Med ginekološke rake prištevamo:
- rak materničnega telesa
- rak materničnega vratu
- rak jajčnikov
- rak nožnice
- rak zunanjega spolovila

Vsi ginekološki raki skupaj predstavljajo najpogostejši rak pri ženskah – t.j. 20 vseh malignih tvorb.

Rak materničnega telesa je najpogostejši ginekološki rak pri ženskah. Med vsemi malignimi tvorbami je po pogostosti na tretjem mestu, takoj za raki dojke in kože. V letu 1998 je v Sloveniji predstavljal 7 malignih tvorb pri ženskah. Histološko gre najpogosteje za adenokarcinom, ki redko vznikne pred 35. letom. Najpogosteje se pojavi med šestdesetim in petinšestdesetim letom, bolj pogost pa je med ženskami s prekomerno težo, diabetesom, hipertenzijo ali so neplodne. Preživetje zavisi od stopnje razširjenosti karcinoma: v ZDA je petletno preživetje pri stopnji I = 90, pri stopnji II = 30 – 50, pri stopnji III = manj kot 20. Od leta 1950 v Sloveniji opažamo trend naraščanja števila raka materničnega telesa, kar bi lahko pripisali tudi boljšemu pregledu nad podatki. V Sloveniji zabeležimo največ primerov v centralnih predelih države.

Rak materničnega vratu je drugi najpogostejši maligni tumor pri ženskah, ki je v Sloveniji v letu 1998 je predstavljal 5 vseh malignih tvorb. Navadno nastane v zvezi s kroničnim cervicitisom, erozijo ali displazijo povrhnjega epitelija, pomembno vlogo pa pripisujejo tudi infekciji s papiloma virusi. Najpogosteje vznikne med petintridesetim in štiridesetim letom, histološko pa gre večinoma za ploščatocelični karcinom. Pojavljanje pred 20. letom je izredno redko. Od leta 1950 – 1998 opažamo trend upadanja njegovega števila, z najnižjo incidenco v zgodnjih osemdesetih, v zadnjih letih pa je pojavljanje ponovno pogostejše. Petletno preživetje zavisi od stopnje tumorja: pri stopnji I je 80 – 90 , pri stopnji II 75, pri stopnji III 35 in pri stopnji IV 10 – 15.

Rak jajčnika je v letu 1998 v Sloveniji predstavljal 4 vseh malignih tvorb pri ženskah in je na tretjem mestu po pogostosti ginekoloških rakov pri ženskah. Ločimo mnogo različnih tipov, od katerih je 80 benignih in se večinoma pojavljajo pri mladih ženskah. Maligni tumorji so pogostejši pri starejši populaciji – v letu 1998 je bilo največ primerov raka jajčnika v Sloveniji odkritih med petinsedemdesetim in osemdesetim letom. V grobem ločimo štiri tipe tumorjev jajčnika: epitelijsko – površinske (65 – 70 vseh), germinativne (15 – 20 vseh), tumorje, ki izvirajo iz spolnih celic (5 – 10 vseh) ter metastatske tumorje (okoli 5). V Sloveniji se tumorji jajčnikov najpogosteje pojavljajo v Primorski in Dolenjski regiji (stran 23). Petletno preživetje je pri tumorjih jajčnika nižje kot pri tumorjih endometrija in cerviksa – dolgo namreč ostajajo asimptomatski, hitro pa se tudi širijo v pelvis.



Primarni rak nožnice je izredno redek (v letu 1998 je bilo v Sloveniji prijavljenih 15 novih primerov) in predstavlja le 1 vseh malignih ginekoloških rakov. Večinoma gre za ploščatocelični karcinom, čigar etiologija je navadno povezana z okužbo s humanimi papiloma virusi. Pogostost adenokarcinoma se je v zadnjem času povečala med mlajšimi ženskami, katerih matere so se med nosečnostjo zdravile z dietilstilbestrolom (DES).

Rak zunanjega spolovila je redek malignom, ki predstavlja 3 vseh ginekoloških rakov pri ženskah. V 85 gre za ploščatocelični karcinom vulve. Obstaja etiološka povezava med skvamoznim karcinomom vulve ter okužbo s humanimi papiloma virusi in lichen sclerosus. Karcinom je redek pred štiridesetim letom starosti. Pri majhnih lezijah (manjših od 2 cm) je petletno preživetje 60 –80 .

