1. UVOD

Bolečina je eden najpogostejših simptomov, zaradi katerih bolnik poišče pomoč pri zdravniku. Posebno hudo za bolnika je, kadar je bolečina močna in kronična; ko je povezana z resno boleznijo, resno ogroža bolnikovo življenje. Taka bolečina je značilna za bolnike z rakom zlasti kot stalni spremljevalec v fazi napredovale bolezni. Večinoma lahko bolečino lajšamo z ustreznimi zdravili, redko pa se bolečine ne da ustrezno nadzirati. Takrat je na mestu poglobljeno delo specialistov za lajšanje bolečine. Končni uspeh zdravljenja je produkt znanja zdravnika, uspešnega sodelovanja z ostalimi strokovnjaki in sodelovanja z bolnikom in njegovo družino.
Opaziti je, da vodenje bolečine pri rakavih bolnikih ni vedno optimalno. Napredki v medicini se prepočasi uvajajo v vsakdanjo prakso. Poleg ustreznega znanja je potrebna sposobnost organiziranja zdravstvene oskrbe in sposobnost sporazumevanja z bolnikom in njegovo okolico. Tako postane vodenje bolnika, ki trpi zaradi kronične bolečine, nastale zaradi raka, eden največjih izzivov za zdravnika. Posledice neustreznega vodenja pa ne prizadenejo zgolj zdravstvene blagajne, temveč predvsem bolnika samega, ko trpi za bolečino tudi takrat, ko za to ni pravega razloga.
Zaradi pomembnosti tega problema so oblikovane smernice za vodenje bolnikov z rakom, ki imajo kronično bolečino. Smernice niso namenjene le ožjemu krogu strokovnjakov, temveč tudi vsem drugim strokam, ki sodelujejo pri vodenju bolnikov s kronično bolečino.

Pregled bolnika z bolečino
Zdravljenje bolečine je le del celovitega vodenja bolnika, zato je potrebno bolnika najprej ustrezno klinično pregledati. Oceniti je treba njegovo celotno stanje in ne le bolečine, ki ga pesti. Pri pregledu upoštevamo sledeča izhodišča:

1. Verjemimo bolniku, da ga boli!
Bolnikova ocena resnosti je izhodišče našega dela. Dvom o tem, da bolečina ni tako huda, kot nam jo bolnik prikaže, je neutemeljen in nepotreben in je pogosto odraz naše nemoči, ne pa resničnega stanja.

2. Natančna anamneza
Anamneza bolečine mora biti natančna. Zanimajo nas odgovori na naslednja vrašanja:
• mesto bolečine
• čas trajanja bolečine
• kakovost bolečine
• jakost bolečine; ocena s pomočjo vizualne analogne lestvice (VAL)
• kaj bolečino poslabša, kaj omili
• motnje spanja
• strah in razpoloženje
• vpliv bolečine na družino in skrbnike
• vpliv bolečine na socialne raznere
• dosedanje zdravljenje


3. Pregled bolnika
V kolikor nam bolnikovo stanje to dopušča, praviloma naredimo celoten internistični status. Na osnovi stanja se lahko okvirno orientiramo glede prognoze in pričakovane življenjske dobe.

4. Ocena vrste bolečine
Tabela: Značilnosti in primeri posameznih vrst bolečine

VRSTA BOLEČINE ZNAČILNOSTI PRIMERI
somatska dobro lokalizirana, topa, glodajoča, stalna

vzrok je draženje nociceptorjev kostne metastaze, incizijska bolečina, mišična bolečina
visceralna globoka, slabo lokalizirana, lahko prenesena, tiščoča, lahka količna bolečina, združena z bruhanjem

vzrok je okvara simpatičnega živčevja za notranje organe ali infiltracija, kompresija, distenzija le-teh in draženje zapora črevesja, nateg jetrne kapsule, tumor trebušne slinovke
nevropatska površinska, sevajoča, pekoča, zbadajoča, včasih električni sunki; istočasno senzorične ali trofične spremembe na koži, otečen ud, sprememba temperature kože

vzrok je poškodba perifernega ali centralnega živčevja zaradi rasti tumorja ali kot posledica zdravljenja brahialna ali lumbosakralna pleksopatija, postherpetična nevralgija, postmastektomijska bolečina
mešana vzrok je več medsebojno delujočih mehanizmov bolečinski sindromi

5. Ocena jakosti bolečine
Jakost bolečine bolnik oceni s pomočjo vizualne analogne lestvice, tako da na lestvici od 0 do 10 označi, kako močna je bolečina.

