NEOPLAZME GRLA

Anatomija:
Grlo (larinx) se deli v supraglotično, glotično in subglotično regijo. Supraglotični larinks je sestavljen iz epiglotisa, nepravih glasilk, ventriklov, ariepiglotičnih gub ter vključuje tudi artenoide. Glotična regija obsega prave glasilke in anteriorno komisuro, subglotična regija pa je locirana pod glasilkama in sega do spodnjega roba krikoidnega hrustanca.
Zunanji ogrodje grla sestavljajo hioidna kost, tiroidni in krikoidni hrustanec. Bolj mobilno notranje ogrodje pa sestavljajo epiglotis ter artenoidni, kornikulatni in kuneiformni hrustanec. Tiroidni, krikoidni in del artenoidnega hrustanca so sestavljeni iz hialine hrustančevine ter lahko posebno pri moških s starostjo delno osificirajo. Epiglotični hrustanec pa je sestavljen iz elastične hrustančevine in v njem ne pride do osifikacije.
Zunanje ogrodje grla je povezano med seboj s tiroidnim, krikoidnim in krikotrahealnim ligamentom. Epiglotis je navzgor s hioidno kostjo povezan s hioepiglotičnim ligamentom, s tiroidnim hrustancem pa ga veže tiroepiglotični ligament. Conus elasticus je spodnji del elastične membrane, ki povezuje spodnje ogrodje grla. Njegov prosti rob je zadebeljen v ligamentum vocalis.
Intrinzične mišice larinksa so namenjene primarno kontroli premikanja glasilk, medtem ko so ekstrinzične mišice namenjene predvsem požiranju.
Preepiglotični in paraepiglotični prostor oblikujeta en kontinuiran prostor, ki leži med zunanjimi strukturami (tiroidni hrustanec in hioidna kost) in notranjimi strukturami grla (epiglotis in intrinzične mišice). V omenjenem prostoru se nahaja maščoba. Skozi prostor prehajajo tudi krvne in limfne žile ter živci.
Laringealno površino epiglotisa in prosti rob glasilk prekriva ploščatocelični epitelij, ostale površine pa imajo ponavadi pseudostratificiran ciliarni stebričast epitelij. Pod epitelom glasilk je lamina propria, ni pa prave submukozne plasti.
Prehrana: Laringealne arterije so veje superiorne in inferiorne tiroidne arterije. Supraglotične strukture imajo bogat kapilarni limfatični pleksus, ki se izliva predvsem v subdigastrične bezgavke, nekaj pa tudi v srednjo verigo bezgavk ob veni jugularis. Subglotični del grla pa ima relativno malo limfatičnih kapilar, ki pa se izlivajo predvsem v pretrahealne bezgavke v območju tiroidnega istmusa.
Oživčenje: Intrinzične mišice larinksa inervira nervus laringeus reccurens.

Epidemiologija in rizični faktorji:
Rak grla predstavlja približno 2 od skupnega števila vseh neoplazem v telesu. Je najbolj pogost rak glave in vratu, če zraven ne upoštevamo kožnega. Po podatkih ameriške študije je pri diagnozi 62 primerov lokaliziranih, 26 je regionalno razširjenih in 8 ima daljne metastaze.
Rak grla je močno povezan z kajenjem cigaret. Tveganje pri raku povezanim s kajenjem v zgornjem prebavnem in respiratornem traktu se zmanjšuje pri bivših kadilcih po 5 letih in se približa tveganju nekadilcev v 10 letih abstinence. Vloga alkohola pri nastanku omenjenega raka ostaja nedoločena. Obstaja pa nekaj podatkov, ki kažejo da je rak grla povezan tudi z zelo pogostim kajenjem marihuane pri mlajših bolnikih.






Modeli širjenja raka:

Lokalno širjenje:

Supraglotične in glotične lezije imajo navado ostati omejene na njihovo običajno lego, vendar ni nobene anatomske bariere, ki bi preprečevala, da ne bi rasle iz enega dela v drugega. Glotične lezije ponavadi rastejo počasi, vendar ko se povečajo se hitro razširijo v supraglotično ali subglotično območje. Supraglotične lezije redko vzbrstijo blizu glasilk. Dokaj zgodaj se rak tega območja razširi po submukozi proti paraglotičnem prostoru.
Prostor, kjer se nahaja maščoba je pomembna pot submukoznega širjenja tumorja, ki razrašča iz infrahioidnega dela epiglotisa, nepravih glasilk in pravih glasilk. Lezije na nepravih in pravih glasilkah se razširjajo anteriorno in lateralno, vendar pa hitro naletijo na trd perihondrij tiroidnega hrustanca ter se tako lahko eventuelno razširijo preko conusa elasticusa ven iz larinksa proti krikotiroidnemu prostoru. Invazija v tiroidni hrustanec se zgodi ponavadi v osificiranem delu hrustanca.
Fiksacijo glasilk zaradi raka grla pogosto povzroči invazija ali destrukcija mišice glasilke, invazija krikoartenoidne mišice ali sklepa ter redkeje invazija v nervus laringeus reccurens. Perinevralno širjene je redko pri laringealnih malignomih.
Supraglotično grlo:
Suprahioidno ležeči epiglotis: Lezija v tem področju lahko oblikuje veliko eksofitično maso, ki redko uniči hrustanec ali se razširi v okoljne strukture. Destruktivne lezije pogosto vraščajo v valleculo, preepiglotični prostor, lateralno faringealno steno in ostanek supraglotičnega larinksa.
Infrahioidno ležeči epiglotis: Lezije tega predela pogosto oblikujejo nepravilno oblikovane tumorske vozliče in simultano invadirajo porozni epiglotični hrustanec ter tiroepiglotični ligament. Širijo se v preepiglotični maščobni prostor in v valleculo ter bazo jezika. Debel hioepiglotični ligament je uspešna tumorska bariera.
Nepravi glasilki: Zgodnje karcinome tega področja, ki so ponavadi submukozni z majhno eksofitično komponento, je težko točno določiti. Zgodaj se razširijo v paraglotični maščobni prostor ter lahko nadaljujejo pot daleč pod mukozo, ne da bi pri tem kazali kakšne fizične znake. Malignomi tega področja se zgodaj povečujejo v perihondrij tiroidnega hrustanca, vendar je invazija v hrustanec redka in se pojavi zelo pozno. Pogosta pa je razširitev v spodnji del infrahioidnega epiglotisa in invazija v preepiglotični prostor. Submukozna razširitev obsega pravi glasilki, ki pa lahko izgledajo brez posebnosti. Zgodaj se pojavi submukozna razširitev v medialno steno piriformnega sinusa.
Ariepiglotična guba / artenoid: Zgodnje lezije so ponavadi eksofitične. Včasih je težko določiti ali se je rak začel na medialni steni piriformnega sinusa ali v ariepiglotični gubi. Ko se rak širi v sosednje strukture, lahko povzroči fiksacijo larinksa, kar je rezultat vključitve krikoartenoidne mišice ali sklepa in redkeje invazije v n. laringeus reccurens. Pri omenjeni določitvi nam pomaga CT. Napredujoči karcinom lahko invadira tiroidni, epiglotični in krikoidni hrustanec, redkeje tudi piriformni sinus in postkrikoidno področje.
Glotični larinks:
Večina lezij pravih glasilk se začne na prostem robu in zgornji površini večinoma le ene glasilke. Najpogostejše mesto je anteriorni del glasilke. Tumorji v anteriorni komisuri se lahko razširijo anteriorno proti kiti anteriorne komisure in nato v tiroidni hrustanec. Prav tako je z anteriorno komisuro povezano zgodnje širjenje v subglotično regijo od tam pa lahko tudi preko krikotiroidne membrane.
Subglotično širjenje je lahko posledica enostavnega razraščanja v mukozi, vendar je pogosteje posledica submukoznega predrtja pod conus elasticus. Lezije na pravih glasilkah se z rastjo razširijo na neprave glasilke, processus vocalis artenoida in subglotično regijo. Infiltrativne lezije se razširijo v ligamentum vocalis in mišico in na koncu dosežejo paraglotični prostor in perihondrij tiroidnega hrustanca. Napredujoče glotične lezije na koncu penetrirajo skozi tiroidni hrustanec ali po poti krikotiroidnega prostora v vrat, kjer lahko invadirajo v ščitnico.
Subglotični larinks:
Karcinom tega področja je redek in ga ponavadi odkrijemo pozno. Večina vsebuje tudi spodnjo površino glasilk tako, da je težko določiti od kje najpogosteje vzbrstijo. Ker je zgodnja diagnoza redka je večina lezij, ko jih odkrijemo bilateralnih ali cirkumferentnih. Zgodaj infiltrirajo tudi krikoidni hrustanec, ker vmes ni mišične plasti. Pogosta je delna ali popolna fiksacija ene ali obeh glasilk.