RAK ENDOMETRIJA

Tipi rakov: najpogostejši so adenokarcinomi, ki so lahko dobro, srednje ali slabo diferencirani. Če so prisotni tudi skvamozni elementi, dobimo adenoskvamozni karcinom. Papilarni serozni adenokarcinomi in svetlocelični adenokarcinomi se glede na stopnjo diferenciacije obnašajo kot slabo diferencirani raki. Predvsem serozni karcinomi so zelo invazivne oblike raka.

Klasifikacija
Stadij: 1. karcinom v materničnem telesu
2. karcinom iz materničnega telesa vrašča v cerviks
3. karcinom prerašča preko maternice na medenične organe
4. karcinom se širi iz medenice na sluznico mehurja in rektuma

Klinična slika: čeprav je rak endometrija nekaj časa asimptomatski, je pogost in zgoden simptom neredna vaginalna krvavitev. Karcinom je najprej omejen na sluznico, nato pa vdira v miometrij. Vrašča vedno globlje, v krvne in limfne žile, hematogeno zaseva v pljuča, jetra in kosti, limfogeno pa v bezgavke ob aotri in medeničnih žilah. Infiltrativno raste v mehur, črevo in navzdol v vagino. V tako pozni fazi je bolezen neoprabilna. Nastopijo bolečine v spodnjem delu trebuha in težave z odvajanjem blata in vode. Zaradi razpada tumorja se genitalni krvavitvi pridruži gnojni izcedek. Tumor lahko postane zelo velik in se lahko razširi na vso malo medenico. Nastanejo tudi rekto- in vezikovaginalne fistule.

Diagnoza: na rak pomislimo pri vsaki neredni krvavitvi v postmenopavznem obdobju ali pri nastopu krvavitve v menopavzi. Osnovna preiskava je ginekološki pregled, pri katerem vzamemo tudi bris po Papanikolaou za citološki pregled. S palpacijo ocenimo velikost maternice, otipamo jajčnike in parametrij.
Z vaginalnim UZ pregledamo debelino sluznice v maternični votlini, velikost maternice in jajčnikov.
Razsirjenost po telesu ugotovimo z RTG pljuč, skeleta in scintigrafijo, razširjenost po medenici pa z UZ trebuha in retroperitoneja. Naredimo lahko tudi rekto- in cistoskopijo.

Zdravljenje: kirurška terapija je uspešna v zgodnjih stadijih bolezni (1. in 2.). Če operacija ni mogoča, uporabljamo obsevalno terapijo spodnjega dela trebuha in vagine. Pri napredovali bolezni in metastazah je najboljše kombinirano zdravljenje: kirurška terapija, obsevanje in hormonska terapija s progesteronom. Če ima tumor progesteronske receptorje, je hormonska terapija veliko bolj učinkovita.
Kemoterapijo s citostatiki moramo prilagoditi vsakemu pacientu posebej.
RAK MATERNIČNEGA VRATU

Maligna transformacija celic na nožničnem delu materničnega vratu, v področju transformacijske cone med ploščatim in žleznim epitelijem.
V reproduktivnem obdobju ženske fiziološko nastopajo metaplastične spremembe - endocerviks se izviha v puberteti in žlezni epitel postane ploščati epitel. Prehodno cono v tem obdobju karakterizirajo tudi Nabothijevi foliki - retencijske ciste bivšega žleznega epitela. Če je proces metaplazije moten (npr. infekcija s HPV) lahko pride do displazije, ki jo ocenjujemo s CIN I do III. Lezije označene s CIN III maligno alterirajo vsako leto v 1,8 .

Etiopatogeneza
Etiologija je neznana. Potrjena je bila povezava z infekcijo materničnega vratu s HSV 2 in s HPV 16 in 18.

