UVOD

Z izrazom urgentna stanja v onkologiji označujemo dogajanja, ki so povezana z rakom ali zdravljenjem raka in akutno ogrožajo življenje bolnika, ter zato pogosto zahtevajo takojšnje ukrepe.
Najpogosteje so posledica rasti tumorja ali izločanja različnih snovi iz tumorskih celic (paraneoplastični sindromi), nastanejo pa lahko tudi zaradi specifičnega onkološkega zdravljenja.
Razdelimo jih po posameznih organskih sistemih na: kardiovaskularna, respiratorna, gastrointestinalna, urogenitalna, nevrološka, oftalmološka, hematološka, infekcijska in metabolna urgentna stanja.

KARDIOVASKULARNA URGENTNA STANJA

SINDROM ZGORNJE VENE KAVE (SINDROM ZVK)

Z uveljavitvijo uspešnega zdravljenja stanj, kot so golšavost, sifilis in tuberkuloza, so postali maligni tumorji najpogostejši vzrok sindroma ZVK. Po pogostosti si sledijo: bronhogeni karcinom (75 vseh primerov, desnostranske lezije 4:1), limfomi (15) in metastaze (približno 7). Poleg tumorjev so lahko v etiologiji bolezni pomembni še trombi.
Sindrom ZVK lahko povzroči ekstraluminalna kompresija, intraluminalna obstrukcija ali pa infiltracija žilne stene.

Klinične značilnosti in diagnoza

Značilna sta edem in cianoza vratu, obraza, zgornjih ekstremitet, včasih še zgornjega dela prsnega koša, dilatacija kolateralnih ven abdomna in toraksa ter progresivna dispneja, kašelj in ortopneja. Z naraščanjem venskega tlaka v možganih se razvijejo še glavobol, vrtoglavica, motnje ravnotežja, stupor in nezavest.
Hitrost razvoja je odvisna od narave obstrukcije, npr.: pri hitro rastočih tumorjih, ni dovolj časa za razvoj kolateralne cirkulacije in sindrom se hitro razvije.
Sindrom ZVK predstavlja urgentno stanje. Optimalna terapija se lahko načrtuje le na podlagi anatomske lokalizacije lezij (CT in MRI) in natančni histološki diagnozi. Prognoza pacienta je odvisna predvsem od histološkega tipa primarnega tumorja.

Zdravljenje

Terapija prvega izbora pri sindromu ZVK, povzročenem z maligno boleznijo, sta radio- in kemoterapija. Simptome omilijo kortikosteroidi in diuretiki, vendar je učinek le začasen, s specifičnim zdravljenjem je potrebno začeti čimprej.
Zdravljenje s kemoterapijo pride v poštev, če je sindrom ZVK posledica hitro rastočega malignoma – npr.: maligni limfom, germinalni mediastinalni tumor in drobnocelični tumor pljuč.
V primerih rezistence na radio- in kemoterapijo in ponovitvah bolezni redko pride v poštev tudi kirurško zdravljenje. Kirurški pristop vključuje obvode, radikalno ekscizijo z venskimi vsadki in uporabo kovinskih stentov. Komplikacije niso pogoste, lahko pa pride do ponovne obstrukcije, tromboze, redko pa še do krvavitve, pljučnega edema in migracije stenta.
V primeru, da je tromboza vzrok za sindrom ZVK ali da gre za tumor s sočasno trombozo se uporabljata antikoagulantna in trombolitična terapija (streptokinaza, urokinaza ali rekombinantni aktivator plazminogena).
Maligni perikardialni izliv

Tumorske metastaze so najpogostejši vzrok srčne tamponade, celo pri pacientih brez predhodno diagnosticiranega tumorja. Tumorji, ki najpogosteje metastazirajo na perikard so pljučni rak, rak dojke in limfomi.

Patogeneza. Limfatična obstrukcija in/ali sekrecija iz tumorja povzročita nabiranje tekočine v perikardialni vreči. Ko se tu nabere dovolj tekočine je oviran pritok krvi v ventrikle. Za to je potrebno 250 ml akutno in lahko 1000 ml ali več, če se tekočina nabira počasi.

Tumor se lahko direktno razširi na perikard, pri tem je lahko miokard prizadet ali ne, lahko pa s hematogeno in/ali limfogeno diseminacijo zaseva na perikard. Srce je tako vse bolj utesnjeno s tumorski noduli ali pa je difuzno infiltrirano.

Simptomi in diagnoza. Le v 15 se razvije tamponada, medtem ko 70 nima simptomov. Pogosto se razvijejo simptomi, ki so posledica manjšanja minutnega volumna (MV) in venske kongestije: dispneja, utrujenost in slabost, kašelj, prsne bolečina, ortopneja, palpitacije in vrtoglavica. Pri počasi razvijajoči tamponadi simptomi spominjajo na srčno dekompenzacijo: bilateralna distenzija vratnih ven, kar se med vdihom poveča (Kussmaulov znak), slabo tipno srce, večja zamolklina pri perkusiji, srčni toni so slabo slišni, atrijske aritmije, zgodnji diastolični toni, perikardialno trenje, paradoksni pulz (manjši ob koncu inspiracije).

Pri hudi tamponadi: facialna pletora, znojenje, zmedenost, zožena zavest, pospešeno in plitvejše dihanje, periferna cianoza, lahko kardiovaskularni kolaps.

