AKUTNI LARINGITIS
1. EPIDEMIOLOGIJA
Akutno vnetje grla je eno izmed najpogostejših bolezni grla, natančne incidence te bolezni pa ne poznamo, saj bolniki velikokrat ne obiščejo zdravnika. Najpogostejši je pri otrocih starih več kot 3 leta in pri odraslih med 18 in 40 letom.


2. VZROKI
Akutno vnetje grla se pojavlja samo, lahko spremlja vnetje sosednjih organov ali pa infekcijsko bolezen. Najpogosteje se pojavlja skupaj s prehladom. V približno 90 ga povzročajo virusi, pri 10 so povzročitelji bakterije, povzročajo pa ga tudi razna fizikalna in kemična draženja.
Virusni povzročitelji:
- virus influence
- rinovirusi
- adenovirusi
- koronavirusi
- RSV
Bakterijski povzročitelji:
- streptokoki (S.pyogenes), stafilokoki, pnevmokok
- Moraxella catarrhalis
- C. diphtheriae
- Treponema pallidum
- M. tuberculosis
Fizikalna draženja (pretiran in nepravilen govor, petje)
Kemična draženja (kajenje, žgane alkoholne pijače)
Neugodne makro in mikroklimatske razmere
Konstitucionalni dejavniki (nepravilnosti nosu in žrela, ki ovirajo dihanje)


3. PATOFIZIOLOGIJA
Vnetje poteka različno glede na povzročitelja. Prvi korak do bolezni je adhezija patogena na sluznico, sledi kolonizacija in pri virusih vstopanje v celice. Nadaljni potek je odvisen od invazivnosti in virulentnosti patogena. Pri povzročiteljih moramo imeti pred očmi tudi dejstvo, da je danes veliko bolnikov imunokompromitiranih, pri teh bolezen sprožijo sicer redkeje prisotni patogeni oz. tisti, ki so za imunokompetentne neškodljivi.


4. KLINIČNA SLIKA IN ZAPLETI
Akutno vnetje grla delimo na kataralno in gnojno obliko.
• Kataralna oblika (Laryngitis acuta catarrhalis)
Sluznica grla je otekla, hiperemična in s submukozno mikrocelularno infiltracijo.
• Purulentna oblika (Laryngitis acuta purulenta)
Edem in hiperemija sta hujša, na glasilkah je gnojna sluz, v grlnem mišičju je intersticialna infiltracija z mnogimi levkociti, vneta je tudi pohrustančnica.

Klinični znaki:
- bolečine
- disfonija (nenadno nastala hripavost, znižan ton glasu), afonija (bolnik je lahko povsem
brez glasu)
- odinofonija (bolečine pri govoru)
- odinofagija (pekoča bolečina pri požiranju z občutkom tujka, praskanja in suhega grla)
- dispnea
- rinoreja
- suh kašelj
- pridruženi prehladni simptomi (vneto žrelo, zamašen nos, utrujenost, vročina, ki je prisotna
pri okužbah in ni značilna za vsak primer akutnega laringitisa)
Simptomi akutnega laringitisa se ne razlikujejo od simptomov kroničnega, razlika je le v trajanju (laringitis postane kronični, ko so simptomi prisotni tri tedne ali več).

ZAPLETI:
Zapleti akutnega laringitisa so redki. Najpogostejši so pri otrocih, zaradi ožjih dihalnih poti.
Zapleti so krup ali epiglotitis.

• Akutno vnetje poklopca (Epiglottitis acuta)
Je življenjsko ogrožujoče stanje. Ima hiter in hud potek, tako da v nekaj urah povzroči popolno zaporo dihalnih poti in zadušitev. Najpogosteje se pojavi pri otrocih starih od 2 do 4 leta kot posledica okužbe s H. influenzae ali tudi s stafilokoki in streptokoki. Epiglotitis se začne z visoko vročino in s težjim, bolečim požiranjem. Nadaljuje se s hripavostjo, težjim dihanjem in inspiratornim stridorjem. Bolnik je prizadet. Poklopec je hudo otekel, rdeč, včasih obložen z gnojem. Na njem vidimo lahko drobno nekrozo, začetni ali že predrti ognojek iz katerega se cedi gnoj.
ZDRAVLJENJE: Pacientu damo takoj i.v. antibiotik (cefuroksim, cefotaksim, ceftriakson, amoksiklav) in kortikosteroide (solumedrol) ter ga prepeljemo v bolnišnico. Po potrebi intubiramo. Če pride do ognojka, ga je treba prerezati oz preprečiti aspiracijo gnoja ob predrtju.


