1. UVOD

Dihalna stiska je življenje ogrožujoče stanje, pri katerem je preskrba organizma s kisikom nezadostna. Razvije se, ko dihalni sistem ne zmore več zagotoviti ustrezne oksigenacije arterijske krvi ali ne more več vzdrževati normalnega delnega tlaka ogljikovega dioksida. Takšno stanje je lahko posledica organske ali funkcionalne okvare, poškodbe ali tujka. Etiološko delimo motnje na restriktivne, obstruktivne, nevrološke, mišične, sistemske, srčne, psihogene in zunanje. Vsi navedeni vzroki bodisi onemogočajo izmenjavo plinov (npr. zapora dihalnih poti), ali povzročajo, da je izmenjava neučinkovita (pljučni edem). V področju otolaringološke obravnave so najpomembnejše obstruktivne motnje (zapore zgornjih dihalnih poti), najpogosteje v področju grla, redkeje sapnika, žrela in ustne ali nosne votline. Zapore so posledica tujkov, poškodb, vnetij, tumorjev, opeklin, prirojenih anomalij, zunanje kompresije ter ohromitev živcev.



2. DIHALNA STISKA Z VZROKOM V ŽRELU

2.1. Prirojene nepravilnosti
Sfenofagus je teratom, ki je prisoten že intrauterino; izrašča iz stropa nazofarinksa. Ob porodu lahko izpolnjuje že celotno žrelo in moli iz ust ter fizično onemogoča dihanje. Bolezen je življenje ogrožujoča.


2.2. Poškodbe žrela
Delijo se na izolirane poškodbe žrela in na kombinirane poškodbe vratu. Prve so dokaj redke. Največkrat pride do poškodb žrela pri otrocih, ki se igrajo s predmeti v ustih. Težava je v otekanju in krvavitvi, še posebej, če je poškodovan laringofarinks. Podobno velja za opeklino žrela zavoljo zaužitja prevroče hrane, pijače ali zaradi vdihovanja vročih plinov.


2.3. Direkten pik žuželke v žrelo
Toksini povzročajo edem zaradi intrinzične citotoksičnosti in sposobnosti, da izzovejo dramatičen vnetni odgovor tkiv. Preko IL-1 in TNF, IL-2 pride do aktivacije vnetnih celic, ki izločajo drugotne mediatorje vnetja, kar privede med drugim do degranulacije mastocitov. V tkivu se pojavi histamin, ki drastično poveča prepustnost žil za prehod tekočine in celic. Edem je lahko tolikšen, da povzroči popolno okluzijo lumna dihalne poti, razvije se že v nekaj minutah po piku.


2.4. Preobčutljivostna reakcija tipa 1
To je daleč najpogostejši izvor akutnih, življenjsko nevarnih oteklin žrela in grla. Povzroči ga ponovni stik z alergenom, na katerega je imunski sistem prekomerno in patološko senzibiliziran; prisotni so limfociti tipa Th2, ki orkestrirajo povečano izločanje Ig E iz palzmatk. Protitelesa IgE so v velikih koncentracijah vezana na mastocite. Ko specifični alergen kakorkoli vstopi v organizem, povzroči patološko intenzivno degranulacijo mastocitov. Pride lahko do anafilaktične reakcije, katere najnevarnejši zaplet je prav spazem in edemom larinksa, bronhijev in farinksa.


2.5. Tujki v žrelu
Skupaj z alergično reakcijo so med vodilnimi povzročitelji akutne zapore dihanja. V žrelu se večinoma zataknejo ostri predmeti, ki dihanja ne ogrožajo neposredno. Tujke delimo po področjih, kjer se nahajajo, na tujke nazo-, oro- in laringofarinksa. Veliki tujki povzročajo mehanske obstrukcije dihanja.
V nazofarinks pridejo tujki iz nosu, ob neposrečenem poskusu odstranitve ali pa ob bruhanju. Ovirajo dihanje skozi nos, dražijo sluznico, nevarni pa so, v kolikor pride do aspiracije.
V orofarinksu se pojavljajo tujki hrane, za dihanje niso nevarni.
V laringofarinks prav tako prihajajo tujki skozi usta, s hrano, zataknejo se med požiranjem (ostre koščice, veliki kosi hrane, kovinski predmeti,…).
Problematični so predvsem ljudje, ki imajo:
• akutne motnje zavesti: bljuvanje ob intoksikacijah, pomik jezika ob steno žrela pri ležanju vznak,
• prizadeto žrelno mišičje ali regionalno živčevje,
• poškodovano žrelo (stanje po operaciji,…),
• slabo zobovje, šibkost mastikatornih mišic.
3. DIHALNA STISKA Z VZROKOM V GRLU

