1. UVOD
Bartonele, bakterije rodu Bartonella spp., so bile še nedavno precej nepoznane in klinično nepomembne. V začetku 90-ih pa so ugotovili, da povzročajo mnoge oportunistične okužbe pri imunsko oslabljenih osebah (predvsem pri bolnikih z AIDS-om). Danes je znano, da te, v naravi zelo razširjene, bakterije povzročajo mnoge bolezni: bartonelozo (Carrion-ova bolezen), rovovsko mrzlico (trench fever), bolezen mačje opraskanine, bacilarno angiomatozo, limfadenopatije, nevrološke motnje in druge.
Prvi opisi teh bakterij segajo v leto 1909, ko je peruvanski zdravnik dr. Alberto Barton izoliral bakterijo Bartonella bacilliformis, ki pa je bila kot povzročiteljica bartoneloze spoznana šele leta 1940. V preteklem desetletju je znanje o bartonelah hitro naraščalo in danes poznamo vsaj 11 vrst (po nekaterih virih že 15), med katerimi jih je 5 za človeka patogenih: B. bacilliformis, B. quintana, B. henselae, B. elizabethae in B. clarridgeae (1, 2, 6). Kljub množičnemu raziskovanju je znanje o bartonelah (predvsem o postopkih identifikacije) še precej nepopolno. Zaradi hitrega spoznavanja novih vrst se je teh bakterij prijel vzdevek »porajajoči se mikroorganizmi«.

2. ZNAČILNOSTI MIKROBA
Bartonele so rod po Gramu negativnih, oksidazno in ureazno negativnih, aerobnih in zelo pleomorfnih bacilov, ki se urejajo v vrvice (1, 2, 3). Dolge so približno 1 μm, široke pa 0.5 μm.
Spadajo med fakultativne znotrajcelične parazite; naseljujejo predvsem eritrocite pa tudi endotelne in druge epitelne celice. Ravno sposobnost preživetja zunaj celice je bila ena najpomembnejših lastnosti, zaradi katerih so bartonele danes samostojen rod. Sprva so namreč spadale med rikecije (Rickettsia spp.), ki pa so obvezni znotrajcelični paraziti.
Večina vrst bartonel je slabo premičnih, izjemi sta B. bacilliformis in B. clarridgeae, ki imata po en biček.
Genom bartonel meri od 1,6 ∙ 106 do 2 ∙ 106 bp in nima plazmidov. Pri nekaterih vrstah pa vsebuje bakteriofagni delec, ki bi lahko služil za prenos dednega materiala med bartonelami (3).
So zelo občutljivi na zunanje vplive, zato jih je težko gojiti v laboratorijih. Gojimo jih lahko v celičnih kulturah ali na trdnih gojiščih (obogaten krvni agar (KA)). Pogoji za kultivacijo so: T = 37oC, 5 CO2 (izjema je B. bacilliformis). Rast bakterij je zelo počasna in za nastanek kolonij je potrebno od 15 do 45 dni (1).

3. ŽIVLJENJSKI KROG IN EPIDEMIOLOGIJA
Bartonele živijo kot paraziti v naravnem gostitelju, za prenos med temi pa uporabljajo vmesne gostitelje. Naravni gostitelj mnogih človeku patogenih bartonel je človek. Izjema je vrsta B. henslae, ki živi v mačkah in pri ljudeh povzroča bolezen mačje opraskanine. S to bakterijo je okuženih približno 50 mačk v nekaterih delih S. Amerike (1,2). Vektorji (vmesni gostitelji) bartonel so členonožci: peščena muha, bolhe, uši in celo klopi.
Vektorji bartonele B. bacilliformis so peščene muhe (Lutzomyia verrucarum), ki živijo v področjih, kjer je ta bakterija endemična. To je predvsem vzhodna obala J. Amerike: Peru, Ekvador, Kolumbija (3).
Človeška uš pa je vmesni gostitelj vrste B. quintana, ki povzroča rovovsko mrzlico. Ta je bila pogosta med pehotnimi vojaki v 1. in 2. svetovni vojni (prizadela naj bi preko milijon vojakov), danes pa je razširjena predvsem med ljudmi, ki živijo v zelo slabih higienskih razmerah: brezdomci v velikih mestih, alkoholiki. Prisotna je po celem svetu.
Med najpogostejšimi okužbami z bartonelami je okužba z vrsto B. henselae, katere naravni rezervoar so mačke. Te lahko okužijo ljudi s praskanjem, ugrizom, lizanjem ali celo preko vektorja. Okužba človeka s to bakterijo vodi v nastanek bolezni mačje opraskanine. Tudi ta bakterija je razširjena po celem svetu. Novejše raziskave pa kažejo, da so tudi psi rezervoar bartonele B.henselae in da lahko okužba iz njih prehaja na človeka (6).
Življenjski krog vrste B. elizabethae še ni znan.