Zanesljivo diagnozo postavimo z UZ srca, RTG, ki ni tako zanesljiv. Iz sprememb na EKG-ju lahko sklepamo na motnje delovanja srca. Za paracentezo se odločijo le v primeru grozeče tamponade.

Diferencialna diagnoza. Težavno je razlikovanje z radiacijsko induciranim perikarditisom, še posebej ker je lahko tudi pri maligni perikardialni efuziji citološki izvid negativen.

Prognoza je slaba. Povprečno preživetje je 3 do 4 mesece, daljše je pri raku na dojki (2 leti po diagnozi maligne perikardialne efuzije).

Zdravljenje. Sam izliv še ni zadostna indikacija za zdravljenje. Zdravljenje se začne, ko so UZ vidni znaki vtočnih motenj. Zdravimo s perikardiocentezo, perikardialno katetersko drenažo. Skleroterapija, sistemska kemoterapija, radijska terapija in operativno zdravljenje, pa se uporabljajo le izjemoma.

RESPIRATORNA URGENTNA STANJA

MASIVNI MALIGNI PLEVRALNI IZLIV

Ob maligni bolezni lahko pride do zapora limfnih in venskih poti, ki drenirajo plevralni prostor in do posledičnega nabiranja tekočine. Vzrok so razširjena maligna obolenja, najpogosteje rak pljuč, dojke, ovarija, limfom, rak neznanega izvora, redkeje pa rak prebavil.
Pojavijo se tahipnea, dispnea, suh kašelj, dušenje, bolečina (tiščanje) v prsih, hripavost, disfagija, kolcanje.
Diagnoza se postavi glede na klinično sliko, fizikalni pregled (perkutorna zamolklina, oslabljeno dihanje) in rentgensko sliko (obsežen enostranski plevralni izliv, ki potiska mediastinum in srce na nasprotno stran). V plevralnem punktatu ali tkivu plevre so lahko prisotne maligne celice.

Zdravljenje
izpraznitvena plevralna punkcija
specifično onkološko zdravljenje
plevrodeza: sklerozacija plevralnega prostora (talk, citostatik bleomicin, tetraciklin)

OBSTRUKCIJA DIHALNIH POTI

ZGORNJA DIHALA (spodnji del žrela, grlo, sapnik)
Obstrukcija zgornjih dihal predstavlja akutno urgentno stanje in zahteva takojšnje ukrepanje. Vzrok so lahko različna benigna stanja (aspiracija hrane, traheomalacija, stenoza sapnika, edem) ali lokalna rast tumorjev.
Pacient je prestrašen, se duši in kašlja. Sliši se stridor, pojavijo se hemoptiza, tahikardija, slinjenje ter znojenje. Težje primere spremljata bradikardija in cianoza.
Diagnoza se postavi na podlagi klinične slike.
Zdravljenje:
takojšen pregled otorinolaringologa
urgentna traheostomija
kortikosteroidi, bronhodilatatorji, kisik
specifično onkološko zdravljenje
lasersko zdravljenje

SPODNJA DIHALA
Zapora spodnjih dihal redko akutno ogroža življenje, pogosto pa povzroča postobstrukcijski pnevmonitis. Najpogosteje spremlja rak pljuč ter zasevke raka dojke, črevesa, ledvic, melanoma.
Pojavijo se dušenje, kašelj, piskanje, hemoptize, temperatura.
Zdravljenje:
kisik, bronhodilatatorji, kortikosteroidi
ob okužbi antibiotiki
specifično onkološko zdravljenje
bolniki, že zdravljeni z obsevanjem: endoskopsko z laserjem, endobronhialna brahiterapija (intersticijska aplikacija izvorov sevanja: 192Ir, 60Co), dodatno obsevanje

Obilna krvavitev iz dihal (masivna hemoptiza)

Izkašljevanje krvi je povezano s številnimi boleznimi, a običajno ni življenje ogrožajoče. Masivna hemoptiza pri onkološkem bolniku pa lahko predstavlja urgentno stanje. O masivni hemoptizi govorimo, kadar bolnik izkašlja več kot 600mL krvi v 24h oziroma je krvavitev v predelu dihal hitra, obilna in zato ogroža življenje. Masivna krvavitev predstavlja le okoli 5 vseh hemoptiz, če pa do nje pride, je smrtna v 35-70 primerov. Ob zelo obilni in hitri krvavitvi kri preplavi dihalne poti in pride do zadušitve, še preden uspemo ustrezno ukrepati.
Masivne krvavitve se lahko pojavljajo pri pljučni tuberkulozi, bronhiektazijah, pljučnih abscesih ali pri rakavih obolenjih. Pri bolnikih z rakom je najpogostejši vzrok pljučni rak, redkeje masivno krvavitev opažamo pri bolnikih z rakom v predelu zgornjih dihal in pljučnih zasevkih drugih rakov.
Ob začetku krvavitve imajo bolniki pogosto občutek pritiska v prsnem košu, občutek topline za prsnico, kašelj; čemur sledi izkašljevanje krvi. Bolnik je ob tem psihično vznemirjen; ob večji krvavitvi ugotavljamo znake hipovolemije.
Način in uspeh zdravljenja sta odvisna od bolnikovega splošnega stanja, razširjenosti rakave bolezni in vzroka krvavitve. Splošni ukrepi s katerimi lajšamo težave bolniku, ki krvavi iz dihal so: počitek, položaj pri katerem naj bo mesto krvavitve spodaj, kar prepreči aspiracijo v neprizadete dele pljuč, kisik, blaga sedacija, parenteralno nadomeščanje tekočin, transfuzija koncentriranih eritrocitov. Sicer pa je nujna takojšnja bronhoskopija s katero opredelimo mesto in vzrok krvavitve. Prek bronhoskopa poskušamo krvavitev zaustaviti z lavažo s hladno fiziološko raztopino, tamponado z balonskim katetrom, sklerozacijo ali laserjem. Če je mesto krvavitve jasno določeno nam najbolj pomaga embolizacija krvaveče žile. Pri onkoloških bolnikih se le redko poslužujemo kirurške odstranitve krvavečega pljučnega segmenta, bolnike s pljučnim rakom in hemoptizami pa pogosto dodatno paliativno obsevamo.

