1. UVOD

Karcinomi grla se pojavljajo predvsem med starostjo 45 in 75 let in predstavljajo približno 40 vseh karcinomov glave in vratu. Pogosteje se pojavljajo pri moških (razmerje ♂: ♀ je 10:1). V Sloveniji je bilo leta 2000 registriranih 111 primerov raka grla pri moških.

2. BOLEZENSKA ZNAMENJA

ZGODNJA ZNAMENJA:
• hripavost
• občutek kašlja
• prasketanje
• suho grlo
• stridor
• dražeč kašelj

POZNA ZNAMENJA:
• bolečina
• dispnea
• disfagija
• hemoptiza
• smrad iz ust
• otipljivi zasevki v regionalnih bezgavkah
• huda izčrpanost

Prvi in najbolj značilen simptom je hripavost, ki se pojavi, ko tumor prizadene glotis. Če hripavost traja več kot dva do tri tedne, obstaja sum na karcinom grla. Ostali simptomi so odvisni predvsem od mesta in velikosti karcinoma.

3. PATOGENEZA IN HISTOLOGIJA

Invazivni karcinom se pogosto razvije iz displazije epitelija, posebej iz karcinoma in situ. Dejavniki, ki vplivajo na razvoj karcinoma grla, so: kajenje (velika večina bolnikov je strastnih kadilcev), alkohol, azbest, krom, nikelj, uran in sevanje.
Več kot 90 karcinomov grla je poroženevajočih ali neporoženevajočih ploščatoceličnih karcinomov. Redke oblike so: verukozni karcinom, adenokarcinom, karcinosarkom, fibrosarkom in hondrosarkom.
Za razdelitev kroničnih bolezenskih sprememb na laringealni sluznici glede na histološko sliko in napoved uporabljamo Kambič-Lenart klasifikacijo(1971):

1. Hyperplasia simplex (WHO: skvamoznocelična hiperplazija)
Epitelij je širši na račun pomnožitve spinozne plasti (=akantoza). Bazalna plast celic ni spremenjena. Je najpogostejša reverzibilna reakcija ploščatoceličnega epitela na kronično draženje z minimalno tendenco k progrediranju, če jo pravilno zdravimo.

2. Hyperplasia abnormalis (WHO: blaga displazija)
Epitelijska plast je širša na račun razširitve plasti bazalnih celic (=bazalifikacija), ki segajo vse do sredine epitelija. Tudi zgornji del epitelija je lahko hiperplastičen, v njem lahko vidimo posamezne diskeratotične celice. Ni opaziti patoloških mitoz.
3. Hyperplasia atypica (WHO: huda displazija)
Predstavlja prekancerozno lezijo. Gre za skupino, ki obsega vse vrste atipij do karcinoma in situ. Celice vsega hiperplastičnega epitelija so nezrele in podobne bazalnim celicam. Jedra so hiperkeratotična, polimorfna, pojavljajo se patološke mitoze. Vidimo tudi veliko diskeratotičnih celic. Normalnih ploščatih celic je zelo malo. V mezenhimu je veliko vnetnic.

Prve tri histološke slike se klinično najpogosteje kažejo kot kronični laringitis, papilomi, noduli glasilk, polipi, ciste in granulomi.

4. Carcinoma
a) Carcinoma in situ (CIS)
Laringoskopsko lahko opazimo difuzne lezije, kot so levkoplakija, eritroplakija, polipe, nodule, edem, erozijo ali pa difuzno zadebelitev glasilk z neenako površino.
Normalnih ploščatih celic ne zaznamo več, celoten epitelij je zadebeljen, dezorganiziran, vidne so celične atipije, patološke mitoze, jedrni polimorfizem, ni pa invazije preko bazalne membrane.

b) Carcinoma invasivum
Incidenca je veliko večja kot pri carcinomu in situ, bolniki so praviloma starejši od bolnikov z CIS. Rakave celice vdrejo preko bazalne membrane v globino. Stroma je infiltrirana z mnogimi limfociti in plazmatkami. Rakave celice vdrejo tudi v mezgovnice in žile.

4. DELITEV

Glede na mesto nastanka delimo karcinome grla v 3 skupine:

1. Karcinomi nad glasilkami-supraglotisni
Supraglotisni karcinom je najpogostejši karcinom grla. Večinoma se začne na sprednji polovici ventrikularne gube ali na poklopcu. Bolezenska znamenja so enaka kot pri raku v hipofarinksu. To so: disfagija, občutek tujka in pekoče bolečine. Šele ko tumor zajame glasilko, postane bolnik hripav. Širjenje karcinoma spremljajo hude bolečine, krvavognojen izcedek in močan zadah iz ust. Ta oblika karcinoma grla ima najslabšo prognozo, saj hitro metastazira v regionalne bezgavke in se pogosto ponavlja.