Limfatično širjenje:
Bolezen se predvsem širi v subdigastrične bezgavke, redkeje pa so prizadete submandibularne. Incidenca klinično pozitivnih bezgavk je 55 ob diagnozi, v 15 so bilateralno prizadete. Razširitev v sinus piriformis, valleculo in bazo jezika poveča tveganje metastaziranja v bezgavke. Supraglotična razširitev je povezana z metastazami v jugulodigastrične bezgavke, invazija v anteriorno komisuro in anteriorno subglotično regijo, pa je povezana z metastazami v pretrahealnih bezgavkah.

KLINIČNA SLIKA:
Karcinom na pravih glasilkah se že zelo zgodaj kaže s hripavostjo. Ob napredovanju lezije se pojavijo še bolečina v grlu, v ušesu in na mestu tiroidnega hrustanca ter obstrukcija dihalnih poti.
Karcinom grla nad glasilkami se ne manifestira s hripavostjo vse dokler se tumor že hudo ne razraste. Simptomi so najpogosteje blaga bolečina ob požiranju, včasih imajo pacienti občutek bulice v grlu. Bolečina se po vagusnem živcu in po Arnoldovem živcu širi do ušesa.
Pozni simptomi so izguba teže, slab dah , disfagija in aspiracija.
POSTAVITEV DIAGNOZE:
Fizični pregled:
pregled z laringealnim zrcalcem - z njim imamo najboljši pregled na posteriorno steno žrela
rigidni ali upogibljivi endoskopi z optičnimi vlakni – vstavimo jih skozi nos in so zelo uporabeni pri težjih lezijah
Hopkinsova paličica – z njo si najbolje ogledamo infrahioidni epiglotis in ant. Komisuro
Pomembno je določiti mobilnost in ulceracije glasilk ter polnost valekule, kar kaže na invazivnost v preepiglotisno področje. Na to kaže tudi polnost vratu nad tiroidnim hrustancem in razširitev prostora med tiroidnim in hioidnim hrustancem.
Bolečina ali občutljivost ob palpaciji tiroidnega hrustanca ali izboklina na njem lahko kaže na invazijo le-tega.
Radiografske preiskave:
Za preiskovanje grla je metoda izbire CT skan s kontrastno ojačitvijo. CT je v tem primeru boljši od MRI, saj pri slednjem zaradi dolgih časov slikanja pride do artefaktov zaradi premikov. Naredimo CT celotnega vratu, zaradi izključitve morebitnih pozitivnih netipljivih bezgavk. MRI lahko uporabimo za ugotavljanje malih ekstralaringealnih širitev in zgodnjo detekcijo destrukcije hrustanca.
Stadiji:
Tumorji glasilk in supraglotisnega prostora se razvrščajo v stadije glede na rast in invazijo v okolico. Supraglotisni tumorji lahko vzniknejo na lažnih glasilkah, ariepiglotisnih gubah suprahioidnem in infrahioidnem epiglotisu, faringoepiglotisnih gubah in na aritenoidih, vendar pa lahko specifično mesto nastanka določimo le v zelo zgodnjih T stadijih.
Pomembna pri določanju T stadija je mobilnost/nemobilnost glasilk, prizadetost ene ali obeh glasilk, širjenje v postkrikoidno področje, piriformni sinus ali preepiglotisni prostor ter invazija tumorja v hrustance ali preko meja grla naprej v žrelo in tkiva vratu.
Patološka klasifikacija:
Večinoma izvirajo vsi maligni tumorji grla iz površinskega epitela in so ploščatocelični karcinomi ali njegove variante. Večinoma so karcinomi v grlu dobro ali srednje diferencirani. Redko najdemo v grlu malocelične nevroendokrine karcinome, sarkome ali tumorje žlez slinavk.
Prognoza:
Določajo jo predvsem velikost primarne lezije in razširjenost v vratu (T stadij tumorja). Pacienti s pozitivnimi limfnimi vozli na vratu pod ščitnico imajo večinoma nižjo stopnjo preživetja, prav tako tudi če je pacient moškega spola.



