neposredno v sapnik. Pomembno je vedeti, da gre za postopek, ki ga splošni zdravnik naj ne opravlja zaradi pomanjkanja izkušenj in možnosti komplikacij!
Indikacije za nujno traheotomijo so akutne mehanske ovire v zg. delu dihalne poti, ko preprostejše metode ne odpravijo dihalne stiske.