Drugi dejavniki tveganja:
- začetek spolnih odnosov v najstniških letih
- nosečnosti v najstniških letih
- več spolnih partnerjev (sočasno ali sukcesivno)
- kajenje
- spolni partnerji, katerih bivše spolne partnerke so imele prekancerogene ali kancerogene spremembe na materničnem vratu
- imunosuprimirane bolnice

Cervikalni karcinom se začne kot intraepitelijska displazija, ki preko blage (CIN I ), zmerne (CIN II) in hude (CIN III) preide v intraepitelijski karcinom. Povprečen čas prehoda iz blage displazije do intraepitelijskega karcinoma je 6 do 10 let. Vse intraepitealne spremembe ne progrediirajo. Povprečen čas prehoda intraepitelijskega raka v invazivni rak je prav tako okoli 10 let.
Invazivni karcinom lahko raste eksofitično (hitro metastazira v maternico) ali endofitično (pogosteje) v debelino stene cerviksa in proti cervikalnemu kanalu.
Karcnom se širi per continuitatem z materničnega ustja v okolico, proti maternični votlini ali proti vagini, ko prodre v žile pa tudi okoli cerviksa in ob arteriji uterini v parametrij ter kasneje mehur in rektum.
Limfogeno se širi v bezgavke male medenice ob interni in eksterni iliakalni arteriji.
Hematogeno zaseva redko in pozno, predvsem v jetra, pljuča in v možgane.

Klinična slika
Prekanceroze so asimptomatske.
Zgodnji simptomi in znaki so krvavitev iz nožnice, ki je lahko postkoitalna, lahko gre le za povečan, rjavkast izcedek iz nožnice, izvenmenstrualne krvavitve, kasneje pa tudi podaljšane menstuacije, neprijeten vonj in krvavitev iz genitalij.
Kasnejši simptomi in znaki so odvisni od načina širjenja bolezni. Širjenje v parametrij pritiska na sečevod. Sledi lahko hidronefroza, infekt (pielonefritis) in tudi prenehanje ledvične funkcije. Zaradi pritiska na žile nastanejo edemi spodnjih okončin. Bolečina nastopi dokaj pozno, ob pritisku na živčne strukture. Ob vraščanju v mehur pride do tenezmov, disurije, hematurije in uhajanja urina. Pojavi se lahko obstipacija.
Diagnostika
Anamneza : splošna, ginekološka, družinska
Pregled: splošni, rektalni, ginekološki pregled (pregled s spekuli, bimanualni pregled)
Bris po Papanicolau (PAP) – pri ženskah pred menopavzo odvzeti bris iz eksocerviksa, po menopavzi pa iz endocerviksa.
Kolposkopija (pregled z mikroskopom s 5 – 20-kratno povečavo), kolposkopska biopsija in histološki pregled tkiva, diagnostična konizacija.

Diferencialna diagnoza
Upoštevati je potrebno proliferativne in vnetne spremembe na cerviksu (polip, lues, tuberkuloza, nekrotični miom). Adenokarcinomu je lahko podobna slika mikrocistična mukoidna metaplazija ali mikroglandularna hiperplazija.
Lahko pa gre za rak uterusa ali celo predležečo posteljico.

Zdravljenje
CIN I in II se zdravi z lasersko evaporacijo,včasih spontano izginejo. Pri CIN III se ekscidira z diatermično zanko ali s klasično konizacijo:

1. Kirurška ekscizija: Konizacija, LLETZ (large loop excision of transformation zone)
prednosti: radikalna odstranitev, dostopen material za histologijo
slabosti: možnost poškodovanja reproduktivne funkcije, krvavitve, zapletenejši postopek
Uporabljamo kirurško klasifikacijo FIGO(1988)

2. Uničenje spremenjenega epitela (ker žleze segajo do 5mm v globino, mora biti uničen vsaj do te globine): Koagulacija, Krioterapija
prednosti : ohranitev reprod. funkcije, majhna možnost zapletov, relat. enostaven postopek
slabosti : možnost neradikalne odstranitve (manj kot 5mm), tudi pri 1 pacientk s CIN III po operaciji histolosko dokažemo Ca.