2. Karcinomi glasilk-glotisni
Glotisni karcinom se pogosto širi v subglotični prostor in ima najbolj izrazita bolezenska znamenja. Poleg zgodnje hripavosti ima kasneje bolnik ovirano dihanje, občutek tujka, krvav izpljunek in močan smrad iz ust. Zaradi zgodnjih bolezenskih znamenj in redkih metastaz je prognoza te oblike karcinoma grla najboljša.

3. Karcinomi pod glasilkami-subglotisni
Subglotisni karcinom nastane iz stene pod glasilkami in se lahko širi na glasilko ali pa izhaja iz glasilkinega roba in raste navzdol. Prvo bolezensko znamenje je težko dihanje, ki mu sledi hripavost. Subglotisni karcinom zgodaj zaseva v področne bezgavke, zato je prognoza slaba.





5. METASTAZIRANJE

Ploščatocelični karcinom se širi na tri načine: per continuitatem, limfogeno in hematogeno.

Metastaziranje se začne z lokalno invazijo. Pozamezne rakaste celice zapustijo tumor in s pomočjo proteolitičnih encimov in angiogenskih faktorjev preidejo bodisi v mezgovnice bodisi v žile. Prehod rakavih celic v cirkulacujo ne smemo neposredno enačiti z metastaziranjem, ker je večina celic, ki preidejo v ta proces, uničenih. Kljub temu je vaskularna invazija slab napovedni znak.
Kadar tumorske celice vdrejo v perinevralni prostor, govorimo o perinevralni invaziji. Bolnik je lahko brez simptomov, lahko pa čuti bolečine in parestezije. Perinevralna invazija je slab prognostični znak.

Najpomembnejši prognostični znak so metastaze v regionalnih bezgavkah. 5 letno preživetje je znižano za 50 pri pacientih z metastazami v bezgavkah v primerjavi s pacienti brez njih. Pomembni so naslednji dajavniki: število prizadetih bezgavk, kje na vratu se bezgavke nahajajo, prisotnost ekstrakapsularnega širjenja.

Ploščatocelični karcinom se lahko širi tudi po mehkem tkivu vratu. Pri tem procesu ne opažamo prizadetosti bezgavk. Tak proces ima klinično agresiven potek in nizko preživetje. Preživetje je podobno kot pri pacientih z ekstrakapsularnimi metastazami bezgavk.

Distalne matastaze so redke, se pa pojavljajo v poznih stadijih bolezni. Limfogeno najraje zaseva v mediastinalne, aksilarne in ingvinalne bezgavke. Hematogeno pa v jetra, kosti, kožo in možgane.

6. DIAGNOZA

Karcinomi grla sodijo v skupino bolezni, za katere je ključno zgodnje odkrivanje. Zgodnja diagnoza in takojšnje zdravljenje je edina možnost, da se izognemo visoki smrtnosti in številnim operacijam vratu. Podatki kažejo, da preteče od prvih simptomov do postavitve diagnoze več kot 3 mesece pri glotisnih karcinomih in več kot 8 mesecev pri ostalih oblikah karcinoma grla.Vzrokov za pozno diagnozo je več: bolnik gre k zdravniku šele po dolgotrajni prisotnosti simptomov in ob poslabšanju stanja, zdravnik pa zaradi nespecifične simptomatike bolnika ne pregleda ustrezno. Nujno si je potrebno zapomniti, da mora biti vsak bolnik, ki v anamnezi navaja bolečine ali neugodne občutke v grlu, laringoskopiran ali poslan na specialistični pregled!

S pomočjo indirektne in teleskopske laringoskopije lahko ocenimo lokalizacijo in velikost tumorja ter gibljivost glasilk. Z mikrolaringoskopijo točneje določimo lokalizacijo in velikost tumorja, vidimo skrite kote in ocenimo značilnosti površine tumorja. Pri vseh kroničnih spremembah moramo narediti biopsijo in vzorce histološko pregledati. S pomočjo računalniške tomografije (CT) in magnetne resonance (MR) ocenimo, kako globoko sega tumorsko tkivo.