GASTROINTESTINALNA URGENTNA STANJA

Pri bolnikih z rakom so najpogostejša gastrointestinalna (GIT) urgentna stanja. Nekatera nastanejo hitro in burno in zahtevajo takojšnje ukrepanje. Najpogostejša GIT urgentna stanja so:
- zapora požiralnika in črevesa
- perforacija črevesa
- krvavitve v GIT
- ascites
1.) Zapora požiralnika in črevesja:
Rak lahko povzroči zaporo katerega koli votlega organa. Do zapore prebavnega trakta lahko pride na katerem koli mestu od ust do anusa. Vzrok je lahko rast tumorja v svetlino, kompresija drugih primarnih tumorjev ali karcinoza. Zdravljenje je odvisno od mesta in stopnje zapore, od kliničnih znakov in razširjenosti.
a) Zapora požiralnika:
znak napredovale bolezni: metastaze iz pljuč, dojke, kardije, mediastinuma
disfagija najprej za trdo nato tekočo hrano; uvedemo hranilno stomo
odinofagija (=boleče požiranje), regurgitacija, aspiracija, refluks
b) Zapora črevesa:
Zapore tankega črevesa so v 90 nemalignega izvora in so posledice adhezij po operacijah ali pa posledice po obsevanju. V 10-20 pa so malignega izvora, vzrok so najpogosteje metastaze iz debelega črevesa, jajčnikov ali materničnega vratu. Zaporo debelega črevesa pa v 90 povzroča primarni tumor debelega črevesa. Pozorni moramo biti, če:
bolnik bruha smrdečo vsebino podobno blatu – mizerere
ima bolnik količne napade in boleč, napet trebuh
bolnik že dalj časa ne odvaja ali pa se obstipacija izmenjuje z diarejo
je bolnik razdražen, utrujen
Lahko gre za - obstrukcijski ileus: zdravljenje je operativno, karenca, klistir, nazogastrična sonda z razbremenilno sukcijo, parenteralna hidracija, zdravila, ki blokirajo želodčno izločanje;
- paralitični ileus: npr.: po operacijah; terapija je pospeševanje peristaltike



2.) Perforacija črevesja:
Vsi GIT tumorji lahko povzročijo perforacijo in posledično akutni abdomen. Poleg perforacije peptične razjede pride najpogosteje do spontane rupture črevesja pri karcinomu črevesa, redko pri raku želodca, limfomu želodca po kemoterapiji, vnetjih ali kronični zapori GIT.
Znaki:
nenadna močna bolečina, kot bi bolnika kdo dregnil z nožem, in občutek, da se je nekaj razlilo
bolečina se hitro razširi po celem trebuhu (razlitje) in je stalna
trebušna stena je trda (draženje parietalne potrebušnice)
ni peristaltike, bolnik bruha (draženje potrebušnice)
splošna prizadetost (tahikardija, hladna koža, septične temperature, nemir,...)
nevarnost septičnega šoka
zdravljenje: kirurško

3.)Krvavitve iz GIT:
Najpogostejši vzroki: peptične razjede, varice, gastritis, tumorji, vnetje, hemoroidi,... Pri bolnikih z rakom so pogosto posledica kirurškega ali pa kemoterepevtskega zdravljenja, same krvavitve iz tumorjev so redke.

Klinično se izražajo:
s hematemezo = bruhanje sveže krvi (požiralnik ali zelo obilna krvavitev iz želodca ali dvanajstnika) ali stare črne krvi (iz želodca in dvanajstnika; pod vplivom HCl se hematinizira)
z meleno = smolasto, katranu podobno blato (iz zgornjega ali spodnjega dela prebavil; blato mora biti v črevesju vsaj 8 ur; potrebnih je 60-100ml krvi)
s hemohezijo = svetla kri primešana blatu ali samo kri (končni del prebavil ali zelo obilna krvavitev iz zgornjega dela prebavil, ki hitro pride skozi črevo)
Delimo jih na: akutne in kronične; na obilne, manjše in okultne; na krvavitve iz zgornjega (85) in iz spodnjega dela GIT.
akutna krvavitev: običajno so obilnejše, spremlja jih bruhanje ali iztrebljanje, izguba krvi je lahko do 10, nato nastopi hipovolemični šok
kronična krvavitev: počasna, šok se pojavi izjemoma (pri izgubi 50 krvi), spremlja jo melena in sideropenična anemija.
okultna krvavitev: skrite, pokažejo se s sideropenično anemijo
Zdravljenje: endoskopska hemostaza, kirurško, zdravila

4.)Ascites:
Najpogostejši vzroki: ciroza jeter, srčno popuščanje, TBC, maligne bolezni. Pri rakavih bolnikih je znak zelo napredovale bolezni kot so rak jajčnikov, dojke, trebušne slinavke, pljuč, želodca, debelega črevesa.
Je lahko precej urgentno stanje, saj se lahko nabere tudi do 10l tekočine, težava pa je v tem, da se prepona pomakne navzgor, kar povzroči zmanjšanje pljučne kapacitete in težko dihanje bolnika.
Zdravljenje: razbremenilna punkcija z abdominalno drenažo ascitesa, manj slana hrana, diuretiki.