0-3 4-7 8-10
blaga bolečina srednje močna bolečina zelo močna bolečina

6. Načrtovanje zdravljenja ob soglasju bolnika
Oceniti je treba tudi osveščenost bolnika o svojem zdravstvenem stanju ter ga ustrezno informirati. Bolnik se mora z načrtovanim zdravljenjem strinjati, saj si le tako lahko zagotovimo njegovo sodelovanje in uspešnost zdravljenja.


2. ZDRAVILA ZA ZDRAVLJENJE BOLEČINE

Neopioidni analgetiki
• Imajo učinek zgornje meje, kar pomeni, da z večanjem odmerka ne povečamo protibolečinskega delovanja, povzročamo pa hujše stranske učinke.
• Če jih dodamo opioidom, lahko uporabimo manjše odmerke ob enakem protibolečinskem delovanju.

Neopioidna zdravila uvrščamo v dve kategoriji:
1. Nesteroidni antirevmatiki (NSAR): diklofenak, ibuprofen, ketoprofen, naproksen
Učinkoviti so pri somatskih in visceralnih bolečinah. Ne povzročajo odvisnosti in tolerance. Dražijo sluznico prebavil in lahko povzročijo želodčno ali duodenalno razjedo. Podaljšajo čas strjevanja krvi, kar je pomembno pri bolnikih, ki jemljejo zaščitna antiagregacijska ali antikoagulacijska zdravila. Ne uporabljamo jih pri ljudeh s hujšo ledvično okvaro.
Odmerek je odvisen od posameznega zdravila.

2. Ostali neopioidni analgetiki
Paracetamol je učinkovit pri somatski in visceralni bolečini in je relativno varno zdravilo. Potencialno je toksičen za jetra in ga ne uporabljamo pri hujši jetrni okvari. Običajni odmerek je 500 - 1000 mg na 6-8 ur.
Metamizol natrij ima analgetično in spazmolitično delovanje in ga uporabljamo zlasti pri visceralni bolečini. Nevarnosti sta agranulocitoza (1/500.000) in preobčutljivostna reakcija (1/5000); zato je potrebna previdnost zlasti pri parenteralni aplikaciji zdravila. Običajni odmerek je 500 - 1000 mg na 8 ur.
Acetilsalicilna kislina ima analgetični in protivnetni učinek in je pogosto zdravilo pri akutni bolečini. Pri zdravljenju kronične bolečine je praviloma ne uporabljamo zaradi pogostih in resnih stranskih učinkov (predvsem vpliv na strjevanje krvi ter draženje sluznice prebavil). Običajni odmerek je 500 - 1000 mg na 4-6 ur.

Opioidni analgetiki
So vsa zdravila, ki imajo morfinu podobno delovanje na opioidnih receptorjih. Delimo jih na srednje močne opioide (kodein, tramadol) za srednje močno bolečino in močne opioide (morfin, metadon, fentanil) za zelo močno bolečino.
Opioidi nimajo učinka zgornje meje. Pri srednje močnih opioidih upoštevamo največje dnevne odmerke zaradi njihovih stranskih učinkov (vrtoglavica, slabost, zaspanost, obstipacija).
Pravi odmerek morfina je tisti, ki odvzame bolečino brez hudih stranskih učinkov (ni dnevne zgornje meje). Odmerek določimo glede na individualno reagiranje posameznika.

Dodatna zdravila s sekundarnim analgetičnim učinkom
So zdravila, ki so registrirana za zdravljenje drugih bolezni, vendar jih lahko uporabljamo v vseh stopnjah lajšanja bolečine.

