Anatomija

Ob rojstvu otroka je prostata majhna in težka nekaj gramov. V času pubertete se prične naglo večati in doseže težo okrog 20g, nato se večanje ustavi. Ponovno rast opažamo po 45 letu starosti, vendar se pri nekaterih moških večanje iz neznanega vzroka ustavi. Obliko in velikost prostate primerjamo z divjim kostanjem.

Pro odraslem moškem v žlezi ločimo tri cone: centralno, periferno in prehodno. Centralna cona ima piramidno obliko, ima okrog 25 volumna. Periferna cona je večja (70), prehodna cona pa 5. Na meji med periferno in centralno cono je tako imenovana kirurška kapsula.

Prekrvavitev poteka preko spodnjih vezikalnih arterij, obilen venski pletež se zliva v spodnjo iliakalno veno. Limfna drenaža teče v obturatorne in bezgavke ob arteriji iliaki interni in eksterni. Živčevje je avtonomno, simpatik najverjetneje oživčuje žlezni del, parasimpatik pa mišično stromo.

Leži pod vratom sečnega mehurja, ki ga imenujemo tudi notranji sfinkter uretre, obdaja začetni del sečnice, pod žlezo pa leži zunanji prečno progasti uretre. Prostata tako leži med obema mišicama, ki skrbita za kontinenco seča pri moškem. Vanjo vodi tudi ducus ejaculatorius, ki končuje v predelu verumontanuma, na ta način se v žlezi združijo urinske in semenske poti.

Diagnostika raka prostate


Ločimo diagnostične postopke za zgodnje odkrivanje raka prostate in postopke za zamejitev oz. sledenje bolezni.

A. DIAGNOSTIČNI POSTOPKI ZA ODKRIVANJE RAKA PROSTATE
Pomembna je pedvsem zato ker so le zgodnji stadiji raka ozdravljivi.
Glavni diagnostični postopki so:
1. digitorektalni pregled
2.določanje konc. PSA
3.transrektalna ultazvočna preiskava
4.transrektalna biopsija

1.Digitorektalni pregled
Je najpomembnejši diagnostični postopek, saj je enostaven in bi moral biti sestavni del splošnega zdravniškega pregleda pri moških starejših od 50 let.Spremembe ki jih lahko tipljemo pri pregledu so: zardlina, asimetrija žleze, v celoti trša in neravna žleza. Pomanjkljivost tega postopka je, da je slabo občutljiv za rake v začetnem stadiju.

2. Določanje konc. PSA
Psa protein spada v družino serinskih proteaz in v serumu obstaja v treh oblikah:
- vezan na alfa-1- makroglobulin( ga ne moremo detektirat v serumu)
- vezan na alfa-1-antitripsin (ga lahko določimo v serumu)
- Posta (najverjetneje) neaktivna oblika
Pri raku prostate je vezane oblike PSA večji kot pri benigni hiperplaziji prostate.
Faktorji ki vplivajo na konc. PSA in jih moramo upštevati pri interpretaciji rezultatov:
-biopsija prostate
-operacija prostat
-digitorektalni pregled
-ultrazvočna preiskava prostate
-prostatitis
-nekatera zdravila ( finasterid, hormonska terapija raka prostae)
Zaradi velikega prekrivanja vrednosti konc. PSA pri bolnikih z rakom prostate in benigno hiperplazijo, je vrednost ki bi zanesljivo pomenila raka težko določiti. Zato si pomagamo še z dvema meritvama:
- PSAD ( PSA density), konc. PSA ulomljena z volumnom žleze
- PSA hitrost, to je časovna spememba konc. PSA v serumu
Konc. PSA je linearno sorazmerna z kliničnim stadijem, volumnom tumorja in patološkim stadijem.
Ta diagnostični postopek ni dovolj specifičen da bi ga samega uporabljali za določitev stadija.