4. PATOGENEZA
Ker živijo bartonele bodisi znotraj celic bodisi na njihovi površini, so mehanizmi pritrditve na plazmalemo in vstopa v celico pomembni virulenčni dejavniki. Vendar je znanje na tem področju še precej pomanjkljivo.
Še največ je znanega o virulenčnih dejavnikih bartonele B. bacilliformis, ki jo najdlje poznamo. Zanjo je značilno, da se je sposobna pritrditi na membrano eritrocitov ali epitelijskih celic in preiti v njihovo citoplazmo. Rezultat je liza okuženih celic. Pri prehodu v celico bakterija uporablja 67 kDa velik protein – deformacijski faktor, ki povzroča deformacijo membrane tarčne celice (1). Membrana se uviha in omogoča bakteriji vstop v velike vakuole v citoplazmi. Pomemben virulenčni dejavnik bakterije je tudi biček; če je okvarjen, to namreč močno zmanjša zmožnost bakterije za pritrditev na plazmalemo in vstop v celico. Za preživetje znotraj celice je zelo pomembna tudi obramba pred oksidativnim uničenjem. Za to skrbijo stresni proteini.
Vrsti B. henselae in B. quintana sta tradicionalno epicelični in torej živita pritrjeni na celice. Ključni virulenčni dejavnik, ki omogoča pritrditev, so pilusi. Obe vrsti bakterij pa sta sposobni tudi premikanja s potegovanjem, a sta mnogo manj gibljivi od vrste B. bacilliformis, ki ima biček. Novejše raziskave kažejo tudi na sposobnost intracelične rasti obeh bakterijskih vrst (3).
Ena specifičnih in najbolj zanimivih lastnosti bartonel je indukcija endotelne proliferacije, ki vodi do neovaskularizacije. Ta pojav je značilen za okužbe z vrsto B. bacilliformis, B. henselae in B. quintana in je edinstven med bakterijami. Mehanizem, ki povzroči proliferacijo endotela vključuje inaktivacijo kaspaz in inhibicijo fragmentacije DNA. Gre torej za antiapoptotske učinke (4). Verjetno imajo bartonele to sposobnost zato, da ohranjajo »pri življenju« celice gostitelja – torej lastni življenjski prostor.

5. BOLEZNI
Resnost bolezenskih stanj, ki nastanejo zaradi okužbe z bartonelami variira od lažjih limfadenopatij do hudih sistemskih okužb in je odvisna od stanja imunskega sistema okuženega osebka. Tako se na primer okužba z vrsto B. henselae pri imunokompetentnih kaže kot bolezen mačje opraskanine, pri imunsko oslabljenih (AIDS, alkoholizem, imunosupresija) pa kot sistemske bolezni: kronična bakteriemija, endokarditis, baciliarna angiomatoza.
Omejili se bomo na 3 pomembnejše bolezni, povzročene z bartonelami.
B. bacilliformis povzroča bifazno bolezen bartonelozo (tudi: Carrionova bolezen – po zdravniku, ki je umrl pri preučevanju te bolezni), ki je endemična za področja ob zahodni obali J. Amerike (Peru, Ekvador in Kolumbija). Bolezen prizadene izključno človeka, prenaša pa se s peščeno muho (Lutzomyia verrucarum). Ko bakterija pride v kri, se pritrdi na eritrocite in nato preide vanje, kar vodi v progresivno hemolitično anemijo, ki lahko prizadene do 90 eritrocitov. Po približno 3 tednih inkubacije se razvije akutno stanje, ki se kaže kot močan glavobol, vročina, bolečine v mišicah in povečane bezgavke. Stanje se imenuje Oroya fever in lahko vodi v popolno ozdravitev, klicenoštvo ali 2. stadij bolezni – Verruga peruana. Ta je kronični stadij bolezni in je odraz naselitve bakterij B. bacilliformis v epitelijskih celicah. Rezultat so mehurji, ki se razvijejo po okončinah in glavi (lahko tudi v prebavnem traktu) in merijo 0,2 – 4,0 cm. Bolezen traja mesece ali leta, v tem obdobju pa je organizem močno občutljiv na razne sekundarne okužbe (Salmonella spp.).
Posledica okužbe z vrsto B. henselae je lahko bolezen mačje opraskanine. Naravni rezervoar te baktarije so namreč mačke, ki lahko bakterijo prenesejo na človeka z neposrednim stikom ali preko vektorja. Bolezen se navadno kaže kot limfadenopatija v bezgavkah, ki drenirajo mesto vnosa bakterij, razvijejo pa se tudi kožne lezije. Limfadenopatija navadno vztraja nekaj tednov, nato pa spontano pojenja. Pri redkih bolnikih se pojavijo različne komplikacije. 80 vseh bolnikov s to boleznijo je mlajših od 21 let, pri čemer moški pogosteje obolevajo. Tudi bartonela B. clarridgeae lahko povzroča bolezen mačje opraskanine.
B. quintana je povzročitelj volinjske mrzlice (trench fever, quintan fever), ki je bila prvič opisana med pehotnimi vojaki v 1. svetovni vojni, epidemija te bolezni pa je bila tudi na vzhodni fronti v 2. svetovni vojni. Danes je to bolezen ljudi s socialnega dna: brezdomci v mestih, kronični alkoholiki, begunci, zaporniki,… Edini znani vektor prenosa bartonele B. quintana med ljudmi je človeška uš. Inkubacijska doba je 15 do 25 dni, klinična slika pa variira od blage infekcije pa do hude bolezni. Navadno gre za vročinske napade, ki trajajo pet dni in so povezani s hudim glavobolom in bolečinami v nogah. Vsak naslednji napad je blažji. Bolezen traja 4 – 6 tednov in ni letalna.
V nasprotju z opisanimi boleznimi, ki se kažejo z blažjo klinično sliko, lahko bartonele pri imunsko oslabljenih povzročajo zelo hude bolezni. Tako vrsti B. henselae in B. quintana lahko povzročata tudi bacilarno angiomatozo, bakteriemijo in endokarditis (2).