TUMORJI TONZILARNE LOŽE IN NEBNIH LOKOV

Epidemiologija
Karcinomi nebnic in nebnih lokov so relativno redki in predstavljajo manj kot 0.5 vseh karcinomov. Rak nebnic je kar štirikrat pogostejši pri moških kot pri ženskah. Incidenca se viša s starostjo, najpogostejše te tumorje diagnosticiramo v med 60. in 80. letom. Glavna škodljiva faktorja sta tobak in alkohol.

Lokalna invazivnost in metastaziranje
V splošnem so tumorji glossopalatinalne loka in mehkega neba bolje diferencirani in manj agresivni kot karcinomi tonzilarne fose. Njihova rast je počasnejša, v regionalne metastaze pa zasevajo manj pogosto. Lezije tonzilarne fose so infiltrativne (povprečno okoli 60) in pogosto zajamejo retromolarni trigonum, mehko nebo in bazo jezika.Tumorji palatofaringealnega loka so redki.
Incidenca metastatične vpletenosti regionalnih bezgavk se veča z naraščanjem velikosti tumorjev. Najpogostejša mesta zasevanja so: jugulodigastrične bezgavke zgornje vratne verige (tumorji retromolarnega trigonuma, nebnih lokov) in subdigastričnih bezgavk, srednje jugularne verige in submaksilarnih bezgavk (tumorji tonzilarne lože).
Najpogostejše oddaljene metastaze so: pljuča (50), kosti (20), jetra (6), mediastinum (2,9). V splošnem pa so oddaljene metastaze prisotne v približno 15 bolnikov.


Klinična slika
Najpogostejši simptom je boleče grlo. Ostali simptomi vključujejo bolečine pri požiranju ali bolečine v ušesu. Karcinomi nebnic so običajno ulcerirani in občasno eksofitični. Bolniki pogosto opazijo neznano maso v cervikalni regiji kot kasnejši znak bolezni pa se pojavi trizmus, če je bolezen prizadela perigoidne ali maseterske mišice.

Diagnostika
Anamneza, splošni status s popolnim pregledom glave in vratu, vključno s pregledom ustne votline, orofarinksa. nazofarinksa, hipofarinksa in larinksa. Digitalna preiskava glossopalatinalnega sulkusa, baze jezika, bukalne mukoze in lateralne stene farinksa. Direktna lairngoskopija v anesteziji se kljub njeni uporabnosti uporablja redko. Status naj vključuje pregled vratnih bezgavk. Sumljive bezgavke biopsiramo in damo v histološko analizo. Rentgenske preiskave vključujejo nativno RTG slikanje vratu z mandibulo, CT in slikanje prsnega koša.

Staging
Uporablja se TNM klasifikacija, pri kateri je razpon velikosti tumorja (T) od 0 do 4 (od 0 cm do več kot 4cm), vpletenost regionalnih bezgavk (N) od 0 do 3 (od nič metastaz do metastaz večjih od 6 cm) ter prisotnost oddaljenih metastaz (M) od 0 do 1 (oddaljene metastaze so ali niso prisotne).

Patološka klasifikacija
Tumorji nebnih lokov so običajno poroženevajoči, ploščatocelični karcinomi in so bolje diferencirani kot tumorji tonzilarne fose. Tumorji nebnic so običajno dobro do zmerno diferenciirani, ploščatocelični karcinomi. Redkejši malignomi palatinalnih tonzil so limfoepitelomi (manj kot 1,5 ) in maligni limfomi (10-15).

Zdravljenje
Bolnike s T1 ali T2 karcinomi nebnic ali nebnih lokov lahko zdravimo kirurško ali radioterapevtsko. Pogosto je radioterapija metoda izbora za tumorje manjših velikosti. Za večje tumorje T3 – 4 se priporoča kombinacija obeh terapij. V splošnem velja, da kirurški poseg vključuje radikalno tonzilektomijo in za T2 – 4 tumorje delno odstranitev mandibule in ipsilateralno vratno dissekcijo.

Prognoza
Med prognostične faktorje nekateri avtorji prištevajo spol (ženske naj bi imele boljšo napoved kot moški), zlasti pa je pomemben napovedni faktor TNM stage tumorja. Vpletenost regionalnih bezgavk ali tumorska ekstenzija v bazo jezika zmanjšujejo možnosti petletnega preživetja. Korelacija med preživetjem in histolškim tipom ni definitivno dokazana.



TUMORJI KORENA JEZIKA

ANATOMIJA
Koren jezika je zadnja tretjina jezika in leži v orofarinksu. Spredaj je omejen s cirkumvalatnimi papilami, lateralno z obema glosofaringealnima žleboma in orofaringealnima stenama, navzdol pa z fosso glossoepiglottico in plico pharyngoepiglottico.