Zdravljanje Planocelularnega karcinoma
Stadij KIRURGIJA RADIOTERAPIJA
0 Konizacija radikalna brahiterapija
Ia po točkovanju glede na morfološko oceno* postoperativna / radikalna
Ib1 Wertheim-Meigs (radikalna histerektomija s pelvično limfadenektomijo) postoperativna
/ radikalna (enakovredna kir. zdr.)
Ib2 Iia Wertheim-Meigs radikalna / postoperativna
IIb III Iva radikalna
Ivb paliativna

Zdravljenje adenokarcinomov
Stadij KIRURGIJA RADIOTERAPIJA
0 konizacija radikalna brahiterapija
Ia po točkovanju glede na morfološko oceno postoperativna / radikalna
Ib, IIa, Iib Wertheim-Meigs postoperativna / radikalna
III, Iva radikalna
Ivb paliativna
Sledenje: (za bolnice brez simptomov)
Po Wertheim-Meigsov operaciji prvi ginekološki pregled po 2 mesecih (UZ, ledvična f., krvna slika) ter nadaljni dve leti pregled vsake 4 mesece.
Po obsevalni terapiji: klinični in ginekološki pregled na tri mesece (PAP, UZ, bris).

Prognoza
5-letno preživetje (rak uterusa ima podobno) za stadij:
I ( Ca omejen na cervix) več kot 85
II ( Ca se razteza preko cervixa, a ne na steno medenice in ne na sp. tretjino vagine) 50
III ( Ca se razteza na steno male medenice in v sp. tretjino vagine ) 25
IV ( Ca sega v veliko medenico ali vključuje mukozo ali mehur ali rektum ) 5

Preventivni program – ZORA (Zgodnje Odkrivanje predRAkavih sprememb)

Namen programa je zgodnje odkrivanje predrakavih sprememb na materničnem vratu. Ženske naj bi hodile na ginekološke preglede vsako leto, vendar jih v Sloveniji več kot polovica ne hodi tako pogosto ali pa dolga leta ne. Kar zgodnje predrakave spremembe ne dajejo simptomov in znakov, običajno pridejo k zdravniku takrat, ko že imajo raka - bolj ali manj razširjenega.
Zato je ključnega pomena zgodnje odkrivanje. Kot screening – zgodnje odkrivanje se uporablja citološki pregled brisa materničnega vratu barvanega po Papanicolau (PAP I – V). Ta bris ginekolog odvzame pri vsakem pregledu – torej rutinsko. Če pa opazijo spremenjene celicein postavijo sum na displastične spremembe, se naredi biopsija in vzorec pošljejo na histološki pregled. Tam ga pobarvajo in če je prisotna displazija, jo ocenijo kot CIN I, CIN II, CIN III ali pa odkrijejo že invazijo čez bazalno membrano v stromo.
S preventivnimi pregledi naj bi ženske začele že po 20. letu starosti in naj bi šle vsaj vsake tri leta na ginekološki pregled.
Novost v Sloveniji so pisna vabila na ginekološki pregled, da bi čim več žensk prišlo. To je ZORA uvedla po vzoru drugih držav. Vendar je pri nas to šele v obliki študije (v ljubljanski in primorski regiji, zato nekaj žensk naključno izberejo. Izberejo in povabijo tiste, ki že več kot tri leta niso bile na ginekološkem pregledu ali še nimajo izbranega ginekologa).

MALIGNI TUMORJI JAJČNIKOV

ADENOKARCINOM JAJČNIKOV

Klinična slika
Tudi pri raku jajčnikov se že zgodaj pojavljajo znamenja bolezni. Nejasne bolečine v spodnjem delu trebuha, bolečine v žlički, pogosto uriniranje, spremembe pri mesečnem perilu, premenstrualne bolečine. Znamenja razširjene bolezni so nabiranje tekočine v trebušni votlini, zapiranje seča in blata, težko dihanje ter izrazito hujšanje.