Antikonvulzivi (karbamazepin, klonazepam - ima manj stranskih učinkov) zavirajo spontano aktivnost in hiperekscitabilnost v poškodovanem živcu. Učinkoviti so zlasti pri nevropatski bolečini v obliki električnih sunkov. Uvajamo jih tako, da počasi večamo odmerke. Pri zdravljenju nevropatske bolečine pri bolnikih z rakom uporabljamo tudi antiaritmike (meksiletin) ter lokalne anestetike (počasi večamo odmerke).
Osnovno delovanje tricikličnih antidepresivov sodi na področje psihiatrije. Uporabni so tudi pri bolnikih z rakom (zlasti pri nevropatski bolečini), postherpetični nevralgiji (pri spremenjenem občutku na koži po okvari živca) ter zlasti pri občutku pekoče bolečine. Ob uvajanju moramo počasi večati odmerke. Analgetični učinek se pojavi prej kot antidepresivni.
Kortikosteroide (dekdametazon, metilprednizolon) uporabljamo pri močnih bolečinah zaradi vnetja in sicer v večjem začetnem odmerku, ki ga počasi zmanjšujemo. Ob sočasni uporabi NSAR je povečana možnost krvavitve iz prebavil. Potrebno je zaščititi želodčno sluznico!
Bisfosfonati (klodronat, pamidronat) zmanjšujejo resorpcijo kosti (inhibitorno delovanje na osteklaste) pri osteolitičnih kostnih metastazah. Z njimi zmanjšamo bolečino ter možnost patoloških zlomov. Peroralno se slabo resorbirajo, zato je priporočljivo parenteralno zdravljenje v obliki hitrih intravenskih infuzij.


3. UVAJANJE PROTIBOLEČINSKEGA ZDRAVLJENJA

Svetovna zdravstvena organizacija je izdelala priporočila za uporabo zdravil za zdravljenje bolečine pri bolnikih z rakom.
Glede na jakost zdravimo bolečino tristopenjsko:
• blaga bolečina (VAS 1-3): opioidi niso nujno potrebni
• srednje močna bolečina (VAS 4-7): potrebni so srednje močni opioidi
• močna bolečina (VAS 8-10): močni opioidi
Pri vseh stopnjah lahko uporabljamo tudi neopioide in dodatna zdravila (antikonvulzivi, triciklični antidepresivi, lokalni anestetiki, kortikosteroidi). Ostale možnosti so ansteziološke metode ali npr. fizioterapija (TENS).

Upoštevamo naslednja načela:
Bolnik naj zdravilo zaužije. Če to ni mogoče, ga damo subkutano, ostalih poti se ne poslužujemo. Zdravila je treba jemati ob uri in ne po potrebi. Uvaja se jih glede na moč bolečine.

Morfin je glavni analgetik. Če je bolnik že prej jemal srednje močne opioide v največjih odmerkih, te odmerke ekvivalentno preračunamo v odmerke morfina in ga dodajamo do učinkovite doze. Če pa bolniku prvič uvajamo opioide, jemlje prvi dan morfin s takojšnjim sproščanjem, naslednje dni pa v obliki nadzorovanega sproščanja.
Pogosto so zmotna prepričanja o terapiji z morfinom ovire za učinkovito uvajanje protibolečinskega zdravljenja:
• morfin povzroča odvisnost: psihološka odvisnost se pojavi zelo redko; če terapija z morfinom ni več potrebna, odmerek zmanjšujemo postopno, tako da je fizična odvisnost nepomembna
• toleranca na analgetsko delovanje nastopi hitro, in če damo morfin prezgodaj, ne bo več učinkovit, ko ga bo bolnik najbolj potreboval: morfin nima učinka zgornje meje in potreba po večjem odmerku običajno nastopi, ko bolezen napreduje
• morfin povzroča nevarno depresijo dihanja: toleranca na učinek morfina na dihanje se razvija hitro, tako da je to nepomembno, če odmerek večamo glede na jakost bolečine
• morfin povzroča hudo sedacijo: le prve dni uvajanja
• morfin pospeši smrt: analgetski odmerki izboljšajo kakovost življenja, kolikor ga je bolniku še preostalo, in ga ne skrajšujejo ali podaljšujejo