UROGENITALNA URGENTNA STANJA

Prava urgentna stanja urogenitalnega trakta so tista, ki so posledica lokalnega delovanja tumorja. To so obstrukcije zgornjega in spodnjega urogenitalnega trakta, vnetja, krvavitve ter tromboze.

Vnetja urogenitalnega trakta:
Urosepsa
Urosepsa je pogost in potencialno smrten zaplet pri hospitaliziranih onkoloških pacientih. Ti so infekcijam še posebej izpostavljeni, ker imajo pogosto vstavljene urinske katetre, imajo okvarjeno sluznično bariero ter oslabel imunski sistem bodisi zaradi osnovne bolezni bodisi zaradi kemoterapevtskega zdravljenja.
Mikroorganizmi, ki povzročajo sepso, so aerobni, gram negativni bacili endogene flore (E. coli, Klebsiella ferratia, Pseudomonas aeroginosa, Proteus sp.).
Zgodnji znaki so predvsem tahipneja z respiratorno alkalozo, blodnje in povišana temperatura. Pojavi se vazodilatacija s hipotenzijo in oligurijo. Resna zapleta sta diseminirana intravaskularna koagulacija in šok.
Bolezen zdravimo z nadomeščanjem tekočine in elektrolitov ter uporabo širokospektralnih antibiotikov. Kadar je okužba povezana z obstrukcijo, moramo drenirati urin iz ledvice ali mehurja, da preprečimo hidronefrozo in nadaljnje razmnoževanje bakterij.
Cistitis
Pacient z vnetjem mehurja ima bolečine v suprapubičnem področju, pogosto ga sili na vodo in ima disurijo. Pogosto se pojavi inkontinenca in hematurija. Večinoma gre za blago vnetje, lahko pa je krvavitev obilna in je stanje urgentno.
Etiologija je zelo raznolika. Vzrok je lahko infekcija, obsevanje ali pa kemična snov.
Onkološki pacienti imajo pogosto okužbe mehurja, ki so posledica obstrukcije in slabega imunskega sistema.
Pacienti na kemoterapiji imajo pogosto kemični cistitis. Tako je hemoragični cistitis pogost pri oralni in intravenski kemoterapiji s ciklofosfamidom in ifosfamidom. Ta se v telesu metabolizira v akrolein, ki se izloča z urinom in deluje toksično na celice mehurja. Kemični cistits se pojavi tudi pri intravezikalni kemoterapiji površinskih tumorjev mehurja (doxorubicin, mitomicin). Tudi antibiotiki, ki se uporabljajo za zdravljenje infekcij, ki so posledica kemoterapije, lahko povzročijo cistitis ( meticilin, nafcilin, penicilin G).
Pacienti, ki se zdravijo z obsevanjem zaradi raka na maternici, prostati ali mehurju, pogosto dobijo radiacijski cistitis. hemoragični cistitis se pojavi pozno, celo leta po obsevanju.
Kemični cistitis zdravimo tako, da zamenjamo kemoterapevtike. Pri zdravljenju s ciklofosfamidom uporabljamo mesno, ki se veže na akrolein. Infekcijski cistitis zdravimo z antibiotiki. V ostalih primerih je zdravljenje simptomatsko. Uporabljamo analgetike in spazmolitike.
Periuretralni absces
Periuretralni absces je življenje ogrožujoča infekcija uretre in periuretralnega tkiva pri moških pacientih. Ti pacienti imajo pogosto posege na uretri zaradi obstrukcije in oboje skupaj lahko pripelje do ekstravazacije okuženega urina.
Klinična slika lahko variira od majhnega abscesa do obsežnega nekrotizirajočega fascitisa penisa, skrotuma in perineja.
Pri diferencialni diagnozi moramo pomisliti na karbunkel, Fournierovo gangreno, na karcinom penisa in uretre ter na perirektalni absces.
Diagnozo potrdimo z retrogradnim uretrogramom, ki nam pokaže ekstravazacijo kontrasta v periuretralno tkivo. Ponavadi izoliramo gram negativne in anaerobne bakterije.
Stanje zdravimo z odstranitvijo nekrotičnega tkiva in drenažo urina iz mehurja. Uporabljamo širokospektralne antibiotike, ki delujejo na gram negativne in anaerobne bakterije (aminoglikozidi in cefalosporini).




Krvavitev iz mehurja

Najpogosteje nastane kot posledica raka mehurja. Krvavitev je lahko obsežnejša, tako da bolnik v primeru padca koncentracije serumskega hemoglobina potrebuje transfuzijo krvi. Prav tako je potrebna odstranitev morebitnih krvnih strdkov s cistoskopijo in izpiranje mehurja. Za zaustavljanje krvavitev iz mehurja je pomembno tudi zdravljenje morebitne trombocitopenije. Kadar takšno, konzervativno zdravljenje ne zadošča, se bolnika zdravi z intravezikalno aplikacijo adstringensov ali fiksativov takoj po cistoskopiji. Ob pojavu zapletov zaradi omenjene terapije, kot so zožitev uretre, fibroza mehurja ali hipovolemija, moramo z uporabo prenehati in mehur temeljito sprati z vodno raztopino soli.