• Psevdokrup (Pseudocroup, Laryngitis subglottica) in krup
Je življenjsko ogrožujoče stanje. Psevdokrup se najpogosteje pojavlja pri otrocih starih od 3 mesece do 5 let. Najpogostejši povzročitelji psevdokrupa so virus parainfluence, influence in respiratorni sincicijski virus. Povzročitelj krupa pa je C. diphteriae. Psevdokrup in krup se začneta z nekaj dni trajajočimi znaki prehlada (pogosto zvečer- že v 2-4 urah se lahko bolezen polno razvije), ki se nadaljujejo v hripavost in suh kašelj. Temu sledi značilen lajajoč kašelj in inspiratorni stridor. Stridor je lahko tudi bifazičen (pri vdihu in izdihu). Prisotnost retrakcij dihalne muskulature, tahipnoe, cianoze in slabše saturacije, so znaki akutne respiratorne odpovedi. Laringalna sluznica je pordela, vidimo hud subglotisni edem blede ali modrikaste barve, žolčaste konsistence, ki se boči v dihalni lumen.
ZDRAVLJENJE: Ukrepati moramo takoj. Bolniku damo i.v. velik odmerek kortikosteroidov s hitrim delovanjem (če povzročitelj bakterijski tudi antibiotike v velikem odmerku). Po potrebi intubiramo. Pacient mora čimprej v bolnišnico. Traheotomija je le redko potrebna. V bolnišnici nadaljujemo s terapijo, dodamo ekspektoranse, vitamine, po potrebi tudi kardiotonike. Ekstubacija se opravi, ko se opazi uhajanje zraka ob tubusu (po 5- 7 dneh).

• Gnojno vnetje grlne pohrustančnice (Perichondritis laryngis)
Je izredno redko stanje. Nastanek je nagel. Običajno je posledica poškodbe, redko zelo virulentnih mikrobov ali pa zmanjšane odpornosti organizma. Značilne so hude bolečine pri požiranju, oteženo dihanje, hripavost in vročina. Vnetje včasih poleg pohrustančnice zajame tudi hrustanec, ki ga pohrustančnica oskrbuje s krvjo.Odstopanje pohrustančnice zaradi gnoja med njo in hrustancem moti prehranjevanje hrustanca, ki odmre. Ko mrtvina zajame večje dele, pride do zožitev.
ZDRAVLJENJE: Kirurška terapija, incizija ognojka in veliki odmerki antibiotikov s širokim spektrom delovanja.



5. DIAGNOSTIKA
1. anamneza in klinični pregled
2. laringoskopija: glasilke so pordele in edematozne in zato slabše gibljive, prav tako je lahko vneta tudi sluznica farinksa in traheje. Pri purulentni obliki sta hujši oteklina in rdečina, vidimo tudi gnojno sluz na glasilkah
3. mikrolaringoskopija ali teleskopska laringoskopija, ko vnetje traja več kot 3 tedne, da izključimo druge bolezni (premaligne, maligne)

*DIREKTNA IN INDIREKTNA LARINGOSKOPIJA: Pri posrednem pregledu gledamo grlo in hkrati tudi spodnji del žrela v laringalnem zrcalcu; pri preiskavi ugotavljamo tudi gibljivost grla oziroma glasilk in sicer tako, da bolnik med preiskavo izgovarja "e" ali "i". Pri vdihavanju sta glasilki odmaknjeni, pri fonaciji pa se njuna robova dotikata po vsej dolžini.
Za neposredni pregled se odločimo, kadar razne anatomske nepravilnosti v grlu, spuščen poklopec, nabrekli ventrikularni gubi, zadebeljen koren jezika in močni faringealni refleks ovirajo ali celo onemogočajo posredni pregled grla. Posredna laringoskopija je le orientacijska preiskavna metoda, za natančnejšo spoznavo, predvsem za določitev zdravljenja, odvzemanje tkiva za histološko preiskavo in odstranjevanje polipov moramo uporabljati direktno laringoskopijo. Prav tako moramo neposredno pregledovati grlo pri dojenčkih in otrocih, ker pri preiskavi ne morejo aktivno sodelovati in je zato posreden pregled nemogoč. Pri preiskavi hkrati vedno pregledamo tudi žrelo. Preiskavo delamo praviloma v splošni anesteziji.
Laringoskopija ja pomembna diagnostična metoda pri AKUTNIH VNETJIH GRLA, saj lahko le tako zanesljivo spoznamo bolezen. Zaradi močnih obrambnih refleksov je pregled grla včasih težaven in ga opravimo šele po epimukozni anesteziji.
Ravno tako tudi KRONIČNEGA VNETJA GRLA ne smemo in ne moremo spoznati le po bolezenskih znamenjih, temveč po laringoskopski sliki. Pri vsakem dolgo časa trajajočem laringitisu moramo grlo neposredno pregledati z laringoskopom. Ker pa je laringoskopska slika kroničnega vnetja grla lahko enaka karcinomu, naj dokončno diagnozo bolezni naredi histolog.