7. DIFERENCIALNA DIAGNOZA

Podobna bolezenska znamenja dajejo kronični laringitis in benigni tumorji grla.


8. ZDRAVLJENJE

Nezdravljen karcinom grla lahko povzroči smrt v 12 mesecih zaradi asfiksije, krvavitev, metastaz, infekcij distalnih dihalnih poti ali kaheksije. Bolnika, ki odkloni zdravljenje, moramo seznaniti s posledicami nezdravljene bolezni. Velik vpliv na potek bolezni in zdravljenje ima prisotnost drugih bolezni (kardiovaskularne in pljučne bolezni, sladkorna bolezen). Od mesta in stadija tumorja je odvisno, ali bomo uporabili radioterapijo in/ali kirurško zdravljenje. Kemoterapija se je pri tej vrsti tumorja izkazala za neuporabno.

a) RADIOTERAPIJA
Radioterapija omogoča ohranitev funkcije in organov (če tumor ne prebija mej organa) in uniči klonogene celice v celotnem področju obsevanja. Slabe strani so: poškodba zdravih organov in otežkočena operacija v primeru neuspeha. Primerna je za paciente, ki imajo neoperabilne tumorje in tiste, ki odklanjajo operacijo. Komplikacije po radioterapiji so dveh vrst. Zgodnje se pojavijo v 14 dneh po obsevanju, izrazite so na epitelu-mukozitis. Praviloma kmalu izginejo. Pozne posledice se pojavijo 3-6 mesecev ali celo leta po obsevanju na podpornem tkivu in so težko popravljive. Pozne posledice so: hondroradionekroza (katere posledica je stalni edem, ki otežuje odkrivanje recidiva), fibroza podkožja, disfagija, agevzija, kserostomija in sindrom sicca.

b) KIRURŠKA TERAPIJA
Kirurška terapija omogoča odstranitev makroskopskega in mikroskopskega karcinoma ter opredelitev razsežnosti in histologije karcinoma. Slabosti kirurške terapije so: odstranjen organ je težko ali pa nemogoče rekonstruirati, razširitev karcinoma izven operativnega področja je lahko usodna.

Kirurške metode zdravljenja:
• Mikrokirurška dekortizacija glasilk je indicirana pri hudi displaziji in pri in situ karcinomu. Pred posegom v subepitelno tkivo injiciramo raztopino fiziološke, ki dvigne mukozo in olajša sam poseg.
• Hordektomija je indicirana pri tistih karcinomih glasilk, kjer so glasilke še gibljive.
• Hemilaringektomija ohrani funkcijo glasilk in omogoča normalno dihanje. Ločimo vertikalno, horizontalno in subtotalno hemilaringektomijo; supraglotisna horizontalna hemilaringektomija ne prizadane bistveno funkcije grla, temelji pa na anatomski ločenosti mezgovnih sistemov, ki ju predeljuje dno Morgagnijevega žepiča. Vertikalna hemilaringektomija je uporabna pri karcinomih, ki zajamejo sprednjo ali zadnjo komisuro s slabše gibljivimi glasilkami.
• Laringektomija (včasih je kombinirana z odstranitvjo hipofarinksa) je indicirana pri tumorjih, ki so se razširili v sosednja tkiva (jezik, hipofarinks, ščitnica, sapnik) in pri recidivih tumorja po radioterapiji ali delnih posegih.
• Pri področnih metastazah je indicirana enostranska izpraznitev na vratu, ki je lahko bolj ali manj korenita. Najbolj korenita je RND (Radical Neck Dissection). To je odstranitev vseh bezgavk, mišice obračalke in notranje jugularne vene z vsem okolišnim rahlim vezivom.

c) LASERSKA TERAPIJA
Nekateri avtorji opisujejo terapijo z CO2 laserjem, ki ima nekatere prednosti, kot npr. odsotnost krvavitve, edem je manjši in ohranitev govora. Vendar pa obstaja nevarnost, da se zaradi laserske evaporacije tkivo uniči in patoloških sprememb ne moremo natančno zaznati ali omejiti.
9. REHABILITACIJA

Po terapiji karcinoma grla so mnogokrat prizadete nekatere življenjske funkcije, kot so: govor, hranjenje, odkašljevanje, vohanje, okus in sposobnost telesnega dela. Bolnik se mora priučiti drugačnega načina opravljanja vseh naštetih funkcij, obenem pa se mora sprijazniti z novim videzom in telesnimi omejitvami, kar vse skupaj predstavlja hud čustven stres.