Grlo je anatomsko in funkcionalno zasnovano tako, da (poleg fonacije) omogoča nemoten prehod zraka ob hkratnem preprečevanju vstopa tujkov v dihalno pot, kljub križanju dihal in prebavil ob vhodu v larinks. Kompleksnost in izpostavljenost grla sta tudi vzroka za občutljivost tega področja.


3.1. Prirojene nepravilnosti
Pojavljajo se redko, a so lahko zelo akutna stanja, kjer je treba takoj ukrepati, da rešimo življenje novorojenčka oz. dojenčka. Simptomi, ki nas na zaporo opozarjajo so nežen jok, nemir, tahipneja, ugrezanje prsnega koša, cianoza in oslabljeno, piskajoče dihanje.
a) prirojena opna grla (diaphragma laryngis congenita): fibrozna tvorba jadratse oblike med glasilkama. Zapora navadno ni popolna, pretok zraka poteka v zadajšnjem delu. Če je zapora grla popolna, moramo opno predreti z bronhoskopom.
b) ventrikularna laringokela (laryngocele ventricularis): vrečasto razširjenje ventrikularnega žepiča, napolnjeno z zrakom, s časom se lahko veča in povzroča težave pozneje v življenju.
c) prirojena laringealna cista (cystis laryngis congenita): ventrikularni žepič brez izvodila. V njem se nabira tekočina iz žlez. Veča se hitreje, težave nastopijo že v otroštvu.
d) prirojeni stridor (stridor congenitus): Hrustanci grla so premehki. Posledica je lahko obstrukcija grla, ki pa se s spremembo položaja popravi. Težave izginejo do 2. leta starosti. V primeru perzistence težav, stanje popravimo s šivom epiglotisa.


3.2. Poškodbe grla
Poškodbe grla nastanejo predvsem zaradi nezgod v prometu, na delovnem mestu, ob igri in športu ter zaradi iatrogenih poškodb pri intubaciji.
Delimo jih na:
a) odprte (povezava med zunanjostjo in dihalno potjo po nepreoblikovanih poteh) ali zaprte
b) s prizadetostjo dihanja in požiranja ali brez prizadetosti.
Opozoriti je potrebno, da so možne različne kombinacije in tako zaprta poškodba ne pomeni vedno neprizadetega dihanja in obratno. Tudi prelomi hrustancev niso neposredno povezani z obstrukcijo dihal, so pa ob topih poškodbah pogoste otekline in sufuzije. Ker so poškodbe lahko na zunaj prikrite, je pomembno, da vsako poškodbo čim prej pregleda specialist ORL. Le tako lahko preprečimo stenoze, ki so lahko posledica zapoznelih nezdravljenih poškodb grla.


3.3. Tujki v grlu (corpora aliena laryngis)
Niso pogosti. Ponavadi so tujki ostri predmeti, ki se zapičijo v grlo ali veliki predmeti, ki se zataknejo. Pri velikih predmetih obstaja nevarnost refleksnega zastoja srca zaradi draženja vagusa. Začeti moramo z zunanjo masažo srca, sicer nastopi t.i. bolusna smrt.


3.4. Oteklina grla (oedema laryngis)
Edem značilno nastane na mestih, kjer je veliko rahlega submukoznega tkiva (jezikova stran poklopca, ariepiglotisne gube, prostor pod glasilkama).
Vzroki so: vnetja v grlu, poškodbe, ionizirajoče sevanje, alergije, piki žuželk, angionevrotični (alergijski) Quinckejev edem.
Glavni znak: akuten hud napad težkega dihanja s hitrim slabšanjem stanja.