Diagnostika
Pomembna je anamneza, natančen splošni pregled, vaginalni in rektalni ginekološki pregled, UZ abdomna, vaginalni UZ, priporočljiva je tudi računalniška tomografija (CT) abdomna. Nujne so hematološke in biokemične preiskave krvi in določitev vrednosti tumorskega označevalca CA-125.
Stadij bolezni
Za adenokarcinome je značilno, da se širijo predvsem po peritoneju trebušne votline. Metastaze najdemo, če se rak širi po običajni poti, sprva v mali medenici, nato v vsej trebušni votlini in kasneje tudi v oddaljenih organih. Brez zdravljenja se rak iz trebušne votline najpogosteje širi v retroperitonealne bezgavke, parenhim jetra in plevro.
Stadij bolezni se pri raku jajčnikov vedno določa kirurško z eksploracijo abdomna.
Uporabljamo kirurško klasifikacijo FIGO(1988)

Stadij I maligni tumor enega ali obeh jajčnikov
Ia maligni tumor enega jajčnika brez ascitesa in brez površinske rašče z intaktno
kapsulo
Ib maligni tumor obeh jajčnikov brez ascitesa z intaktno kapsulo
Ic maligni tumor stadija Ia ali Ib z rastjo na površini jajčnikov in/ali z rupturo kapsule in/ali z malignimi celicami v ascitesu ali izpirku trebušne votline
Stadij II maligni tumor jajčnikov z vraščanjem v organe male medenice
IIa razraščanje ali metastaziranje v maternico ali jajcevode
IIb razraščanje ali metastaziranje v druge organe v mali medenici
IIIc maligni tumor stadija IIa ali IIb z raščo po površini jajčnikov in/ali s prekinjeno
kapsulo in/ali z malignimi celicami v ascitesu ali izpirku trbušne votline
Stadij III maligni tumor jajčnikov z razraščanjem zunaj male medenice. Pozitivne
medenične in/ali obaortne bezgavke, metastaze na površini jeter, črevesa in/ali v
veliki pečici.
IIIa mikroskopske metastaze po peritoneju zgornje trebušne votline
IIIb metastaze po peritoneju zgornje trebušne votline manjše od 2cm
IIIc metastaze po peritoneju večje od 2cm in/ali pozitivne retroperitonealne ali
ingvinalne bezgavke.
Stadij IV maligni tumorji jajčnikov z oddaljenimi metastazami. Citološko pozitiven
plevralni izliv in/ali parenhimske jetrne metastaze in/ali metastaze v drugih
organih.

Histološka klasifikacija
Serozni, Mucinozni, Endometroidni, Brennerjev tumor, Svetlocelični, Mešani epitelijski, Nediferencirani,

Zdravljenje
Najuspešnejše in tudi najpogostejše zdravljenje raka jajčnikov je kirurško. Odstranitev notranjih ginekoloških organov - maternice in obeh jajčnikov s tumorji, odstranitev velike pečice in slepiča ter čimbolj korenita odstranitev vseh tumorskih mas v trebušni votlini je smoter take operacije. Nemalokrat je za to potrebna tudi delna odstranitev črevesa ali mehurja. Zdravljenje praviloma vedno, razen v izjemno redkih začetnih stadijih, nadaljujemo s citostatiki. Najpogosteje uporabljena sta citostatika Platinol in Ciklofosfamid. Po šestih krogih citostatskega zdravljenja in osnovnih preiskavah ocenimo tudi prisotnost morebitnih metastaz v trebušni votlini.V primeru, da v trebušni votlini ni več tumorja, zdravljenje prekinemo.V primeru še vedno prisotne bolezni ali celo poslabšanja, način zdravljenja spremenimo, vendar žal pogosto z malo uspeha. Zamenjava citostatikov, obsevanje ali Platinol intraperitonealno so najpogostejše oblike spremenjenega zdravljenja.

Nadzorovanje
Prva 3 leta po zdravljenju priporočamo kontrolne preglede na 4 mesece, pozneje na pol leta do pet let po zdravljenju bolezni, nato enkrat na leto v obdobju do 10 let. Pri vsakem pregledu poleg anamneze, ginekološkega vaginalnega in rektalnega pregleda odvzamemo še kri za določitev CA-125. Pri kontrolnih pregledih nam je v pomoč UZ abdomna.
NEEPITELIJSKI TUMORJI OVARIJA

Delitev:

1. Germinalni ovarijski tumorji: 15-20 ovarijskih tumorjev, večinoma benigni.
Teratomi (benigni, maligni): Vsebujejo tkiva iz vsaj dveh kličnih pol
Delimo jih na zrele, nezrele in visoko specializirane, ki so redki.
Zreli teratomi (dermoidne ciste) so najpogostejši germinativni tumorji. So benigni, nastanejo z ektodermalno diferenciacijo pluripotentnih celic. Večinoma jih najdemo pri mladih ženskah v reproduktivnem obdobju. 1 jih maligno alterira.
Nezreli teratomi so maligni, vsebujejo komponente embrionalnega tkiva. Značilna je hitra rast in pogosto zasevanje, vendar imajo stage I tumorji zelo dobro prognozo.
Disgerminom
Najpogostejši maligni germinativni tumor. Tumor je analogen seminomu v testisu. Pojavlja se pri ženskah v drugi in tretji dekadi in je redek. So maligni, vendar niso močno invazivni, zato je prognoza običajno dobra. Tumor je močno radiosenzitiven in občutljiv na kemoterapijo.
Tumor rumenjakove vrečke
Je drugi najpogostejši maligni germinalni tumor jajčnika. Nastane z diferenciacijo multipotentnega embrionalnega karcinoma v celice rumenjakove vrečke. Celice izločajo veliko -fetoproteina (dg). Zbolijo deklice in mlade ženske. Tumor hitro raste in je agresiven.
Horiokarcinom
Pogosteje izvira iz placente (gestacijski horiakarcinom). Lahko nastane tudi v jajčniku (negestacijski) Gre za zunajembrionalno diferenciacijo malignih zarodnih celic. Večinoma je kombiniran z drugimi germinativnimi tumorji. Hitro metastazira v pljuča, jetra in kosti. Tvori horijev gonadotropin (diagnoza). Prognoza je slaba.
Drugi

2. Stromalni tumorji (sex-cord): iz strome; iz nediferenciranih mezenhimskih celic lahko nastanejo celice moških (Sertolijeve, Leydigove) in ženskih (granuloza, teka) gonad.
Granuloza-teka celični tumorji
Večinoma se pojavljajo pri postmenopavzalnih ženskah. Lahko maligno alterira. Tumorji izločajo velike količine estrogenov, kar lahko povzroči hiperplazijo endometrija, cistično bolezen dojke in karcinom endometrija (10-15 bolnic).Če se tak tumor pojavi pri predpubertetni deklici, nastopi prehiter spolni razvoj.
Tekom – fibrom
Tumor iz celic strome in fibroblastov. Predstavlja 4 vseh tumorjev jajčnika. Pogosto ga spremlja Meigsov sindrom: trias tumor, hidrotoraks in ascites. Lahko je maligen (fibrosarkom).
Androblastomi (tumorji Sertolijevih in Leydigovih celic)
Zbolevajo ženske vseh starosti. Pogosto izločajo testosteron, ki povzroči defeminizacijo ali maskulinizacijo pri odraslih ženskah, pri deklicah pa zaustavlja normalen spolni razvoj.
Drugi

3. Metastatični ovarijski tumorji: Večinoma metastaze izvirajo iz tumorjev v organih, ki nastanejo iz Muellerjevih vodov: maternica, jajcevod, drugi jajčnik, pelvični peritonej. Drugi tumorji, ki tudi zasevajo v jajčnik: tumorji dojke, GIT (Krukenbergov tumor), biliarnega trakta, pankreasa.

Klinični znaki:
Pogosto so asimptomatski, ali pa povzročajo nespecifične simptome kot so: hujšanje, slabo počutje, bolečina (pri raznih komplikacijah ali pri malignosti), efekti zaradi velikosti tumorja na drugih organskih sistemih, endokrini učinki.
Diagnostika:
Anamneza, inspekcija, bimanualni pregled, UZ in Dopplerska preiskava, MR, citološka punkcija, tumorski markerji.
Komplikacije:
Torzija, ruptura, krvavitev, impakcija, infekcija.
Terapija:
Zdravimo s konzervativnim kirurškim posegom, v višjih stadijih dodamo sistemsko zdravljenje. Terapija je podobna kot pri epitelijskih tumorjih. Učinkovitost zdravljenja spremljamo tudi z določanjem tumorskih markerjev.
Metastatski tumorji: Najprej zdravimo primarni tumor. Če ta ni ozdravljiv in metastaza v jajčniku povzroča težave, jo kirurško odstranimo.