Nefarmakološki ukrepi pri lajšanju bolečine
• fizikalna terapija: masaža in transkutana elektronevrostimulacija (TENS) imata neposreden vpliv na bolečino
• delovna terapija: preprečuje posledice bolečine in pospeši rehabilitacijo
• relaksacijske tehnike: pomagajo pri soočenju z bolečino.
Bolečino je treba zdraviti celostno: bolnika poučimo o bolečini (zakaj je nastala, kako jo zmanjšati). Treba mu je nuditi pomoč pri socialnih in duhovnih problemih, vključiti je treba svojce in tudi njim nuditi podporo.


Cilj protibolečinskega zdravljenja
Bolečino odpraviti v čim večji meri! Reagiranje na analgetike je individualno, zato so osnovne smernice pri uvajanju terapije bolečine naslednje:
• v dveh dneh naj bi dosegli, da bolnik spi brez bolečin in so le-te preko dneva znosne
• opiatni analgetiki naj bi povzročali čim manj stranskih učinkov
• bolnik naj bo čim bolj komunikativen
• čim več bolmikov naj bi bilo na peroralni terapiji.


4. SPREMLJANJE BOLNIKA

Ko bolniku uvedemo morfin, moramo paziti na pojav stranskih učinkov. Pozornost je potrebna zlasti na začetku zdravljenja in sčasoma pride do razvoja tolerance. Bolniku je to potrebno pojasniti.

Najpogostejši stranski učinki
• sedacija (pogosta v prvih 3-5 dneh, ukinemo druge sedative)
• depresija dihanja (redko; problem pri KOPB – dobijo nižji odmerek morfina; ob hudi respiratorni insuficienci damo nalokson 1 ampulo iv)
• slabost in bruhanje (če se pojavijo težave damo antiemetik)
• obstipacija (uvedemo profilakso s kontaktnimi odvajali – ekstrakti sene - hkrati z uvedbo morfina!)
• potenje (pogosto pri bolnikih s karcinomi jeter, uvedemo KS ali NSAR)
• zmedenost in vrtoglavica (starejši bolniki, jih opozorimo in razložimo, da bo v nekaj dneh minilo)
• akutna retenca urina (kateterizacija, spazmolitiki)
• srbenje (antihistaminiki)

Potreba po večjem odmerku - prilagajanje odmerka morfina
Potreba po večjem odmerku pogosto pomeni napredovanje bolezni (in ne toleranco!). Nov odmerek določimo s titracijo, kar pomeni, da bolnik po potrebi vzame dodatno 1/6 dnevnega odmerka v obliki morfina s kratkim delovanjem tri dni zapored; četrti dan pa izračunamo nov odmerek morfina (seštejemo osnovni odmerek plus povprečni dodatni odmerek prejšnjih treh dni). Kadar titracije ne delamo, zvečamo celodnevni odmerek morfina za 30-50.

Prebijajoča bolečina
Pri bolnikih z napredovalim rakom se občasno pojavljajo napadi prebijajoče bolečine, za katere imajo bolniki pri sebi t.i. rešilni odmerek (približno 1/6 dnevnega odmerka), kadar pa bolečina ni prehuda, zadoščajo tudi NSAR.

Glede na pojavnost ločimo:
• spontano bolečino
• incidentalno bolečino (se pojavi ob neki specifični aktivnosti, npr. negi; rešilni odmerek damo 20-30 min pred pričakovanim nastopom bolečine)
• bolečino pred naslednjim odmerkom (povečamo dnevni odmerek morfina z dolgotrajnim delovanjem)


Ukinjanje morfina
Odmerek znižujemo postopno, da preprečimo odtegnitveno reakcijo: prva dva dneva 50 celotnega odmerka, nato vsaka dva dni za 25 zmanjšamo prejšnji dnevni odmerek, dokler ne pridemo do 30 mg, nato dva dni 30 mg in ukinitev.