3.5. Vnetja, ki povzročajo težje dihanje
a) akutno vnetje poklopca (epiglottitis acuta): Nastane zaradi poškodbe z drobnim tujkom ali kot akutna bakterijska okužba pri otrocih (najpogostejši povzročitelj je H. influenzae). Razvije se v nekaj urah. Simptomi so: občutek tujka, boleče požiranje, inspiratorni stridor (ob 50\% obstrukciji).
b) subglotisni laringitis (laryngitis subglottica; pseudokrup): Razvije se v nekaj urah. Najpogosteje pri majhnih otrocih. Znaki: težko dihanje z inspiratornim stridorjem, lajajoč kašelj, dihanje s širjenjem nosnic in pomožno muskulaturo.
c) hipertrofično kronično vnetje grla (laryngitis chronica hypertrophica): Povezujemo ga s kronifikacijo akutnega vnetja, ponavljajočimi vnetji, trajnim draženjem zaradi funkcionalnih motenj ali zunanjih dejavnikjov, še posebej zaradi kajenja in uživanja alkohola. Značilna je trajna hripavost, občutek tujka, oteženo dihanje.


3.6. Zamejene hiperplastične spremembe na sluznici grla
Glavni simptom je hripavost. Tažave z dihanjem povzročajo večje tvorbe, takšno velikost dosežejo spremembe le redko.
a) papilom grla (papilloma laryngis): dobro zamejen, resast/cvetačast, rožnat/rdeč tumor.
b) polip (polypus laryngis): dobro zamejena, hiperplastična, pecljata, benigna tvorba.
c) Reinkejeva oteklina (oedema Reinke): obojestranski edem na glasilkah, histološko v submukozi, z rahlim poroženevanjem vrhnjice.


3.7. Maligni tumorji
Delimo jih na supraglotisne, glotisne in subglotisne karcinome. Ko tumorji dosežejo določeno velikost, povzročajo hripavost in oteženo dihanje. Močan zadah, krvav izmeček in občutek tujka se pojavijo že prej, a pogosto bolnike žal šele oteženo dihanje privede do zdravnika.


3.8. Pareze in paralize laringealnih živcev
a) pareza n.laryngeus caudalisa (n.recurrens n.vagi) je najpogostejša. Zaradi daljšega poteka je bolj občutljiv levi povratni živec. Poškodujejo ga lahko maligni, infiltrativno rastoči tumorji, razširjena aorta, iatrogena poškodba pri operaciji ščitnice (zato si je potrebno med operacijo ščitnice živec prikazati). Do oviranega dihanja pride le v primeru obojestranske pareze.
b) pareza n.laryngeus cranialisa: Klinično pomembna je le obojestranska pareza, ki se kaže z motenim požiranjem zaradi ugasle senzibilitete.
Do parez in poškodb lahko pride tudi zaradi centralnih vzrokov ali okvare vagusa pred odcepiščem laringealnih živcev. Pri tem so prisotni tudi drugi znaki.



4. DIHALNA STISKA Z VZROKOM V SAPNIKU

4.1. Prirojene nepravilnosti
Določene prirojene nepravilnosti so redke, pogosto z življenjem nezdružljive (agenezija, huda zožitev). Pogostejše nepravilnosti so traheo-ezofagealne fistule, katerih posledica so lahko različne aspiracijske komplikacije.


4.2. Poškodbe
Po vzroku, klinični sliki in zdravljenju se ne razlikujejo od poškodb grla. Tope ali penetrirajoče poškodbe ob avtomobilskih nesrečah so pogoste, redkejše so vbodne, strelne in pridružene drugim poškodbam vratu in toraksa. Iatrogene nastanejo zaradi zdravniških posegov. Dolgotrajni pritisk balončka endotrahealnega tubusa poleg začetne preležaninske ishemične poškodbe sluznice in drgnjenja po mukozi okvarja tudi hrustančno ogrodje ter vodi v fibrotične zožitve traheje. Okvara se pojavi takoj po odstranitvi tubusa ali šele čez nekaj tednov/mesecev. S traheotomijo rešujemo težave z dihanjem, zožitve odpravljamo kirurško.