Motnja v odtoku urina

Najnevarnejša posledica motnje v odtoku urina je poslabšanje ledvične funkcije ali celo ledvična odpoved, kar privede do zadrževanja vode in dušičnih retentov ter elektrolitnih motenj, tako da je včasih potrebna tudi dializa. Poleg tega je tudi dejavnik tveganja za nastanek urogenitalne infekcije in urosepse. Kadar motnja preneha, pride do močne postobstruktivne diureze, ki jo lahko spremlja hipovolemija in hipovolemični šok, zato potrebujejo bolniki v tem obdobju stalen nadzor, po potrebi tudi rehidracijo in uravnavo elektolitnih motenj.
Obstaja več delitev, kot je glede na anatomsko lokalizacijo, kjer ločimo obstrukcijo v zgornjem delu, to je uretru in v spodnjem delu, kjer je moten odtok urina iz mehurja ali sečnice. Glede na vzrok ločimo intrinzično, kjer je proces v organu samem in ekstrinzično obstrukcijo, ki nastane kot posledica pritiska zaradi procesa v bližini.
Motnja v odtoku urina na mestu uretra nastane najpogosteje zaradi pritiska povečanih retroperitonalnih bezgavk zaradi metastaz primarnega tumorja, ki je največkrat v lokaliziran v trebušni votlini, kot na primer karcinom prostate, testisov, materničnega vratu,endometrija, jajčnikov in debelega črevesa. Primarni tumor uretra je redkejši, prav tako tudi lokalna invazija tumorjev iz okolice. Poleg tega je obstrukcija uretra pri bolniku z rakom lahko posledica retroperitonealne fibroze zaradi radioterapije.
Motnja v odtoku urina distalno od uretra povzroči obojestransko hidronefrozo in s tem prizadetost obeh ledvic. Med pogostimi vzroki sta pritisk zaradi karcinoma prostate in materničnega vratu, redkeje je vzrok primarni karcinom mehurja ali sečnice.
Zdravljenje obstrukcije v zgornjem delu vključuje izdelavo perkutane nefrostome ali vstavitev stentov, bodisi antero- ali retrogradno. Kadar je motnja v odtoku urina distalno, je potrebna vstavitev začasnega oziroma trajnega urinskega ali suprapubičnega katetra, ki ji lahko v primeru karcinoma prostate sledi transuretralna resekcija prostate ali orhitektomija. Urin je vedno potrebno pregledati in preveriti, ali je prišlo do okužbe, ker je pri teh bolnikih velika nevarnost gramnegativne sepse.

Priapizem

Priapizem je dolgotrajna, boleča, nekontrolirana erekcija, ki je neodvisna od spolne stimulacije. Pri bolnikih z rakom nastane kot posledica motnje v venskem odtoku zaradi primarnega tumorja sečnice in edema zaradi metastaz. Spremlja jo ishemija, ki lahko že v 24-48 urah privede do fibroze kavernoznih teles in impotence, zato je priapizem urgentno stanje. Zdravljenje vključuje lajšanje bolečin z analgetiki, počitek, hormonsko ali radioterapijo, lahko pa je zdravljenje tudi kirurško, z izdelavo shuntov med glans penisom in kavernoznimi telesi.


NEVROLOŠKA URGENTNA STANJA V ONKOLOGIJI

Najpogostejša nujna stanja v nevroonkologiji so:
- kompresija hrbtenjače
- zvišan intrakranialni tlak
- krči

KOMPRESIJA HRBTENJAČE

Nevarna je zato, ker neprepoznana vodi do irreverzibilnih nevroloških okvar. Največkrat jo povzročijo epiduralne metastaze naslednjih tumorjev: karcinoma dojke, prostate, pljuč, ledvic, limfom in multipli mielom..
Ti tumorji velikokrat hematogeno zasevajo predvsem v dobro prekrvavljene zadajšnje predele teles vretenc. Kompresija nastane zaradi rasti in širjenja metastaze v epiduralni prostor ali pa zaradi kolapsa vretenca zaradi tumorske destrukcije le-tega, pri čemer se kostni delci premaknejo v epiduralni prostor. V obeh primerih je kompresija hrbtenjače predvsem vaskularne narave.
Kl. Slika:
Pri 90 pacientov je prvi simptom lokalizirana bolečina v hrbtu na mestu prizadetega vretenca. Z napredovanjem lezije pride do kompresije spinalnih živčnih korenin. Nastane radikularna bolečina, ki se širi v ustrezni mio- in dermatom. Končno pride do kompresije dure z ishemijo živčnega tkiva, pri čemer nastane mielopatija. Nevrološki deficit je pri tem odvisen predvsem od nivoja prizadete hrbtenjače.
Najpomembnejši preiskavi pri sumu na kompresijo hrbtenjače sta rtg hrbtenice in MRI.
Zdravljenje:
Potrebno je takoj po postavitvi diagnoze, sicer pride do napredovanja nevroloških okvar.
- kortikosteroidi
- kirurgija
- radioterapija: najpomembnejše zdravljenje na novo nastale kompresije; namen je zmanjšanje tumorja in s tem kompresije
- kemoterapija: le pri kemosenzibilnih tumorjih; največkrat se uporablja v kombinaciji z radioterapijo.
Uspešnost zdravljenja je odvisna od stopnje nevrološke okvare pred začetkom zdravljenja.