Poti vnosa analgetikov
• per os (najbolj preprosto + stalna raven v krvi)
• subkutano in transdermalno (bolnik, ki ne more zaužiti zdravil)
• intravenozno (pri hudem akutnem poslabšanju)
• sublingvalno
• epiduralno, intratekalno

Rotacija opioidov
Pri slabem analgetičnem učinku ali hudih stranskih učinkih se odločimo za zamenjavo analgetika. Ta je možna, ker obstaja med opioidi nepopolna navzkrižna toleranca, pri rotaciji pa uporabimo tabelo primerjalnih odmerkov.

5. ZAPLETI PRI VODENJU BOLNIKA

Vzroki slabo zdravljene bolečine so:
• v diagnostiki bolečine: neodkrit vzrok, nova bolečina (ki zahteva drugačno zdravljenje)
• pri pregledu bolnika: slabo ocenjena jakost bolečine
• pri izbiri zdravil: neustrezni analgetiki, prenehanje jemanja opioidov (zaradi strahu pred stranskimi učinki ali nerazumevanja navodil), ni uporabe dodatnih zdravil
• psihično stanje bolnika: je osamljen, preplašen, trpi

Nujna stanja v zdravljenju bolečine
Vzroki za nujna stanja, ki zahtevajo takojšnje ukrepanje, so: zlom kosti, pritisk na hrbtenjačo, zapora črevesja, sindrom zgornje vene kave in zvišan intrakranialni pritisk. Pri pojavu hude bolečine (VAL 8-10) ukrepamo PO ALGORITMU:
1. hitro ocenimo bolečino (je vzrok znan, je bolečina nova)
2. če je bolnik jemal opioide, damo 1/6 dnevnega odmerka morfina, preračunanega v i.v. odmerek
3. če jih ni, damo 5 - 10 mg morfina i.v.
4. je po 20 minutah bolečina olajšana
5. če je: diagnostični postopki za ugotavljanje vzroka poslabšanja
6. če ni: damo še en odmerek (vsakih 20 minut titriramo morfin s ponavljajočimi odmerki do pojava resnih stranskih učinkov)

Specialistično zdravljenje bolečine
Namenjeno je lajšanju bolečine, kadar so zdravila neučinkovita ali nastopijo hudi stranski učinki.

1. Anesteziološki postopki
• blokade perifernih živcev in živčnih korenin z nevromodulacijo in nevrolizo
• blokade perifernega živčevja
• dajanje opioidov perispinalno (enak učinek dosežemo z manjšimi odmerki)


2. Nevrokirurški postopki
Delujemo na živčne poti, odgovorne za prenos bolečine, na nivoju hrbtenjače.
• vstavljene elektrode jih lahko stimulirajo (nevrostimulativne metode)
• možna je kirurška prekinitev (nevroablativne metode)

3. Ostali kirurški postopki: stabilizacija patoloških zlomov kosti, dekompresija hrbtenjače, kirurška razrešitev zapor črevesja.

4. Protirakavo zdravljenje
• paliativno obsevanje bolečih kostnih metastaz in kompresije hrbtenjače
• sistemska kemoterapija oz. hormonska terapija.

Zapleti, ki zahtevajo sprejem v bolnišnico
• akutni bolečinski sindrom: kadar se bolečina v zelo kratkem času stopnjuje do neznosnosti, ustaljeno zdravljenje pa je nemogoče ali neuspešno
• vstavitev spinalnega katetra (epiduralno ali subarahnoidalno) in titracija bolnikovih potreb po analgetiku
• moteči stranski učinki in nezmožnost obvladovanja analgetikov v domači negi
• nastanek komplikacij, ki resno ogrožajo bolnika (patološki zlomi, zapora črevesja,…)
• uvajanje novih zdravil in protibolečinskih metod.