4.3. Tujki
Pogosti so predvsem pri otrocih med 1. in 3. letom. Klinična slika tujka v sapniku ima pet faz:
1. manifestna stopnja: nastopi takoj po vdihu tujka; bolnik močno kašlja, se duši, bljuva, se znoji, je prestrašen in cianotičen, nehotno mokri;
2. prva latentna stopnja: je stopnja popolnega mirovanja; bolnik nima nobenih težav, le tu in tam kašlja (značilno za manjše tujke, kjer svetlina ni popolnoma zaprta);
3. druga manifestna stopnja po 24 urah: odziv stene sapnika in sapnic na draženje zaradi tujka. Znaki: dispnea, kašelj, znaki atelektaze in emfizem (zaradi ventilnega mehanizma);
4. druga latentna stopnja: nastopi ko se znaki druge manifestne stopnje pomirijo, zgodi se, da edem v tej stopnji prekrije tujek, zato ga med traheobronhoskopijo lahko spregledamo;
5. stopnja bronho – pulmonalnih zapletov: nabiranje sekreta, aspiracijska pljučnica, pljučni absces.
Tujek spoznamo glede na anamnestične podatke, klinične znake, RTG preiskave in predvsem s traheo-bronhoskopijo. Vse bolnike s sumom na aspiracijo tujka pošljemo v bolnišnico, latentna faza nas ne sme zavesti.


4.4. Infekcije
Akutni laringo-traheo-bronhitis pri otrocih in subglotisni laringitis se pojavljata pri otrocih do treh let. To sta življenjsko ogrožujoči bolezni z močnim kašljem, stridorjem, ugrezanjem interkostalnih prostorov, cianozo in vročino. Infekcija z virusi ali bakterijami povzroči vnetje v mukozi zgornjega dela traheje, s posledičnim edemom, močno sekrecijo in formacijo krust. Stanju se kasneje pridružijo še kardialna in cirkulatorna insuficienca ter nevarnost atelektaze ali zadušitve. Priporočamo intravensko aplikacijo hitro delujočega kortikosteroida v maksimalni dopustni dozi.


4.5. Tumorji
a) benigni: redki (miksom, lipom);
b) maligni: karcinomi (ploščatocelični, adeno) in sarkomi.
Znaki so dispnea, kašelj in krvav izpljunek. Kadar proces zajame n. laryngeus recurrens je bolnik hripav, če se proces širi proti požiralniku, pride do disfagičnih težav.



5. PRVA POMOČ PRI DIHALNI STISKI

5.1. Prva pomoč pri poslabšanju astme
Glavno zdravilo je bronhodilatator v pršilu, najhitreje pričnejo delovati salbutamol (Ventolin), fenoterol (Berotec) in fenoterol z ipratropijem (Berodual). Zdravljenje začnemo z 10 do 20 vdihi pršila. Kadar to ne zadostuje, lahko po 20 minutah tak odmerek tudi večkrat ponovimo, ob hudem poslabšanju se prevelikega odmerka inhalacijskega bronhodilatatorja ne bojimo. Ni pa smiselno jemati dodatnih vdihov protivnetnih zdravil – inhalacijskih kortikosteroidov (Becotide, Flixotide, Seretide…). Ob zelo hudem poslabšanju lahko damo injekcijo adrenalina.


5.2. Prva pomoč pri poslabšanju KOPB
Velja podobno kot pri astmi, zdravimo s visokimi odmerki inhalacijskega bronhodilatatorja. Pogosto se predpiše še protivnetno zdravilo in, ko poslabšanje povzroči bakterijska okužba, antibiotik. Bolnišnično zdravljenje je potrebno, kadar bolnik potrebuje terapijo s kisikom ali umetno ventilacijo.