3. Transrektalna ultrazvočna preiskava
Multiplanske sektorske sonde nam omogočajo pregled prostate v več ravninah. Z njo si pomagamo pri biopsiji in določanju volumna prostate.
Omogoča:
- odkrivanje raka
- oceno razširjenosti raka
- sledenje uspešnosti zdravljenja
60 vseh rakov prostate se kaže kot hipoehogena področja, tisti ki a se kažejo kot izo- ali hiperehogena področja jih je zelo težko odkriti.Pomanjkljivost te preiskave je tudi, da odkrije le rake v periferni coni ( to je 70 vseh rakov), zelo nezanesljivo pa tudi v perhodni coni, ker je leta sama slabo ehogena.

4. Biopsija
Je potrebna za dokončno diasgnozo raka prostate. Danes jo izvajamo večinoma pod UZ kontrolo, lahko pa tudi pod digitalno kontrolo. Delamo večinoma samo še transrektalno biopsijo, ker je transperitonealna preveč boleča in jo iz tega razloga opuščamo.
Biopsija je lahko sistematska ( vzamemo 6 vzorcev iz vrha, sredine in baze obojestransko).

B. DIAGNOSTIČNI POSTOPKI ZA SLEDENJE IN ZAMEJEVANJE BOLEZNI

1.CT in NMR
2.Scintigrafija skeleta
3.RTG skeleta
4.Ekskretorna urografija
5.Uretrocistoskopija
6.Kisla fosfataza


Epidemiologija


Incidenca raka prostate po svetu in v Sloveniji močno narašča. Največji problem je v razvitih deželah Evrope, Amerike in Avstralije z visoko pričakovano življenjsko dobo. Tam je rak prostate med raki pri moških na prvem mestu. Slovenija je v obdobju 1988-92 z incidenco 22,2/100.000 moških sodila med manj obremenjene države v Evropi in svetu. Rast incidence lahko spremljamo v Sloveniji od leta 1950, od pričetka registracije raka v Sloveniji. Povprečni letni porast grobe incidence je bil za rak prostate strmejši kot za vse rake predvsem v 60. letih. Leta 1994 je zbolelo 261 moških. Napoved za obdobje 2005-2009 pa je že povprečno letno 453 novih primerov bolezni.

Rak prostate je bolezen starih. Pri nobenem drugem raku se incidenca s starostjo ne povečuje v taki meri. Pri moških, starih manj kot 50 let je prava redkost. Pri moških, starih 75 let in več, pa je s 17 po pogostnosti na prvem mestu.

V Zemljevidih incidence raka v Sloveniji za obdobje 1985-94 so kot občine z večjim tveganjem navedene: Ribnica, Krško, Metlika, Trebnje, Črnomelj,Tržič in Ravne na Koroškem. Nižje vrednosti so bile na Štajerskem, najmanjša v Laškem (0,3/100).

Petletno preživetje bolnikov v obdobju 1963-92 se je statistično značilno povečevalo. V letih 1963-67 je znašalo relativno petletno preživetje 32, v letih 1983-87 43, v letih 1988-92 pa 47.

Incidenca raka prostate bo v Sloveniji nedvomno naraščala. Osvojitev enotne doktrine za detekcijo, diagnostiko in zdravljenje tega raka pri nas bo prav gotovo lahko pripomogla k izboljšanju kakovosti in dolžine preživetja bolnikov v Sloveniji.


Naravni razvoj bolezni


Vzorci lokalne rasti
Skoraj vsi karcinomi prostate se razvijejo v perifernih žlezah prostate. V prostati se lahko nahaja en nodul ali več, ki so lahko v kateremkoli lobusu. Med rastjo se lahko tumor razširi v in skozi kapsulo žleze, vrašča v peiprostatična tkiva in seminalne vezikle ter pozneje vdre v mehur ali rektum. Tumor lahko vrašča v perinevralne prostore, limfatična tkiva in žile, ter producira limfatične ali distalne zasevke.

Zasevki v regionalnih bezgavkah
Velikost tumorja in stopnja diferenciacije vplivata na nagnjenost karcinoma prostate, da zaseva v regionalne bezgavke.