Da bi bilo bolnikovo prihodnje življenje čimbolj kvalitetno, mora vsak bolnik skozi program rehabilitacije. Le-ta vključuje govorno rehabilitacijo, nego traheostome ter sodelovanje drugih strokovnjakov (psiholog, socialni delavec).

Govorna rehabilitacija:
Po totalni traheotomiji so možne kirurške (traheoezofagealna proteza in neoglotis) in nekirurške (ezofagealni govor in elektronsko pomagalo) metode rehabilitacije. Logoped ima ključno vlogo pri izbiri primerne metode govorne rehabilitacije in pri učenju nadomestnega načina govora.

• Ezofagealni govor je najbolj naraven in praktičen način nadomestnega glasu, saj ne zahteva nobenega pripomočka. Govor je primerno glasen, omogoča dobremu govorniku tudi variacijo višine in glasnosti in s tem oranitev dimamike govora. Ezofagealni govor nastane ob premikanju zraka mimo bolj ali manj skrčenih mišic med požiralnikom in žrelom.

• Govor s pomočjo govornega aparata. Govorni aparat prenaša vibracije preko opne na kožno tkivo in mišice vratu, na žrelo oziroma usta in s tem se producira govor. Kljub gumbu za uravnavanje glasnosti in višine tona, je kvaliteta govora slabša kot pri ezofagealnem govoru.

• Govor s pomočjo govorne transezofagealne proteze (TEGP) je v veliko pomoč tistim, ki se niso naučili ezofagealnega govora. Govorna proteza sama ne ustvarja glasu, temveč omogoča pretok zraka iz sapnika v požiralnik in hkrati preprečuje izliv tekočine iz požiralnika v sapnik. Na ta način omogoča proteza vpihovanje zraka iz pljuč direktno v požiralnik, kar olajša nastanek ezofagealnega glasu.

Nega traheostome:
Medicinska sestra pred odpustom pouči bolnika in njegove svojce o postopkih nege traheostome, kar vključuje menjavo in čiščenje dihalne cevke, negovanje dihalne poti in učenje novega načina izkašljevanja.

Vloga psihologa:
S stališča psihologije je pomembno kako bolniku sporočimo diagnozo, da ga že pred operacijo seznanimo s posledicami in načini premagovanja le-teh, da mu po operaciji nudimo podporo in ga spodbujamo, da aktivno sodeluje v rehabilitaciji. V proces rehabilitacije mora psiholog vključiti tudi bolnikove svojce.

Društvo laringektomiranih Slovenije
Društvo, ustanovljeno leta 1982, skrbi za hitrejše in lažje vključevanje svojih članov v vsakdanje življenje, skrbi za samopomoč, preventivo ter družabne dejavnosti med člani. V sodelovanju z drugimi strokovnjaki, organizira društvo vrsto socialnih programov, kot so Naučimo se govoriti, Okrepimo telesne sposobnosti in Skupaj je lažje. Cilj vseh teh programov je, da se bolniki hitreje navadijo na nov slog življenja, izgubijo strah pred okoljem in občutek manjvrednosti ter ponovno pridobijo zaupanje vase. Društvo izdaja tudi svoje glasilo, v katerem so objavljene aktivnosti društva, novosti s področja zdravstva in rehabilitacije ter novosti s področja pokojninske zakonodaje.


10. ZAKLJUČEK

Za večje uspehe pri zgodnjem odkrivanju in posledično učinkovitejšem zdravljenju ter prognozi bolnikov z rakom grla mora že družinski zdravnik vedno pomisliti na to diagnozo, kadar pregleduje bolnika s težavami v zgornjih dihalih. Samo tako bo lahko pravočasno pravilno ukepal in prihranil bolniku številne muke.

Pomembno je, da se zavedamo, da je rak diagnoza, ki močno prizadene bolnika in njegove svojce, zato bi moral postati pristop bolj celosten in ne le usmerjen v lokalno zdravljenje.

Pogosto je edini način ozdravitve odstranitev organa, kar ima za posledico izgubo govora in s tem hude psihične obremenitve za bolnika, ko se hoče ta ponovno vključiti v normalno življenje. Iz tega razloga je pomembno, da bolnika že pred posegom seznanimo s posledicami in ga primerno psihično podpremo, ter mu nudimo pomoč tudi ves čas po posegu. Za vse to je potreben multidisciplinaren pristop, bistven pa je pogovor med zdravnikom in bolnikom skozi ves čas obravnave.