5.3. Prva pomoč pri akutnem poslabšanju srčnega popuščanja
Bolnika namestimo v sedeč položaj, tako da mu noge in roke visijo s postelje. Pod jezik mu damo tableto gliceril-trinitrata (Nitrolingual, Angised). To lahko ponavljamo vsakih 5 min, če je krvni tlak normalen ali povišan. V tem primeru damo injekcijo diuretika in acetilsalicilno kislino, če bolnik toži o bolečini v prsnem košu ter če sumimo, da je vzrok akutnega poslabšanja akutni koronarni sindrom.
Bolnika opazujemo in če začne izgubljati zavest ali če postane dihanje plitvo in nezadostno, nemudoma začnemo z umetnim dihanjem.


5.4. Prva pomoč pri tenzijskem pnevmotoraksu
Med rebra pod pazduho v sprednji ali srednji pazdušni liniji skozi 4. ali 5. interkostalni prostor (ali pa nekaj cm lateralno od prsnice skozi 2. ali 3. interkostalni prostor) zapičimo debelejšo injekcijsko iglo skozi katero bo zrak lahko uhajal. Tako iz ventilnega ustvarimo odprti pnevmotoraks, ki je precej manj nevaren. Ko večina zraku izide, je najbolje, da iglo zamenjamo z drenom, ki ga priključimo na vodno ali aktivno drenažo ali zapremo z enosmerno zaklopko.


5.5. Prva pomoč pri odprtem pnevmotoraksu
Odprti pnevmotoraks zrakotesno zapremo in naredimo torakalno drenažo.


5.6. Prva pomoč pri nestabilnem prsnem košu
Preprečimo paradoksno gibanje prsnega koša tako, da s povojem pritisnemo in pokrijemo poškodovani del prsne stene. Potrebni sta intubacija in ventilacija.


5.7. Prva pomoč pri psihogenem težkem dihanju
Bolnika poskušamo pomiriti in prepričati, naj diha počasneje. Zelo učinkovito je dihanje v plastično vrečko, ki jo bolniku namestimo preko nosu in ust.


5.8. Prva pomoč pri alergijski reakciji
Če je to izvedljivo, najprej odstranimo alergen. Ob pojavu prvih simptomov naj bolnik prejme metilprednizolon (Medrol) ali katerega od hitrodelujočih antihistaminikov: loratadine (Flonidan, Claritine) ali cetirizin (Zyrtec) ali feksofenadin (Telfast). Damo tudi adrenalin intramuskularno ali intravensko. Če je kljub terapiji z zdravili še prisotna dihalna stiska, bolnika intubiramo ali, kadar to ni možno, naredimo konikotomijo ali traheotomijo.


5.9. Vzroki zapore dihalnih poti pri poškodbah
- premik zlomljene maksile navzad in s tem zapora žrela;
- dvojni zlom mandibule, pri katerem v žrelo zdrsne jezik, ki izgubi svojo srednjo oporo;
- tujki in tekočine;
- obsežne otekline tkiv ustne votline in žrela;
- frontoetmoidalne poškodbe (poškodbe čelnice, zagozdnic, sitke s spremljajočimi obnosnimi votlinami, nosnega in očničnega okostja ter zgornjega dela nosne votline);
- poškodbe žrela;
- poškodbe grla.
Prva pomoč:
Odstranitev tujkov in trojni manever, lahko intubacija z orofaringealnim ali orotrahealnim tubusom. Včasih je potrebna traheotomija ali krikotiroidotomija.


5.10. Prva pomoč pri poškodbah žrela
Visoki odmerki kortikosteroidov (Solu Medrol 10-30 mg/kg TT) preprečujejo nastanek otekline. V resnejših primerih je potrebna konikotomija ali intubacija, če ta ni možna, traheotomija. Sledi ustavljanje krvavitev. Zatekanje krvi v spodnja dihala preprečimo tako, da napihnemo mešiček na tubusu ali kanili.