Oddaljene metastaze
Karcinom prostate zaseva v kosti, jetra, pljuča in občasno v možgane ali drugam. Najpogosteje zaseva v kosti medenice in hrbtenice preko vertebralnih ven.


Prognostični faktorji


Stopnja razvitosti tumorja in histološka diferenciacija
Najmočnejši prognostični indikator sta klinična stopnja (staging) in patološki razred (grading) diferenciacije tumorja.. To je posledica bolj agresivnega vedenja in večje incidence limfatičnih in distalnih metastaz pri večjih in manj diferenciranih tumorjih. Po Gleasonu je stopnja histološke diferenciacije adenokarcinoma prostate najenostavnejše in najmočnejše merilo biološke malignosti tumorja.

Starost
Poročajo o zmanjšanem preživetju pacientov mlajših od 50 let.

Rasa
Pri določeni stopnji bolezni so opazili manjšo stopnjo preživetja temnopoltih moških. To bi lahko bilo povezano z manjšo imunsko kompetenco z bolj biološko agresivnimi tumorji, nivojem testosterona , faktorji okolja, genetskimi in ostalimi faktorji.

Plazemska kisla fosfataza
Nivo plazemske kisle fosfataze je močno povezan z razširjenostjo tumorja in prognozo, pri čemer dvig čez 25 od maksimalnih normalnih vrednosti prinaša slabšo prognozo.


Prostatični specifični antigen
PSA je bolj občutliv kot kisle fosfataze pri odkritju karcinoma prostate in bolj uporaben pri nadziranju odgovora in poteka bolezni po terapiji. Dvignjen nivo PSA je povezan s slabšo prognozo.

Status bezgavk
Pogostnost in lokacija zasevkov v bezgavkah ima visoko prognostično vrednost. Poročajo, da je preživetje pri pacientih brez zasevkov v bezgavkah 68, če so bile prizadete medenične bezgavke, je bilo preživetje 71, če pa so bile prizadete periaortne bezgavke, je bilo preživetje samo 30.

Dna
Kvantitativne citološke analize karcinoma prostate s tekočinsko citometrijo so povezane s prognozo. Aneuploidija je običajno bila povezana z bolj agresivnimi tumorji kot diploidija.

Transuretralna resekcija
Opazili so manjše preživetje pri pacientih, ki so bili podvrženi transuretralni resekciji kot je bilo pri tistih, ki so bili diagnosticirani z iglno biopsijo, kar je bilo povezano z višjo incidenco oddaljenih metastaz.



RAK PROSTATE

1. PATOLOŠKA KLASIFIKACIJA

Prostatične maligne tumorje razdelimo:
1. EPITELIJSKE TUMORJE:
 adenikarcinomi, ki so najpogostejši in največkrat nastanejo v perifernih žlezah, redko pa se iz glavnih vodov razvijejo duktalni adenokarcinomi, le-ti so navadno papilarni in sestavljeni iz visokoprizmatskih celic z eozinofilno citoplazmo,
 tranziciocelularni tumorji – npr.periuteralni karcinom ( periuretralno se nahajajo skupki velikih anaplastičnih tumorskih celic, ki se širijo tudi v stromo; pogoste so mitoze ),
 planocelularni tumorji
 mucinozni tumorji, ki ne izvirajo iz glavnih duktusov ali uretre,
 adenoidni cistični karcinomi,
 drobnocelični,
 nediferencirani tumorji,

2. MEZENHIMSKE TUMORJE:
 rabdomiosarkomi – pogostejši pri mlajših pacientih,
 leimiosarkomi – pogostejši pri starejših pacientih,
 fibrosarkomi,
 schwanomi,
 primarni maligni limfomi, ki so redki, in so lahko limfocitni, histiocitni ali mešani,

3. RAZLIČNEGA TIPA:
 karcinosarkom, pri katerem histološko vidimo mešanico adenokarcinoma in sarkomatoznih elementov, ki vdirajo v stromo,
 karcinoid,
...
4. METASTAZE iz drugih organov.