ZVIŠAN INTRAKRANIALNI PRITISK

Lahko nastane pri primarnih ali metastatskih možganskih tumorjih zaradi t.i. učinka mase. Poleg žariščnih izpadov zato pri bolnikih najdemo tudi splošne zanke zvišanega IKP, kot so glavobol, slabost, bruhanje, spremenjeno psihično stanje in zastojna papila. Zdravljenje je antiedematozno in radioterapija. Včasih pa lahko hitra rast tumorja, krvavitev v metastazo ali intrakranialna krvavitev povzročijo zadostno zvišanje IKP, da pride do pomikov možganskih mas s herniacijo, ki je smrtno nevarna.
Pri sumu na herniacijo izvajamo antiedematozno terapijo z manitolom, deksometazonom, intubacijo in hiperventilacijo.

KRČI

Približno 15-30 bolnikov z intrakranialnimi metastazami ima krče. Pri akutnem nastanku krčev je potrebno vzdrževati dihalno pot, preprečiti aspiracijo in preprečiti poškodbe udov. Pri pacientih s tumorjem, ki razvijejo krče, je potrebno pričeti z antikonvulzivno terapijo. Hitro ukrepanje je še posebej pomembno pri epileptičnem statusu, kjer bolniku administriramo hitro delujoči antikonvulziv diazepam. Ko umirimo krče, so potrebne krvne in nevroradiološke preiskave, da ugotovimo vzrok krčev in bolezen ustrezno zdravimo.

OFTALMOLOŠKA NUJNA STANJA V ONKOLOGIJI – ORBITALNE IN INTRAOKULARNE METASTAZE

Te metastaze lahko ogrožajo vid. Najpogosteje naj bi se pojavljale pri karcinomu dojke.
Metastaze na žilnici poškodujejo tudi mrežnico in lahko povzročijo krvavitev v očesu in motnje vida.
Metastaze v orbiti pa povzročijo propulzijo zrkla, ptozo veke ali pareze očesnih gibov z diplopijo, lahko pa ogrozijo tudi vidni živec. Zdravljenje je radioterapija.

HEMATOLOŠKA URGENTNA STANJA

Hematološka urgentna stanja so posledica motenj v hemopoezi ali motenj v hemostazi krvi. V okviru motenj hemopoeze se zmanjšana proliferacija hemopoetskih celic pojavlja pogosteje kot povečana. Zmanjšana proliferacija hemopoetskih celic nastane zaradi infiltracije kostnega mozga z malignimi celicami ali zaradi mielotoksičnega delovanja citostatikov na celice kostnega mozga. Posledice zmanjšane proliferacije pa so anemija, trombocitopenija, levkopenija ali pancitopenija. Prekomerno produkcijo pa navadno vidimo kot levkocitozo v okviru akutne levkemije. Levkocitoza se klinično manifestira z respiratornimi (dispnea, hipoksija) in nevrološkimi znaki (žariščni izpadi, ataksija, motnje zavesti, intrakranialne krvavitve…). Motnje hemostaze se kažejo kot krvavitve, tromboze ali obe hkrati.

KRVAVITVE so posledica trombocitopenije in koagulopatij. Krvavitve se pojavljajo v koži, sluznicah in notranjih organih (gastrointestinalni trakt, pljuča in možgani). Navadno se najprej pokažejo v obliki petehij. Krvavitve so redke, kadar je število trombocitov večje od 20x109/l. Nenadna krvavitev predstavlja urgentno stanje, na katero se moramo takoj odzvati z ustrezno terapijo. V primeru krvavitve zaradi trombocitopenije bolnike zdravimo s transfuzijami trombocitov, kadar pa je ta posledica infiltracije kostnega mozga ali splenomegalije zaradi limfomske ali levkemične infiltracije, je potrebno tudi specifično onkološko zdravljenje.

TROMBEMBOLIČNA STANJA, zlasti venska tromboza in pljučna embolija, sta pri bolnikih z rakom pogosta zapleta. Ti bolniki so nagnjeni k razvoju venske tromboze zaradi vplivov tumorja na hemostazo, lokalnih pritiskov tumorja na žile in zaradi specifičnega onkološkega zdravljenja (k temu tudi prispevajo centralni katetri → katetrska tromboza, daljše ležanje po operacijah, slabša pomičnost). Klinično se venska tromboza kaže z oteklino in bolečnostjo uda na pritisk, s spremembo v barvi in temperaturi kože. Poleg kliničnih znakov je za potrditev venske tromboze potrebna ultrazvočna preiskava. Pri pljučni emboliji, ki se navadno pojavi kot zaplet globoke venske tromboze, se pojavi dispneja in ostra bolečina v predelu prsnega koša ali pa bolnik kolabira. Za potrditev diagnoze pa se poslužujemo ventilacijsko-perfuzijske scintigrafije. Običajno zdravimo vensko trombozo, pljučno embolijo in ketetrsko trombozo z antikoagulansi (kot sta heparin in varfarin).
Pri bolnikih z rakom lahko pride tudi do arterijske embolije, ki se kaže z zelo hudo bolečino v predelu embolije občutkom odrevenelosti in hladu. Koža je distalno od zapore bleda, hladna, pulzi niso tipni. Ustrezno zdravljenje je trombendarteriektomija.