5.11. Prva pomoč pri poškodbah grla
Najprej zagotovitmo prehodnost dihalne poti. Potrebno je misliti na morebitne pridružene poškodbe vratne hrbtenice in ostalih delov telesa, pričeti z antišokovnim zdravljenjem in ustaviti krvavitve (pritiskamo tako, da ne stiskamo grla). Zaprte poškodbe grla (svetlina grla ni povezana z zunanjostjo telesa) zdravimo z visokimi odmerki kortikosteroidov (Solu Medrol 10-30 mg/kg TT) in z antibiotiki. V primeru nenadnega poslabšanja dihanja izvedemo konikotomijo, če ta ni možna intubiramo (klasična intubacija skozi usta ali nos je lahko nevarna) oz. še raje izvedemo traheotomijo.


5.12. Prva pomoč pri opeklinah dihalnih poti
Nastanejo pogosto pri požiranju zelo vroče hrane in pijače, redkeje zaradi vdihovanja vročih par, plinov ter požiranja jedkih snovi. Ob hujših opeklinah damo antibiotik in zagotovimo prosto dihalno pot (traheotomija). Vzpostavimo in vzdržujemo ustrezen krvni pretok (Ringer laktat 3ml/kg/\%STP in spremljanje bilance tekočin) ter oskrbimo opeklinske rane, jih hladimo ter lajšamo bolečine z analgetiki.


5.13. Prva pomoč pri tumorjih žrela
Zdravljenje hipovolemičnega šoka (v primeru krvavirve), visoki odmerki kortikosteroidov v primeru vnetja (deksometazon 10-30 mg/kg TT) zmanjšajo oteklino. Če je dihalna pot zaprta, je indicirana konikotomija ali intubacija oz. traheotomija.



5.14. Prva pomoč pri večjih tujkih v žrelu
Čim prej moramo vzpostaviti prosto dihalno pot. Najprej poskušamo s Heimlichovim prijemom. Tujka ne skušamo odstraniti s prsti, ker ga lahko potisnemo še globlje. Prav tako je nevarno obračanje bolnika na glavo, poleg tega ne smemo intubirati. Kadar je potrebno, napravimo konikotomijo.

5.15. Prva pomoč pri hudih akutnih vnetjih v grlu
Ob hujši dihalni stiski takoj uvedemo antibiotike in kortikosteroide. Intubacija je težavna in se zato zaradi neuspeha pogosto odločamo za konikotomijo ali traheotomijo.


5.16. Prva pomoč pri tumorjih grla
Zdravimo s kortikosteroidi v največjih dopustnih količinah (Solu Medrol 10-30 mg/kg TT). Ti zmanjšujejo oteklino. Če je dihalna pot zaprta: konikotomija ali intubacija (težavna zaradi spremenjenih anatomskih razmer) oz. traheotomija.


5.17. Sprostitev dihalne poti
Glavo vzvrnemo in brado privzdignemo (s tem odmaknemo koren jezika od zadnje stene žrela). To storimo tako, da dlan položimo na čelo in s pritiskom zvrnemo glavo, s konicama dveh prstov dvignemo brado, izogibamo se pritisku na mehke dele vratu. Odstranimo samo vidne tujke iz ustne votline.
Pri sumu na poškodbo vratne hrbtenice dihalno pot sprostimo s prilagojenim trojnim manevrom:
• s komolci se upremo ob podlago za poškodovančevo glavo,
• dlani položimo na lica in s konicami prstov obojestransko primemo kot mandibule ob ušesu,
• z obema rokama dvignemo spodnjo čeljust naprej in navzgor tako, da spodnji sekalci preidejo nad zgornje,
• ugotavljamo prisotnost normalnega dihanja,
• v primernih pogojih lahko dihalno pot učinkovito očistimo z aspiracijo tekočin iz nosne in ustne votline ter žrela.
Če dihanje kljub temu ni ustrezno, izvedemo endotrahealno intubacijo, konikotomijo ali traheotomijo.