Daleč najpogostejši tumor je adenokarcinom ( nad 97 ), ki se najpogosteje razvije v perifernih žlezah.Dobra stran periferne pozicije je tipljivost pri rektalnem pregledu, slabost pa je, da v začetnih fazah ne povzroča uretralne obstrukcije in tako ni simptomatski.
Potek bolezni je tesno povezan s stopnjo diferenciacije ( dobro, zmerno, slabo diferenciran in nediferenciran karcinom ) in stopnjo anaplazije ( gradus ).
Dobro diferenciran adenokarcinom ohrani večjo ali manjšo podobnost s tkivom iz katerega vznikne. Sestavljajo ga majhne žleze, ki na nenavaden, ostren način prodirajo infiltrirajo v sosednjo stromo. Žleze se stikajo in niso obdane s kolagenom ali stromalnimi celicami, kot vidimo pri normalni ali hipertrofirani prostati.Neoplastične žleze obdaja plast kuboidnih celic z velikimi nukleoli, plast bazalnih celic, ki jih vidimo pri normalni ali hipertrofirani prostati, ni prisotna.
Pri nedifirenciranem karcinomu samo s histološkim pregledom običajno ne moremo ugotoviti tkivnega izvora. V takih primerih nam pomaga imunohistološka diagnostika z ugotavljanjem bolj ali manj specifičnih tumorskih označevalcev ( markerjev ) , specifične prostatične kisle fosfataze ( SPKF ) in specifičnega prostatičnega antigena ( SPA) .

METASTAZIRANJE
- limfogeno v regionalne ali oddaljene bezgavke,
- hematogeno v kostni sistem ( medenico, hrbtenico, stegnenico, rebra ), pljuča, jetra, ledvica,
- ob živcih .
Najpogostejše so metastaze v kosteh in to osteoblastnega tipa, v posamičnih primerih pa tudi osteolitične lezije. Osteoblastne metastaze pri moških so praktično diagnostične za napredovali karcinom prostate.
Lokalno se lahko karcinom širi v vesiculo seminalis, steno sečnega mehurja in v sosednja mehka tkiva, redko pa v rektum, kar mu preprečuje Denovillierova fascia, ki ločuje spodnje genitouretralne strukture od rektuma.


2. KLINIČNA RAZDELITEV

Pojavnost karcinoma prostate se kaže na 4 načine:
- klinični karcinom se kaže z jasnimi kliničnimi simptomi in ga zdravnik najpogosteje diagnosticira z rektalnim pregledom,
- incidentalni karcinom odkrije patolog naključno pri pregledu bioptičnega materiala prostate, kjer zdravnik ni sumil, da gre za karcinom,
- latentni karcinom imenujemo tisti karcinom prostate, ki je bil v bolnikovem življenju popolnoma brez izraženih simptomov ter ga naključno odkrijemo pri obdukciji,
okultni karcinom se najprej pokaže z znaki in simptomo zasevkov, primarni tumor pa je brez simptomov.

3. STAGING

Obstajata 2 staging sistema za karcinom prostate, s katerima določamo stadije bolezni, kar nam pomaga pri prognozi in terapiji.
 American Urological Association je uveljavila razdelitev na 4 stadije:
- stadij I ali stadij A : mikrokarcinom, tumor je omejen na prostato in je netipen, to je naključna histološka ugotovitev pri prostatektomiji ali trnsuretralni resekciji prostate,
- stadij II ali stadij B : tumor je omejen na prostato in je tipen pri rektalnem pregledu, lahko sega do kapsule prostate, vendar je ne prebije,
- stadij III ali stadij C : karcinom je prebil kapsulo prostate in vrašča v okolico ( semenske mešičke, sečnico, sečni mehur, danko in medenico ), proces je še vedno lokaliziran, ni oddaljenih zasevkov, izvid testa na kislo fosfatazo je negativen,
- stadij IV ali stadij D : poleg tumuroznih sprememb na prostati obstajajo bližnji ali oddaljeni zasevki v limfnih žlezah, kosteh, plučjih, jetrih ali ledvicah, izvid testa na kislo fosfatazo je pozitiven.
 American Joint Committee pa uporablja TNM klasifikacijo, ki omogoča natančen opis razširjenosti tumorja v prizadeti anatomski regiji ali organu.
T – ocena primarnega tumorja
N – ocena regionalnih bezgavk
M – oddaljene metastaze.