*LARINGOMIKROSKOPIJA: Predvsem je namenjena zgodnjemu odkrivanju malignih novotvorb grla, ki se pogosto kažejo s podobno laringomikroskopsko sliko kot kronično vnetje grla, pri čemer pa velja, da mora omejena sprememba vedno vzbuditi sum na karcinom. Preiskava poteka z endoskopskim instrumentom laringomikroskopom, ki ga uvedemo v preiskovančevo grlo, pri čemer ob primerni povečavi na zaslonu opazujemo morebitne patološke spremembe sluznice grla. Omogoča nam odvzem tkiva za histološko preiskavo, pa tudi fotografsko dokumentiranje bolezenskih sprememb. Laringomikroskopija je uporabna tudi v terapevtske namene, saj z njeno pomočjo med drugim odstranjujemo polipe.

Laringomikroskopijo delamo:
a) ko pri posredni laringoskopiji ne najdemo nobene anatomske ali funkcijske spremembe, ki bi ustrezala težavam bolnika,
b) pri kroničnih laringitisih, pri katerih po štirih tednih ustreznega zdravljenja ne dosežemo vidnega izboljšanja,
c) pri vseh omejenih keratozah, pri vseh ulceracijah, erozijah in infiltracijah,
pri vseh sumljivih spremembah v grlu, kjer je bil histološki izvid tkiva, ki smo ga odvzeli pri posredni laringoskopiji, nejasen,
d) za dekortikacijo glasilk pri difuznih keratotičnih spremembah ali prekancerozah,
e) sicer pa vedno, ko iz kateregakoli razloga ni mogoč posredni pregled grla.

Novejša tehnika je fluorescenčna laringoskopija, kjer izzovemo fluorescenco tkiva s svetlobo določene valovne dolžine in omogoča zgodnjo zamejitev raka grla. Temelji na razliki fluorescence zdravega in rakavega tkiva na zaslonu. Odkrivanje raka in nevarnostnega epitela s fluorescenčno laringoskopijo je boljše kot z laringomikroskopijo, odkrivanje pa je še veliko učinkovitejše ob uporabi kombinacije fluorescenčne laringoskopije in mikrolaringoskopije.


6. ZDRAVLJENJE
splošni ukrepi:
- molčanje!!
- vdihovanje par slane vode, pantenola ali žajbljevega čaja
- kapljice za nos (v primeru, če je sluznica nosu otekla),
- vitamini
- tople pijače
- izogibanje kajenju, pitju hladnih pijač
- grgranje in vdihovanje eteričnih olj je odsvetovano, ker draži sluznico
farmakoterapija:
-antibiotiki, če je povzročitelj bakterija (širokospektralni penicilini-ampicilin, amoksiklav, makrolidi-eritromicin, klaritromicin, azitromicin) ali da preprečimo sekundarno okužbo z bakterijami
-steroidi, če obilen edem
Če ima bolnik močno zvišano temperaturo ali težko diha, vnetje najverjetneje povzroča bakterija. Potrebna sta takojšen pregled pri otorinolaringologu in antibiotik. Pregled pri otorinolaringologu je potreben, če hripavost traja več kot dva tedna.