6. PRILOGE

6.1. Algoritem zdravljenja bolečine

1. Ocena bolečine
• bolečina ni posledica raka
• bolečina je posledica raka
• bolečine ni.

2. Zdravljenje glede na izvor bolečine
• začnemo z zdravljenjem po bolečinski lestvici po WHO
• glede na indikacije dodamo:
 paliativno terapijo(obsevanje, blokade živcev, kirurgijo)
 dodatna zdravila
 psihosocialne ukrepe
 fizikalno terapijo
• ponovna ocena bolečine
• ob odsotnosti bolečine nadaljevanje zdravljenja, če je potrebno
• če je bolečina še prisotna, upoštevamo druge vzroke in načine zdravljenja:
 HUDI STRANSKI UČINKI – zamenjava analgetika ali poti vnosa, zdravljenje stranskih učinkov
 DIFUZNA KOSTNA BOLEČINA – optimalni odmerki NSAR in opioidov, obsevanje, kortikosteroidi, bifosfonati
 NEVROPATSKA BOLEČINA – dodatna zdravila, opioide titriramo do učinka, obsevanje, spinalna aplikacija opioidov in anestetikov
 OD GIBANJA ODVISNA BOLEČINA – imobilizacija bolečega dela telesa, blokade živcev, nevroablativni in nevrolitični postopki

• ponovna ocena bolečine.

6.2. Uporaba morfina
• najboljša je pot vnosa skozi usta, preračunani odmerek p.o./s.c.= 3:1
• hujši stranski učinki ob uvajanju morfina oz. ob prevelikih odmerkih glede na jakost bolečine, obstipacija-priporočeno preventivno jemanje odvajal
• pri bolniku z napredovalim rakavim obolenjem največjega odmerka morfina ni
• odmerek titriramo pri vsakem bolniku, dokler ne odpravimo bolečine oz. nastopijo hujši stranski učinki
• za izboljšanje analgezije z morfinom je potrebno zvečati celodnevni odmerek vsaj za 30
• odmerek zmanjšamo pri bolniku s hudo jetrno ali ledvično okvaro
• bolniku s stabilnim odmerkom morfina predpišemo obliko z nadzorovanim sproščanjem in rešilni odmerek morfina s takojšnjim sproščanjem
• ne sme biti strahu pred razvojem tolerance in odvisnosti

6.3. Podkožne infuzije
• uporabimo, kadar bolnik ne more jemati zdravil per os zaradi bruhanja, slabosti, disfagije, omejene zavesti ali v zadnjih dnevih življenja
• PREDNOSTI: ni potrebno pogosto zbadanje, relativno stalen nivo zdravila v plazmi, uporaba na domu, v infuzijo lahko ob analgetiku dodamo še druga zdravila in s tem bolnika lahko hidriramo
• SLABOSTI: vnetje na mestu infuzije, ne moremo sproti in hitro spreminjati odmerka, bolnik je vezan na pripomoček in kljub samostojnosti potrebuje nadzor zdravnika in patronažne medicinske sestre
• KONTRAINDIKACIJE: huda trombocitopenija, anasarka, nestrinjanje bolnika
• PRIPOMOČKI: intavenska kanila, elastomerski balon ali črpalka z ustreznim rezervoarjem
• ELASTOMERSKI BALON je rezervoar za učinkovino in istočasno črpalka, polnimo ga za več dni, je cenejši in enostavnejši od črpalke, ne moremo spreminjati velikosti odmerka in ga zato uporabljamo za zdravljenje stabilne bolečine
• ČRPALKO poganja navita vzmet ali baterija, je dražja in tehnično zahtevnejša, lahko sproti spreminjamo odmerek in je primerna ob nestabilni bolečini

Zdravila za zdravljenje bolečine, ki jih dajemo podkožno:
• opioidi: morfin, tramadol
• lokalni anestetik: lidokain

Učinkovine mešamo v fiziološko raztopino ali mešanico dekstroze s fiziološko raztopino.
• postopek uvajanja kožne infuzije – postopek razložimo bolniku, ki se mora strinjati, prvi odmerek damo p.o. ali s.c., preračunamo 24-urno potrebo zdravila in ga polnimo v elastomerski balon ali črpalko, aseptično očistimo mesto injiciranja, vstavimo podkožno i.v. kanilo in dnevno preverjamo mesto injiciranja na koži, mesto vstavitve kanile je običajno na prsnem košu nad dojkama, kontroliramo črpalko.