Zdravljenje raka prostate – načini in rezultati


Zdravljenje karcinoma prostate je variabilno, odvisno pač od naravnega razvoja bolezni in prognostičnih faktorjev. Različne oblike zdravljenja različno vplivajo na kvaliteto življenja in spolne funkcije. Mnogi avtorji priporočajo različne načine in pristope, zato je za uspešno zdravljenje potrebno dobro poznavanje velikega števila študij. Le dobro poznavanje področja zagotavlja učinkovito in bolniku primerno izbiro načina zdravljenja.

Načeloma se za zdravljenje dobro diferenciranih tumorjev v fazi A1 priporoča zgolj čakanje, za zdravljenje srednje do slabo diferenciranih v isti fazi pa radiacija z majhnimi polji, 60 – 65 Gy v frakcijah po 2 Gy. Tumorji v fazi A2 in B naj se zdravijo z radikalno prostatektomijo, z intersticijskimi implantati, limfadenektomijo ter zunanjo radiacijo. V fazi C se priporoča zunanja radiacija ali v nekaterih primerih hormonska manipulacija.


1.Kirurško zdravljenje:

Radikalna prostatektomija
Je metoda izbora za zdravljenje tumorjev, omejenih (lokaliziranih) na prostato (stadij A1,A2,B1 in B2) z nizko stopnjo malignosti. Bolnik mora biti mlajši od 70 let in v dobri fizični kondiciji. V uporabi sta dva pristopa:
- retropubični
- perinealni
Pri obeh procedurah se odstrani celotna prostata s kapsulo, semenski mešički, ampula in semenski vod, del uretre in fascija med mehurjem in semenskimi mešički. Evakuirajo se bezgavke v obturatorni fosi in navzgor do odcepišča arterije iliake interne. Urologi bolj priporočajo retropubični pristop.

Možni zapleti:
- inkontinenca
- impotenca
- poškodbe rektuma

Največji problem radikalne prostatektomije je impotenca po posegu. Različne študije poročajo o ohranitvi spolne funkcije pri 43 – 74 bolnikov (odvisno od starosti).

Rezultati kirurškega zdravljenja
Študije so pokazale naslednje (stadij A2 ali B):
- 5 letno preživetje 75 – 80
- 10 letno preživetje 60
- 15 letno preživetje 35 – 40
- lokalni recidivi v 8 – 31
Zavedati se moramo, da so številke povprečne in da nekatere študije močno odstopajo. Za izid terapije je namreč ključna izbira bolnikov.

Po študiji 320 bolnikov (Walsh in Schlegel), od katerih jih je bilo pred operacijo 259 spolno potentnih je le to ohranilo 192 (74) bolnikov. Avtorji navajajo korelacijo med ohranitvijo potentnosti s starostjo in časom diagnoze.


2. Radioterapija:
Radioterapija ima pomembno mesto v zdravljenju raka prostate že čez 35 let. V letih se je vloga radioterapije spreminjala z razvojem tehnologije (nove diagnostične metode, aparati, tehnike…) in kliničnih spoznanj. Z ozirom na cilje zdravljenja je obsevanje lahko radikalno z namenom, da dosežemo ozdravitev bolnika ali paliativno s ciljem lajšanja težav.

a) Radikalna radioterapija
Za uvedbo te terapije morata biti izpolnjena dva pogoja:
- bolezen mora biti še vedno omejena na prostato
- pričakovana življenjska doba mora biti daljša od ocenjene verjetnosti preživetja ob naravnem toku bolezni
Verjetno ključna je ocena malignosti tumorja. To ocenimo s patomorfološko preiskavo odvzetega tkivnega vzorca. Za tovrstno zdravljenje se odločamo, če je pričakovano preživetje najmanj 15 let za dobro oziroma 5 let za slabo diferencirane tumorje.