KRONIČNI LARINGITIS
1. EPIDEMIOLOGIJA
Kronični laringitis prizadene predvsem ljudi starejše od 50 let. Danes vemo, da je povezan s polutanti okolja in toksičnimi snovmi na delovnem mestu. Razmerje med obolelimi moškimi in ženskami je 2:1. Bolezen prizadene vse rase.


2. VZROKI
Razvoj kroničnega laringitisa je posledica delovanja faktorjev tveganja ter nagnjenosti posameznika.
Dejavniki tveganja:
- kajenje in alkohol !! (kronično draženje sluznice in zmanjšanje zaščitnih faktorjev)
- oteženo dihanje skozi nos zaradi ovire v nosu ali žrelu (deviacija nosnega pretina, hipertrofični rinitis z izdatnim povečanjem školjk, polipi v nosu in hoanah)
- vdihovanje onesnaženega ali neustrezno segretega in navlaženega zraka (pri ATROFIČNEM RINITISU sluznica nosu ne opravlja svoje vloge, POKLICNI LARINGITISI: dimnikarji, delavci v rudnikih, tovarnah žvepla, kamnolomih, mlinarji, delavci v naftni industriji, kemični industriji)
- kronična vnetja spodnji dihal (kronični bronhitis, kronični abscesi, bronhiektazije) – s kašljem prihaja vsebina spodnjih dihal nenehno v stik s sluznico grla
- ponavljajoči se akutni laringitisi
- kronično vnetje sluznice drugih delov zgornjih dihal (žrela, obnosnih votlin)
- nepravilnosti v delovanju glasilk (nepravilna ali čezmerna raba glasu – profesorji, učitelji, poročevalci, pevci s slabo pevsko tehniko)
- alergijske reakcije
Bolj ogroženi:
- ljudje v zreli dobi (pri otrocih kroničnega laringitisa praktično ni)
- moški – zaradi moških spolnih hormonov
- avitaminoze (A, B, C)
- presnovne nepravilnosti (diabetes, protin)
- bolezni ledvic, kardiovaskularna insuficienca, hipertenzija
- posebna fiziološka stanja (nosečnost-zaradi edema glasilk; izgine po porodu)
- konstitucija posameznika
- gastroezofagealna refluksna bolezen (iritant sluznice grla, posebno ponoči, ko pacient leži in prihaja do refluksa želodčne vsebine in zatekanja le-te v grlo. Pri tej obliki kroničnega laringitisa, je predvsem prizadeta zadnja stena larinksa.)
- avtoimunske bolezni


3. PATOFIZIOLOGIJA
Pri kroničnem laringitisu vnetni proces povzroča ireverzibilne spremembe laringalne sluznice. Glavni patogeni dejavnik so reaktivni in reparativni procesi v grlu. Le-ti perzistirajo tudi še po tem, ko vzročnega stimulusa ni več. Kot odziv na stimulus se pojavi vnetje, edem, hiperemija in infiltracija ter proliferacija sluznice.
Vnetni proces poškoduje ciliarni epitel grla, zlasti na posteriorni steni. Ker preneha utripanje ciliarnega epitela, se sluz ne premika več proti izhodu in pride do staze sluzi na posteriorni steni larinksa ter okrog glasilk. Sledi kašelj. Sluz okrog glasilk se lahko manifestira z laringospazmom in posledica je stridor. Na epitelu glasilk pa se v končni fazi pojavi hiperkeratoza, diskeratoza, parakeratoza, akantoza in celična atipija.


4. KLINIČNA SLIKA IN ZAPLETI
Najprej se razvije kataralno kronično vnetje (Laryngitis chronica catarrhalis), ki nato napreduje v hipertrofično ali atrofično kronično vnetje (Laryngitis chronica hypertrophica ali atrophica). Pri vsaki od oblik prevladujejo določeni znaki (hripavost, občutek tujka in običajno suh kašelj).
• kataralno kronično vnetje: hripavost najbolj izrazita zjutraj, potem pa se bolnik izkašlja; po daljšem govorjenju se hripavost spet poslabša
• hipertrofično kronično vnetje: hripavost je stalna, močan občutek tujka, oteženo dihanje
• atrofično kronično vnetje: občutek suhega grla in pekočega praskanja
Kronični laringitis običajno ne boli niti ni prisotnih sistemskih znakov (razen če gre za akutne ponovitve).