5.18. Zapora dihalne poti s tujkom
Ob delni zapori, ko prizadeti lahko govori, kašlja in diha, ga vzpodbujamo, da s kašljem nadaljuje in s tem razreši zaporo.
Ob življenjsko nevarni zapori prizadeti ne more govoriti ali močno kašljati, poskusi dihanja so energični, a neučinkoviti (med poskusi vdiha slišimo piske), prizadeti je poten, bled ali modrikast v obraz.
Prizadetega, ki je pri zavesti udarjamo med lopatici: nagnemo ga nekoliko naprej, izvedemo do 5 udarcev z dlanjo med lopatici in po vsakem udarcu preverimo, če se je dihalna pot sprostila. Še učinkovitejši pa je t.i. Heimlichov prijem: Izvedemo ga tako, da se postavimo za prizadetega, ga nagnemo naprej in objamemo okrog zgornjega dela trebuha, sklenemo dlani v pest (s palcema proti trebušni steni) in ju položimo v predel med popkom in žličko. Izvedemo močan sunek, usmerjen proti sebi in navzgor ter ga nekajkrat ponovimo.
Pri nezavestnem pričnemo s temeljnimi postopki oživljanja.




6. OROTRAHELANA INTUBACIJA

V nujnih primerih nenadne dihalne stiske zaradi ovire v zgornjih dihalih (izjema so spremenjene anatomske razmere in tujek v grlu oziroma sapniku) se vse pogosteje uporablja orotrahealna intubacija.
Orotrahealna intubacija je zaradi relativne preprostosti v primerjavi s traheotomijo in koniokotomijo najbližje idealni nujni medicinski pomoči pri akutni respiratorni insuficienci (če zanjo NI kontraindikacij). Za tak poseg potrebujemo le laringoskop z lastnim virom svetlobe in tubus z vodilom.


6.1. Tehnika
Bolnik mora med posegom ležati na hrbtu. Zdravnik drži laringoskop v levi roki in ga v ustno votlino uvede ob desnem ustnem kotu. Pri tem z laringoskopom odmakne jezik in dvigne poklopec ter si tako prikaže glasilki. Nato tubus z vodilom, ki ga drži v desni roki, vstavi skozi svetlino grla v sapnik. Za tem napihne balonček na delu tubusa, ki je v sapniku. S tem prepreči zatekanje vsebine žrela v sapnik ter uhajanje zraka pri umetnem predihavanju pacienta. Nazadnje je potrebno tubus pritrditi k bolnikovemu licu ter mu med zobe vstaviti zvitek gaze, da med prebujanjem tubusa ne pregrizne. Orotrahealno intubacijo lahko nadomestimo z nazotrahealno.


6.2. Prednosti orotrahealne intubacije pred traheotomijo in konikotomijo
• lahko izvedljiv in hiter poseg,
• bolnika ne poškodujemo,
• intubacijo zdravnik lahko izvede brez dodatne pomoči,
intubacija je enakovredna dobro izvedeni traheotomiji.



7. KONIKOTOMIJA

Konikotomija je urgenten poseg odprtja dihalne poti, pri katerem zarežemo skozi ligamentum cricothyroideum (sprednji del conus elasticusa) med tiroidnim in krikoidnim hrustancem. Metoda je veliko enostavnejša od traheotomije, zato se v urgentni praksi izvaja konikotomija in ne traheotomija. To je poseg, ki ga mora poznati vsak zdravnik. Konikotomijo izvajamo v lokalni anesteziji ali pa brez nje, kadar zanjo nimamo časa.


7.1. Operativna tehnika
Bolnik naj s podloženimi rameni leži na hrbtu, roke in glavo naj utrdita dva bolničarja ali pomočnika. Kožo razkužimo z alkoholom, otipljemo spodnji rob ščitastega in zgornji rob prstanastega hrustanca. Nato s palcem in kazalcem leve roke grlo umirimo. Za tem kožo navpično prerežemo v mediani črti in napravimo še prečni rez med ščitastim in prstanastim hrustancem. Ko dosežemo svetlino sapnika, odmaknemo hrustanca in v nastalo odprtino vložimo primerno široko cevko, ki jo dobro učvrstimo.
Najbolje je, da konikotomijo opravljamo s pomočjo posebnega troakarja. Le-ta ima namreč ostro konico, s katero lahko takoj, ko prerežemo kožo, prebodemo sprednjo steno sapnika med obema hrustancema in tako enostavno vzpostavimo prosto dihalno pot.
Bolnik s konikotomijo mora čimprej v bolnišnico, saj mora konikotomijo v najkrajšem možnem času nadomestiti traheotomija. Pri prvi namreč lahko pride do okvare prstanastega hrustanca.