EPIDEMIOLOGIJA
Tumorji korena jezika predstavljajo 25-30 tumorjev celotnega jezika in predvsem prizadenejo ljudi med 40. in 80. letom starosti, pri čemer moški zbolevajo štirikrat pogosteje. V zadnjem času narašča incidenca tudi pri ženskah, predvsem zaradi naraščanja sočasne zlorabe alkohola in cigaret, ki sta glavna etiološka dejavnika tumorjev korena jezika.

ZGODNJE ODKRIVANJE
Zelo pomembna je palpacija, saj so zaradi infiltrativne rasti tumorji navzven pozno opazni. Kljub površinskim ulceracijam je v času diagnosticiranja več kot ¾ tumorjev že napredovalih v jezik navzpred ali navzad ter v sosednje strukture:
-sulsus glossopharyngeus
-faringealna stena
-larynx
-nebni loki
Večinoma (90) gre za slabo diferenciran ploščatocelični karcinom. Njegovo invazivnost gre pripisati bogatemu limfatičnemu tkivu in mezgovničnim povezavam z zgornjimi sprednjimi vratnimi, subdigastričnimi in retrofaringealnimi bezgavkami. V 30 se tumorji širijo bilateralno. Ostalih 10 predstavljajo ne-Hodgkinovi limfomi in tumorji žlez slinavk (mukoepidermoidni, adenokarcinom ali adenoidno-cistični tip tumorja)

KLINIČNA SLIKA
-lokalna bolečina, podobna kot pri vnetju grla, ojačana pri požiranju in kašljanju
-ipsilateralna otalgija
-oteženo požiranje
-otežen govor (zmanjšana gibljivost korena jezika zaradi infiltracije)
-občutek neboleče kepe v vratu

DIAGNOSTIKA
-inspekcija (direktna ali indirektna z ogledalcem)
-palpacija
-bimanualna palpacija pri anesteziranem pacientu (ugotavljanje globine penetracije tumorja)
-RTG z uporabo dvojnega kontrasta
-CT (retrofaringealne bezgavke)
-MRI (globina infiltracije)
-biopsija (iz primarne lezije, če je vidna oz. slepa biopsija, če je lezija le tipna)
-tankoigelna aspiracija tipnih bezgavk



TNM KLASIFIKACIJA
»Staging« je odvisen od primarne velikosti tumorja, fiksacije jezika ter velikosti, števila in lokacije bezgavk.




Petletno preživetje pacientov zdravljenih z radioterapijo glede na stadij tumorja:

Stadij I T1N0M0 - 90 preživetje

Stadij II T2N0M0 -90 preživetje

Stadij III T3N0M0
T1N1M0
T2N1M0
T3N1M0 -45 preživetje

Stadij IV A: T4N0-1M0
T1-4N2-3M0 -40 preživetje

B: T1-4N0-3M1 -10 preživetje


PROGNOSTIČNI FAKTORJI
-starost (preživetje je krajše pri starejših bolnikih)
-spol (večja smrtnost pri moških)
-lastnosti tumorja (velikost, razširjenost) in bezgavk (lokacija, število in velikost)
-regresija tumorja po radioterapiji
-histološka diferenciacija

Karcinomi baze jezika imajo slabšo prognozo od drugih tumorjev jezika zaradi večje velikosti ob postavitvi diagnoze, pogostejše razširitve na sosednje strukture in višje tendence limfogenega razsoja.


PRINCIPI ZDRAVLJENJA
Zelo pomemben je timski pristop zdravljenja in osnovanje terapevtskega načrta skupaj z bolnikom. Princip zdravljenja je odvisen od stadija bolezni, od morebitnega recidiva po zdravljenju z agresivnimi metodami in od prisotnosti oddaljenih metastaz.

-kirurško zdravljenje (za T1 in T2: mandibulotomija, vratna disekcija; za T3 in T4: resekcija mandibule, delna glosektomija in rekonstrukcija)

-obsevalno zdravljenje (za majhne T1 in T2 brez infiltracije ter za eksofitične T2 in T3 lezije glosofaringealnega žleba: visokodozna radioterapija; za velike, neoperabilne, infiltrirajoče tumorje, ki fiksirajo koren jezika: dolgotrajna visokodozna radioterapija, ki je paliativna)

-kombinacija kirurškega in nato obsevalnega zdravljenja (za velike tumorje, ki se širijo za koren jezika oz. infiltrirajo in delno fiksirajo jezik)





ZDRAVLJENJE RAKA GRLA
1.Carcinoma in situ
a) Strganje glasilk:
Pogosto pride do ponovitve, po večih strganjih pride do hripavosti.
b) Obsevanje:
Je prva izbira zdravljenja.