Za DISEMINIRANO INTRAVASKULARNO KOAGULACIJO (DIK) so značilne tromboze v poteku malih žil, kar vodi do okvare tkiv zaradi ishemije organov. Zaradi porabe trombocitov in koagulacijskih beljakovin pa pride tudi do krvavitev. Potrebno je takojšnje specifično ukrepanje, ker samo preventivno zdravljenje z antikoagulansi in trombocitnimi transfuzijami ni učinkovito.
DIK se pojavlja pogosteje pri bolnikih s hematološkimi neoplazmami, z rakom pljuč, dojke, ovarijev in trebušne slinavke.

Med hematološka urgentna stanja uvrščamo tudi MIKROANGIOPATIČNO HEMOLITIČNO ANEMIJO, ki je lahko paraneoplastična ( predvsem pri razširjenemu raku želodca, dojke ali pljuč) ali pa se pojavlja kot redek neželen učinek citostatskega zdravljenja.
Pri bolnikih ugotavljamo hemolitični anemijo, hudo trombocitopenijo, pogosto pa so prisotni tudi nevrološki znaki in znaki ledvične odpovedi. Pri MAHA, ki je posledica zdravljenja s citostatiki, pa se pogosto pojavljajo še izpuščaji, zvišana telesna temperatura, zvišan krvni tlak in nekardiogeni pljučni edem. Pri tej je potrebno takoj ukiniti citostatsko terapijo. Zdravimo jo tudi s hemodializo in plazmaferezo.

OKUŽBE, FEBRILNA NEVTROPENIJA PRI BOLNIKU Z RAKOM

Bolnik z rakom je dovzetnejši za okužbe zaradi same bolezni in specifične terapije. Faktorji za nastanek okužbe: okvare celične ali humoralne imunosti (pri levkemiji, zdravljenju s kortikosteroidi), obstrukcija organa s tumorjem in okvara mukoznih površin (bronh, črevo), granulocitopenija (pri kemo- ali radioterapiji), prekinitev kožne bariere (kirurški posegi, uporaba intravenskih ali urinskih katetrov).

Pot okužbe je endogena (bolnikova lastna flora) in eksogena (pomembne bolnišnične okužbe z bolj odpornimi sevi). Okužbo lahko povzroči praktično katerikoli mikroorganizem (oportunisti), pogostejši pa so: enterobakterije, stafilokoki, streptokoki, korinebakterije, pseudomonas, Clostridium difficile, mikobakterije; kandida, aspergilus, Cryptococcus neoformans, Pneumocystis carinii; herpes simplex, varicella-zoster, CMV, hepatitis virusi.

Posebej so za okužbe dovzetni bolniki z nevtropenijo, ki je najpogosteje posledica kemo- ali radioterapije. Nevtropenija pomeni znižanje absolutnega števila nevtrofilcev v krvi pod 2,0x 10º/l, tveganje je pa posebej veliko pri padcu pod 0,5x 10º/l nevtrofilcev. O febrilni nevtropeniji govorimo, če pri bolniku enkrat izmerimo temperaturo nad 38,5º C ali dva ali večkrat 38º C v 12 urah. Takšno stanje je urgentno,zakaj možna sta septični šok in ARDS. Značilna klinična slika okužbe je velikokrat odsotna (npr. ni gnoja, samo eritem). Potreben je odvzem kužnin in takojšnje empirično zdravljenje s širokospektralnimi antibiotiki proti najpogostejšim povzročiteljem. Če je pričakovano obdobje nevtropenije manj kot 7 dni brez spremljajočih stanj, lahko zdravimo ambulantno z dvema antibiotikoma (npr. amoksicilin in klavulanska kislina).V primeru, da je bolnik visoko rizičen za razvoj komplikacij, zdravimo v bolnišnici s cefalosporinom 3. generacije in aminoglikozidom. Glede na potek bolezni in mikrobiološke rezultate lahko antibiotik zamenjamo ali dodamo antimikotik (amfotericin B), antivirusno zdravilo (aciklovir). Rastne dejavnike za granulocite uporabimo preventivno ob naslednjih ciklusih citostatskega zdravljenja.

Pomembno je tudi preprečevanje okužbe z ustrezno higieno rok osebja in bolnika, osamitvijo bolnika, posebno prehrano, pri bolj dovzetnih (levkemije, transplantacije kostnega mozga) zdravila preventivno.