8. TRAHEOTOMIJA

Traheotomija je kirurški poseg, s katerim zraku odpremo pot neposredno v sapnik.

Indikacije:
1. Urgentna traheotomija – izvaja se brez predhodnih priprav in laboratorijskih izvidov ter včasih brez posebnih instrumentov. Z njo skušamo preprečiti smrt. Urgentna traheotomija je bila v preteklosti najpogosteje potrebna pri davici in psevdokrupu, danes pa je najpogostejša indikacija za traheotomijo poškodba zgornjih dihalnih poti. Poleg tega se opravlja tudi pri akutnih mehanskih ovirah v zgornjem odseku dihal zaradi tujkov, vnetij, alergij, tumorjev, obojestranske nenadne ohromitve glasilk in zaradi prirojenih nepravilnosti pri novorojenčkih.
2. Elektivna traheotomija – je vnaprej pripravljena operacija, za katero imamo na voljo vse potrebne instrumente, anestezijo in izurjeno ekipo, ki je sposobna obvladati tudi najhujše zaplete. Izbirna traheotomija se izvaja, kadar pride do zmanjšane preskrbe s kisikom pri okvarah osrednjega živčevja zaradi poškodb, tumorjev, infekcij, edema in kapi, poleg tega pa še pri globoki nezavesti in pri bulbarnem sindromu zaradi nevarnosti aspiracije. Traheotomija se izvaja še pri kronično nastajajočih ovirah v zgornjih dihalih, pri bronhopulmonalnih procesih s hudo oteženim dihanjem (pljučni edem, bronhiektazije) in pri poškodbah prsnega koša. Za elektivno traheotomijo se odločamo pri načrtovani dolgotrajni potrebi po intubaciji, predvsem v primeru, da je obenem dihanje asistirano (balonček je napihnjen, da preprečuje aspiracijo). Nega traheotomije je enostavnejša (dostopnost), obenem se tako izognemo komplikacijam intubacije na traheji.
S traheotomijo se lahko ognemo mehaničnim oviram v zgornjih dihalih, izboljšamo predihanost alveolov zaradi zmanjšanja mrtvega prostora ter omogočimo neposredno in usmerjeno aspiracjo iz vej sapnika.




8.1. Operativna tehnika
V bolnišnici se traheotomijo dela praviloma v endotrahealni splošni anesteziji ali v lokalni anesteziji, če splošna anestezija ni mogoča. Bolnik med operacijo leži na hrbtu in ima ramena podložena z blazino, glavo pa ima kar najbolj potisnjeno navzad. Na ta način sta grlo in sapnik najlažje dostopna.
Kožo zarežemo z navpičnim rezom, ki poteka od Adamovega jabolka do zgornjega roba prsnice. Nato s topim instrumentom razmaknemo mehka tkiva, da dosežemo traheo. V sapnik napravimo ovalno okence v višini drugega in tretjega ter včasih tudi četrtega podkvastega hrustanca, pri čemer ne smemo poškodovati prstanastega hrustanca. Nato v okence vstavimo kanilo, del med sapnico in kožo obložimo z jodoformsko gazo, kožo nad kanilo in pod njo pa zašijemo.


8.2. Zapleti
- Zapleti med operacijo: Med operacijo obstaja nevarnost močne krvavitve in pnevmotoraksa. Poleg tega je možen še zastoj dihanja in srca, kar pa se zgodi izjemno redko.
- Zapleti takoj po operaciji: Najpogostejši zapleti takoj po operaciji so disfagija, krvavitev, podkožni in medpljučni emfizem ter pnevmotoraks.
- Pozni zapleti: Med pozne zaplete uvrščamo disfagijo, zamašitev ali izpad kanile ter okužbo rane s posledično traheobronhopulmonalno infekcijo. Možne so tudi razjede, granulomi in zožitve stene sapnika.