Tehnik obsevanja je več. Doza in oblika obsevanja se načrtuje za vsakega pacienta posebej. Ob obsevanju poskušamo čimbolj »zadeti« prizadete strukture in čim manj poškodovati okoljna, zdrava tkiva.

Standardno obsevamo 1x na dan, 5 dni v tednu z visoko energetskimi fotoni (nad 10 MV). Obsevamo področje prostate in semenskih mešičkov oziroma regionalnih bezgavk. Običajna celotna tarčna doza za prostato je 60 – 70 Gy (dnevna 1,8 do 2 Gy) brez vmesnih prekinitev, za pelvične in periaortne bezgavke pa 45 Gy.

Rezultati radikalne radioterapije
Študije so pokazale naslednje:
- 5 letno obdobje brez bolezni 75, pri razširitvi tumorja čez kapsulo 50
- 10 letno obdobje brez bolezni 60, pri razširitvi tumorja čez kapsulo 30

Po študiji Perz in kolegi (5 letno obdobje brez bolezni):
- stadij A2 in B: 78
- stadij C: 60
- stadij D1: 15
- skupna stopnja preživetja je 10 višja

Nekatere študije kažejo, da je kombinirano fotonsko neutronsko zdravljnje statistično pomembno boljše.

b) Intersticijska radioterapija
Intersticijsko brahiradioterapijo smo v Sloveniji uvedli na Onkološkem inštitutu leta 1995. Metoda je primerna za zdravljenje zgodnjih lokaliziranih oblik raka prostate. Ob dobrih rezultatih je komplikacij manj, kar poveča aktualnost tega načina terapije.

Radikalna intersticijska brahiradioterapija je inducirana pri bolnikih z dobro diferenciranim rakom prostate v stadiju B in C kot ciljano obsevanje v sklopu radikalnega obsevanja.

V Sloveniji je v uporabi after load tehnika, pri kateri se obseva z Ir 192 žicami. Nosilci radioaktivnosti so žice, ki jih vstavimo v predhodno zabodene igle dolžine 20 cm. Te zabadamo v prostato geometrijsko pravilno pod nadzorom UZ. Apliciramo doze do 55 Gy v dveh aplikacijah. Obsevanje običajno traja 24 ur (medtem fiksiramo igle s posebnim pripomočkom). Čas opazovanja bolnika po posegu je 5 – 40 mesecev.

Metoda je primerna tudi v paliativne namene pri bolnikih, ki jim obolenje povzroča lokalne težave, saj je enostavno in ne povzroča okvare okolnih tkiv.

V svetu uporabljajo še I 125 in Au 198 trajne implantate.

Rezultati intersticijske radioterapije
Študije so pokazale naslednje (5 letno preživetje):
- stadij T1 in T2: 80
- stadij T3: 70

c) Paliativna radioterapija
Pri bolnikih z diseminirano obliko bolezni obsevamo zgolj z namenom lajšanja težav in izboljšanja kakovosti življenja. Klinični znaki razsoja morajo biti jasni. Te bolnike v prvi vrsti zdravimo s hormonsko terapije, obsevanje pa je omejeno na posamezna žarišča, ki s sistemsko terapijo niso zadovoljivo umirjena. Doze so nižje (50 – 60 Gy) kot pri radikalni radioterapiji in ne povzročajo izdatnejših akutnih stranskih učinkov. Razlog za zdravljenje so običajno bolečine ob kostnih zasevkih, težave z defekacijo in uriniranjem ter akutna parapareza (ob razsoju v torakalna vretenca).

d) Pooperativna radioterapija
Po radikalni prostatektomiji bolnika obsevamo, če je vprašljiva radikalnost operativnega posega, torej ob prisotnosti karcinoma v operativnih robovih ali ob zasevkih v področnih bezgavkah. Za pooperativno obsevanje se odločamo predvsem pri bolnikih z dobro diferenciranimi tumorji.