METABOLNA URGENTNA STANJA

Metabolične motnje pri raku nastanejo zaradi:
-vraščanja primarnega raka ali zasevkov v okoliška zdrava tkiva
-izločkov rakavih celic,kot so hormonom podobne snovi, citokinov in različnih rastnih faktorjev
-izločkov normalnih celic,ki se sproščajo v večjih količinah kot odgovor na navzočnost tumorja
Pogoste metabolične motnje so: -hiperkalcemija
-sindrom čezmernega izločanja ADH- ja
-hipoglikemija
-sindrom hitrega razpada tumorja
1) HIPERKALCEMIJA (serumski kalcij večji od 2.6 mmol/l)
Je najpogostejša metabolna motnja pri raku.Lahko resno ogroža življenje obolelega.Pogosta je pri multiplem mielomu, ledvičnem, pljučnem ter urotelijskem raku in raku dojke (izjemoma pri raku debelega črevesa, prostate in drobnoceličnem raku pljuč ).
Po mehanizmu nastanka ločimo 2 skupini:
-hiperkalcemija, zaradi pospešene kostne resorpcije na mestih kostnih zasevkov. Povzroča jo predvsem peptid podoben parathormonu, ki spodbuja osteoklaste k povečani kostni resorbciji.
-humoralna hiperkalcemija, pri kateri tumorske celice izločajo v krvni obtok sistemsko delujoče snovi( prostaglandine, citokine... ) in vitaminu D podoben steroid, ki poveča reabsorbcijo Ca iz črevesja. Značilna je za skvamozni rak pljuč, ledvični rak, rak jajčnikov… Nastane pri bolj začetnih stadijih raka.
Simptomi in znaki so posledica motenj v delovanju prebavil(anoreksija, slabost, bruhanje, zaprtje),obtočil( hipertenzija, EKG motnje ), ledvic(kalciureza povzroči poliurijo,dehidracijo in posledično polidipsijo) in živčno-mišičnega sistema(motnje koncentracije, depresija, zaspanost, motnje zavesti, pareze in paralize).
Zdravljenje:potrebno je čim hitrejše izplavljanje Ca iz telesa in zmanjšati resorpcijo kosti. Pacienta dobro hidriramo z infuzijami fiziološke raztopine, pri slabši diurezi nujno dodamo diuretik, takoj po rehidraciji pa moramo dati tudi zdravila, ki zavirajo resorpcijo Ca, BISFOSFONATE. Bisfosfonati zavirajo dozorevanje in delovanje osteoklastov, povzročajo njihovo apoptozo in s tem zavrejo resorpcijo kosti, hkrati pa povečajo izplavljanje Ca skozi ledvice. Uspešno in dolgotrajno znižajo raven serumskega Ca. Najpogosteje uporabljan je PAMIDRONAT – intravensko. Pri hudih hiperkalcemijah dodamo v prvih dneh tudi kalcitonin, ki deluje zelo hitro, vendar kratkotrajno.
Učinkovit je tudi galijev nitrat, v nekaterih primerih tudi kortikosteroidi, zdraviti pa je potrebno seveda tudi osnovno bolezen.


2)SINDROM NEUSTREZNEGA IZLOČANJA ANTIDIURETSKEGA HORMONA (SIADH)

Označuje ga hiponatriemija z nizko osmolarnostjo plazme, višja osmolarnost urina od plazme, natriureza, odsotnost hipotenzije ter normalno delovanje ledvic.
Večinoma gre za ektopično izločanje ADH, najpogosteje iz mikrocelularnega raka, karcinoida ali raka trebušne slinavke.
Klinična slika:odvisna je od stopnje in hitrosti nastanka hiponatriemije.Blagi kl. znaki so: neješčnost, slabost, glavobol in mišični krči. Zmerni: bruhanje, zmedenost, osebna spremenjenost, ataksija. Hudi(Na manj kot 115 mmol/l): krči, koma, smrt.
Zdravljenje: če je mogoče, odstranimo vzrok in zdravimo bolezen, ki je povzročila ta sindrom. Drugače pa zdravimo hiponatriemijo: omejimo uživanje tekočin na 500 ml v 24 urah in skušamo vzdrževati koncentracijo Na na 130 mmol/l. Zdravila, ki zavirajo delovanje ADH na ledvice so: demeklociklin, litijev karbonat in furosemid. Za i.v. infuzijo hipertonične raztopine NaCl se odločimo le pri življenjsko ogroženih pacientih!


3)HIPOGLIKEMIJA( PRI MALIGNOMIH ZUNAJ TREBUŠNE SLINAVKE)

Povzročajo jo nekateri solidni tumorji, zlasti veliki tumorji mezenhimskega izvora(fibrosarkomi, rabdomiosarkomi…), hepatomi, rak nadledvičnic in redko rak prebavil.
Mehanizem nastanka je različen: ektopično sproščanje inzulina , inzulinu podobnega rastnega faktorja, sproščanje snovi, ki v jetrih zavirajo glukoneogenezo ali glikogenolizo, zaradi metastatično uničene skorje nadledvičnice ali večjega dela jetrne mase.
Klinični znaki: utrujenost, oslabelost in motnje v delovanju osrednjega živčevja.
Zdravljenje:simptomatsko – infuzije glukoze.


4)SINDROM HITREGA RAZPADA TUMORJA

Nastane zaradi hitrega propada tumorskih celic in sproščanja znotrajceličnih metabolitov. Nastane pri velikih, hitro rastočih tumorjih, zelo občutljivih na zdravljenje s citostatiki. Sindrom se najpogosteje pojavlja pri Burkittovem limfomu in drugih hitro rastočih limfomih, akutni levkemiji in kronični mieloični levkemiji, lahko tudi pri solidnih rakih (npr. drobnocelični rak pljuč).
Laboratorijske značilnosti in klinična slika:
-hiperkalemija (motnje srčnega ritma)
-hiperurikemija in hiperfosfatemija (akutna ledvična odpoved)
-hipokalcemija (mišični krči in tetanija.)
Zdravljenje: potrebna je že primarna preventiva - 24 ur pred kemoterapijo bolnika hidriramo, mu damo Na-bikarbonat in alopurinol, ves čas pa obvezno kontroliramo serumske elektrolite, retente in EKG.


LITERATURA:
1. Oncologic emergencies.V: De Vita VT Jr. et al, Cancer principles and practice of oncology 5 th ed. Philadelphia, PA : JB Lippincott Co, 1997: 2469-2522.
2. Oncologic emergencies: V: Yarbo JW, Bornstein RS, Mastrangelo MJ, eds. Seminars in Oncology 1989; 16(6).
3. Urgentna stanja v onkologiji in hormonsko zdravljenje raka dojk. 28. strokovni seminar iz onkologije in onkološke zdravstvene nege; zbornik predavanj.