2.Zgodnji rak grla
V to skupino spadajo tumorji, pri katerih je možnost ozdravljenja z ohranitvijo grla visoka.
a)Obsevanje:
Je prva izbira pri T1 in T2 tumorjih.Dobra ohranitev glasu.
b)Transoralna ekcizija z laserjem
Pri manjsih tumorjih omejenih na eno tretjino glasilk.
c)Hemilaringektomija (delna vertikalna laringektomija):
Če ne uspe obsevanje (če se rak ponovi).Prva izbira pri verukoznem tipu tumorjev na glasilkah. Glas je ohranjen.
d)Popolna laringektomija:
Če ne uspe hemilaringektomija. Glas ni ohranjen.

3.Zmerno napredoval rak grla
V tej skupini je možnost ohranitve grla 60-70 , možnost ozdravitve pa visoka.
a)Obsevanje:
Prva izbira pri T3 tumorjih,ki so omejeni na eno stran grla in imajo dobro ohranjeno dihalno pot. Če je tumor bolj razširjen, pride pogosto do postradiacijskega edema in osteohondroze.
b)Delna/popolna laringektomija:
Če je tumor na obeh straneh grla in dihalna pot kompromitirana ali pa če obsevanje ni bilo uspešno.Lahko sledi dodatno postoperativno obsevanje.

4.Napredoval rak grla
Možnost ozdravitve je zmerna,ohranitve glasu pa nizka.
a)Popolna laringektomija:
Je najbolj pogosto izbrana terapija. Lahko sledi postoperacijsko obsevanje,če je tumor napredoval v subglotis, v hrustanec, v živce, mehko tkivo ali bezgavke. Če vratne bezgavke niso prizadete lahko vratno disekcijo opustimo. Preoperativno obsevanje je indicirano pri pacientih z fiksiranimi vratnimi bezgavkami, če je tumor napredoval skozi kožo ali pa če je bila narejena urgentna traheotomija skozi tumor.
b)Obsevanje:
Kot pre ali postoperativno, če pacient zavrne operacijo ali pa če medicinsko ni primeren za operacijo. Obstaja tudi možnost kombinacije s kemoterapijo, vendar mora biti tumor sprejemljiv za to vrsto terapije.
c)Kemoterapija:
V kombinaciji z obsevanjem.Možnost ozdravitve in ohranitve grla, če je tumor občutljiv.


ZGODNJI KARCINOM GLOTISA: VPLIV PRIMARNEGA ZDRAVLJENJA NA OHRANITEV GLASU


Namen analize je bil proučiti vpliv primarnega kirurškega in radioterapevtskega zdravljenja na končno ohranitev larinksa v dveh primerjalnih skupinah bolnikov z karcinomom glotisa v stadiju T1N0 in T2N0.
Pri raziskavi (potekala je od januarja 1976 do decembra 1990) je sodelovalo 263 (187 v stadiju T1 in 62T2) sicer še nezdravljenih bolnikov z invazivnim ploščatoceličnim (skvamoznim) karcinomom glotisa, ki so bili primarno ali zdravljeni z radioterapijo (159T1 in 60T2) ali pa kirurško (28T1 in 16T2). V tem obdobju je kar 98 obsevanih bolnikov prejemalo dnevne doze od 2Gy. Celokupne doze pa do 60-74Gy (povprečno okrog 65Gy).
Ob sumaciji rezultatov se je izkazalo, da le stadij bolezni pomembnejše vpliva na 10 letno opazovano preživetje ne glede na izbiro primarne terapije. V vseh primerih obsevanih bolnikov je bila dosežena bistveno boljša lokalna kontrola karcinoma kot pri pacientih z celostno terapijo, ki je potekala manj kot 48 dni. Pri pacientih, ki so bili obravnavani kirurško, je bila dosežena podobna stopnja lokalne kontrole kot pri obsevanih z krajšim celostnim zdravljenjem. Ohranitev larinksa je bila pri obeh primarnih terapijah, kirurški in radioterapiji, enaka in sicer 100 za stadij T1 ter 90 za T2. Če je zdravljenje potekalo več kot 48 dni, je bila ohranitev larinksa bistveni slabša (le 84 za T1 in 75 T2). Pacienti, ki niso bili primerni za kirurški poseg, so prejemali radioterapijo. Ohranitev larinksa pri slednji skupini je uspelo 87 pacientov s stadijem T1 in 50 s T2.
V zaključku velja navesti, da je za uspešno zdravljenje ključno sodelovanje med kirurgom in radioterapevtom, še posebej ko se odloča za primarno optimalno metodo zdravljenja za specifičen klinični primer. Problem, na katerega naletimo pri karcinomu glotisa, ni povezan z pravo izbiro primarne terapije, pač pa z visoko stopnjo incidence sekundarnih malignomov. Problem je zelo verjetno lokalni. Pri 10 pacientov se je ponovno razvila primarna malignost zunaj tretirane regije. Drug pomemben zaključek analize pokaže, da prolongiran čas obsevanja ne rezultira samo v slabši lokalni kontroli karcinoma ampak tudi v slabši ohranitvi larinksa.