Rezultati pooperativne radioterapije
Študije so pokazale naslednje (5-, 10-, 15- letno preživetje):
- operativno zdravljenje kombinirano z obsevanjem: 96, 90, 40
- zgolj operativno zdravljenje: 82, 62, 21


3.Hormonska terapija:
Androgeni pomembno vplivajo na potek raka prostate, zato je nujno poznavanje tudi tega področja za dobro in racionalno zdravljenje bolnika (75 bolnikov reagira na hormonsko zdravljenje).

Dokazano je, da nekateri dejavniki okolja vplivajo na nastanek in razvoj raka na prostati. Med ugotovljenimi dejavniki tveganja še posebej izstopajo androgeni. Tudi delovanje nekaterih drugih dejavnikov (prehrambene navade) razlagajo preko metabolizma steroidnih hormonov. Dolgotrajno dajanje testosterona povzroči pri podganah rak prostate, medtem ko le tega predpubertetna kastracija prepreči.

Ta spoznanja so spodbudila začetek antihormonskega zdravljenja.

Najbolj groba metoda je kastracija, ki pa je neučinkovita, ker nadledvična žleza še vedno preskrbuje 40 dihidrotestosterona, ki je pomemben za prostato. Na hipotalamo-hipofizni ravni lahko zavremo izločanje LH z estrogeni, kar pa ima veliko stranskih učinkov (zato je takšno zdravljenje opuščeno). Najpomembnejše so tri skupine zdravil:
- agonisti sproščevalnega hormona za gonadotropin (goserelin)
- zaviralci steroidogeneze (metiropon, ketokonazol, aminoglutetimid)
- antiandrogeni v ožjem smislu (flutamid, ciproteronov acetat)
V zdravljenju je najuspešnejša uporaba kombinacije agonista GnRH in antiandrogena v ožjem smislu.

Hormonska terapija ima definitivno paliativno vrednost in pri 10 bolnikov z metastazami v kosteh podaljša preživetje na 10 let in več.


4. Kemoterapija:
Kar nekaj zdravil je bilo ocenjenih za paciente, pri katerih hormonska terapija ni uspešna. 20-40 bolnikov odgovarja na zdravljenje z enim agentom (single-agent chemotherapy, npr. doxorubicin). Kemoterapija s kombinacijo zdravil se ni pokazala kot uspešnejša.


Recidiv karcinoma prostate

Po prvotnem zdravljenju z zunanjim obsevanjem ali radioaktivnimi implantati joda lahko obvladamo rast karcinoma pri 80 – 90 pacientov v A2 in B stopnji ter pri 65 – 70 pacientov v C stopnji rasti. V nekaterih primerih pa vseeno pride do recidiva tumorja. Onkolog se more pri recidivu ponovno odločit za primerno terapijo. Ta je odvisna od velikosti tumorja, diseminiranosti metastaz, same starosti in splošnega stanja pacienta, njegove potrebe po ohranitvi spolne potence, od terapije, ki je bila uporabljena pri prvotnem zdravljenju in času med začetno terapijo in recidivom.

Kirurško zdravljenje
Če je tehnično izvedljiva, lahko poskusimo z radikalno prostatektomijo.
Zdravnik Ahlering in sodelavci so izvedli cistoprostatektomijo na devetih pacientih, na dveh cistoprostatektomijo z resekcijo spodnjega sprednjega kolona . Deset od enajstih pacientov je imelo hkrati še bilateralno orhiektomijo. Po operacijah ni bilo nobenih komplikacij ali smrti. Osem (73) pacientov je bilo živih brez bolezni po 97 mesecih, brez recidivov, pri dveh pacientih so se pojavile oddaljene metastaze.
Sledenje pri takih raziskavah je prekratko , da bi lahko zagotovili večjo učinkovitost ene metode nad drugo.
Transuretralna resekcija lahko olajša obstruktivne simptome pri pacientih s hitro rastočim karcinomom.