Kronični laringitis je bolezen, ki traja več let z občasnimi izboljšanji in poslabšanji. Po prebolenju lahko sluznica sicer izgleda normalno, a bo histološka slika še vedno pokazala določene vnetne spremembe. Glas ostane spremenjen za vedno.

ZAPLETI:
• okvara glasilk
• karcinom grla!!
HISTOLOŠKA KLASIFIKACIJA karcinomov grla:
1. ploščatocelični karcinom (keratinizirajoči ali nekeratinizirajoči)-95
2. adenokarcinom
3. verukozni karcinom
4. karcinosarkom
5. fibrosarkom
6. hondrosarkom


5. DIAGNOSTIKA
1. anamneza in klinični pregled
2. laringoskopija: zadebeljene in pordele ali porjavele glasilke z grobimi robovi in neravne površine, brez leska. Volumen glasilke je odvisen od oblike vnetja (hipertrofično, atrofično). Pri dolgotrajni atrofični obliki se glasilki stanjšata, medialna robova se pri nastajanju glasu ne stikata in med njima ostane prazen ovalen prostor. Kadar gre za hipertrofično obliko kroničnega vnetja na ventrikularnih gubah, te visijo čez glasilke in jih prekrivajo, tako da na njih s posrednim pregledom ne moremo ugotoviti morebitnih sprememb. Če je epitelij keratotično spremenjen, vidimo snežno bele obloge na glasilkah. Gibljivost glasilk je normalna.
3. mikrolaringoskopija: mora biti vedno opravljena, da odkrijemo morebitne maligne spremembe (te potrdimo z biopsijo)


6. ZDRAVLJENJE
Kronično vnetje sluznice grla je, kot vse kronične bolezni, zelo odporno na zdravljenje. Potrebno je dolgotrajno obravnavanje bolnika, pri čemer pa napoved ni nikoli zanesljiva.
Najprej moramo poznati vzroke za nastanek vnetja in šele nato lahko pričnemo z zdravljenjem. Upoštevamo okoliščine in zatem določimo etiologijo in usmerimo zdravljenje.
Kronično vnetje laringalne sluznice naj zdravi laringolog!

VZROČNO ZDRAVLJENJE
Poglavitni del zdravljenja je odstranitev vzroka nastanka bolezni. Zdravljenje z antibiotiki je nepravilno in nekoristno ter je žal brez uspeha. Tudi vdihovanje eteričnih olj bolezni ne bo izboljšalo. Pri zdravljenju laringitisa se odsvetuje kakršno koli grgranje.
• Pogosto je vzrok vnetja gastroezofagealni refluks. Pri tem izberemo zdravila, ki zmanjšajo izločanje želodčne kisline. Predpišemo npr. inhibitorje protonske črpalke (Omeprazol) ali antagoniste H2 receptorjev (Ranitidin, Famotidin).
• Tudi alergije so lahko vzrok težavam ali pa bolezen poslabšajo. Najprej ugotovimo, kateri alergeni bolniku škodijo. Nato mu svetujemo, naj se jih izogiba in mu po potrebi predpišemo terapijo (antihistaminike).
• Stenoza glasilk je lahko posledica različnih sistemskih bolezni (Wegenerjeva granulomatoza, revmatoidni artritis, sistemski lupus eritematozus,…). Ob hujših težavah (oviranje dihanja) moramo bolnika operirati.
• Pri kroničnem vnetju s poroženevanjem epitelija z uspehom uporabljamo dekortikacijo oziroma deepitelizacijo glasilk. Pri tem postopku odluščimo sluznico glasilk.
• Če je vzrok vnetja nepravilno dihanje zaradi deviacije nosnega pretina, ga operiramo.

Pomembno je, da kroničnemu vnetju posvetimo veliko pozornosti in izključimo morebitno kancerozno dogajanje.
Vedno moramo imeti v mislih, da lahko hudo kronično vnetje ovira dihanje. Ob motnjah dihanja sta potrebna hospitalizacija bolnika in intubacija ali priklop na ventilator.

Nasveti, ki jih damo bolniku:
Ne kadite.
Izogibajte se zakajenim prostorom.
Ne pijte alkohola.
Čim manj govorite.
Ne pijte mrzlih pijač.
Uživajte večje količine toplih pijač (ne vrelih).
Izogibajte se onesnaženju in toksičnim snovem.