ZDRAVLJENJE PRI INOPERABILNIH RAKIH GLAVE IN VRATU

Incidenca rakavih obolenj glave in vratu raste, v času diagnoze se več kot polovica tumorjev nahaja v napredovalem, neoperabilnem stanju. Kemoterapija kot uvod v radioterapijo se ni izkazala, saj ni bistveno podaljšala preživetja, medtem ko je istočasna uporaba radio- in kemoterapije bolj uspešna v zdravljenju napredovalih, neoperabilnih karcinomov glave in vratu.

V kombinaciji z radioterapijo se uporabljajo številni kemoterapevtiki , vendar je potrebno najti najbolj uspešno kombinacijo.

Mitomycin C je selektivno toksičen za radiorezistentne hipoksične celice. Njegova uporaba je upravičena z dejstvom, da se zaradi velikosti tumorske mase pri napredovalih tumorjih glave in vratu nahaja veliko število hipoksičnih celic.

Bleomycin deluje predvsem na oksigenirane celice. Glede na njegov radiosenzitivni učinek se ga uporablja za preučevanje kliničnih primerov. V dveh od teh raziskav se je pokazala pomemben toksičen učinek in prizadetost pljuč. Da bi zmanjšali toksičnost se uporabijo manjše doze intramuskularno. Hkratna aplikacija klorpromazina in bleomycina pomembno zmanjša pogostnost pljučna fibroze in poveča učinek bleomycina na tumorske celice.

Nikotinamid se doda zaradi možnosti pojava rezistentnih celičnih linij, ki so neobčutljive na bleomycin.

Kombinacija mitomycina C in bleomycina se uporablja za zdravljenje skvamoznoceličnega karcinoma.


Med leti 1991 in 1993 je bila opravljena raziskava, na osnovi katere so primerjali učinkovitost kombinacije zdravljenja radio- in kemoterapije.
V raziskavo je bilo vključenih 64 bolnikov z neoperabilnim karcinomom glave in vratu (41 s karcinomom v oropharynxu). Bolnike so razdelili v dve skupini; skupina A (samo radioterapija), skupina B (radio- in kemoterapija).


Tabela 1. Učinkovitost radioterapije in kombinacije radio- s kemoterapijo.
RT RT+ChT
Vsi bolniki
popoln odgovor 31 59
nepopoln odgovor 69 41
Oropharynx
popoln odgovor 29 75
nepopoln odgovor 71 25
Ne-oropharynx
popoln odgovor 36 33
nepopoln odgovor 64 67
Iz rezultatov raziskave je razvidno, da je bolj učinkovito zdravljenje s kombinacijo radio- in kemoterapije (mitomycin C, bleomycin, nikotinamid, klorpromazin, dikumarol), saj pomembno izboljša odzivnost bolnikov na zdravljenje, podaljša se preživetje.at


LITERATURA
Zakotnik B, Šmid L, Budihna M, Lešničar H, Soba E, Furlan L, Žargi M. Concomitant radiotherapy with mitomycin C and bleomycin compared with radiotherapy alone in inoperable head and neck cancer: final report. Int J Radiation Oncology Biol Phys 1998; 41 (5): 1121–27
Lešničar H, Šmid L, Zakotnik B. Early glottic cancer: the influence of primary treatment on voice preservation. 1996