Zdravljenje z radioaktivnim jodom
Implantacija 125 I je bila izvedena pri pacientih, ki so imeli recidiv manjšega volumna po primarnem zunanjem obsevanju ( 6000 – 7000 cGy v 6 ali 7 tednih).
Goffinet in sodelavci so štirinajstim pacientom , pri katerih je prišlo po 16 do 51 mesecih po prvotnem obsevanju do recidiva, implantirali 125 I . Radioaktivna doza je bila od 4000 do 22500 cGy (povprečno 12000 cGy). Pri enajstih pacientih ( 79) so obvladali tumorsko rast še 36 mesecev po implantaciji radioaktivnega joda, osem (57) pacientov je bilo brez tumorja v času tega poročanja. Do komplikacij je prišlo pri štirih pacientih : dva sta dobila cystoproctitis, eden absces z inkontinenco urina, eden vesikorektalno fistulo. Večinoma so komplikacije nastale pri implantatih z velikimi radioaktivnimi dozami.

Zunanje obsevanje
Pri pacientih, ki so zdravljeni samo z radioaktivnimi implantati je včasih potrebno še zunanje obsevanje, odvisno od velikosti tumorja.
Pri takem zdravljenju predstavlja velik problem nezmožnost zaščite mehurja ali sprednje rektalne stene, brez da bi prekrili tudi tumor. Zato je priporočljivo, da zmanjšamo totalno dozo na 4500 – 5000 cGy. Tako dajemo 180 cGy dnevno, petkrat na teden.

Hormonska terapija
Kastracija in eksogena administracija diethylstilbestrola, drugih sintetičnih estrogenov ali LH sproščujočih hormonov se uporablja predvsem pri pacientih z večjimi tumorji ali distalnimi metastazami.



Verjetnost recidiva po zdravljenju 577 bolnikov s karcinomom prostate z obsevanjem

Posledice zdravljenja


V glavnem gre tu za posledice zdravljenja z obsevanjem, čeprav tudi kirurško zdravljenje lahko povzroči nekatere neželene posledice, poleg tega pa je incidenca hujših posledic večja pri kombinaciji kirurške terapije in terapije z obsevanjem. Seveda sta količina in obseg posledic odvisna od količine prejetega sevanja, odvisna pa sta tudi od tehnike obsevanja.

Najpogostejša neželena posledica obsevanja je impotenca zaradi erektilne disfunkcije, pri čemer je incidenca višja pri terapiji z zunanjim obsevanjem, kot z notranjim obsevanjem. Po drugi strani pa na to najbrž vpliva tudi to, da se druga metoda uporablja bolj pri mlajših ljudeh.

Prav tako so pogoste GIT posledice: enteroproktitis, ki povzroča drisko, trebušne krče, rektalno krvavenje,..;
obstrukcije tankega črevesa; rektalni ulkus; rektalne in analne strikture; rekto-vezikalne fistule;...
Genitourinarni zapleti vključujejo poleg impotence še: cistouretritis, ki se lahko kaže kot disuria, inkontinenca, nocturia,...z ali brez hematurije; uretralne strikture; ulkus mehurja;...Lahko pride tudi do infekcij urinarnega trakta.

Lahko pride tudi do sprememb na koži, v glavnem v smislu eritema in deskvamacije, lahko pa izjemoma pride tudi do subkutane fibroze in nekroze kože. Druga zelo redka pojava sta tudi nekroza sramne kosti in lumbosakralna pleksopatija.

Zapleti pelvične limfadenopatije so dokaj pogosti, npr.: podaljšana serozna drenaža in infekcije na mestih drenaže, še posebej pa edemi spodnjih okončin in skrotuma oz. penisa, ki so veliko bolj pogosti pri kombinirani terapiji, kot zgolj pri terapiji z obsevanjem.
Intestinalne in urinarne posledice zdravljenja, ki so večinoma blažje narave, večinoma minejo v roku dveh let, medtem ko edemi vztrajajo pri 80 pacientov in jim je treba posvetiti posebno pozornost.