6. DIAGNOSTIKA
Za diagnostiko okužb z bartonelami imamo več pristopov; osnovni je kultivacija bakterij na obogatenih gojiščih ali v celičnih kulturah. Ker pa so bartonele izredno občutljive na zunanje vplive in je kultivacija dolgotrajna, pogosto posegamo po drugih metodah.
Dokazovanje bakterijske DNA v biopsijskih vzorcih z metodo PCR je hitro, specifično in občutljivo. Vendar pa lahko dobimo lažno negativne rezultate zaradi različnih inhibitorjev reakcije PCR v tkivih.
Posredna serološka diagnostika dokazovanja specifičnih protiteles proti bartonelam je sicer neinvazivna metoda, vendar ima mnogo omejitev. Okužba z bartonelami so namreč pogoste pri ljudeh z zavrtim imunskim sistemom, kjer je tvorba specifičnih protiteles zelo zmanjšana. Občutljivost te metode pa je zmanjšana tudi zaradi genetske heterogenosti bartonel (predvsem B. henselae).
Glede na omejitve diagnostičnih metod moramo izbor le-teh prilagajati bolezni. Serološke teste tako uporabljamo pri diagnostiki bolezni mačje opraskanine in endokarditisa, kultivacijo in PCR pa v primerih baciliarne angiomatoze in pri imunsko zavrtih bolnikih (2).

7. ZDRAVLJENJE
In vitro so bartonele zelo občutljive na večino antibiotikov, vendar so le aminoglikozidi baktericidni. In vivo pa so rezultati antibiotičnih zdravljenj mnogo slabši. K sreči organizem večino okužb z bartonelami (tudi nekatere sistemske bolezni) spontano premaga. Izjema pa je baciliarna angiomatoza, ki je brez uporabe antibiotikov (eritromicin, tetraciklini) pogosto smrtna (2).

8. ZAKLJUČEK
Danes vemo, da mnoge bolezni, katerih etiologija še pred nekaj leti ni bila znana, povzročajo bartonele. Znanje o teh, v naravi zelo razširjenih, mikroorganizmih je iz dneva v dan večje, še zdaleč pa ne popolno. Boljše poznavanje teh bakterij bo zagotovo povečalo možnosti uspešnega zdravljenja bolezni, pri katerih smo zaenkrat precej nemočni.


9. LITERATURA

1. Maurin M., Birtles R., Raoult D. Current Knowledge of Bartonella Species. Eur. J. Clin.
Microbiol. Infect. Dis., 1997, 16:487-506

2. Maurin M., Raoult D. Bartonella infections: diagnostic and management issues. Curr.
Opin. Infect. Dis., 1998, 11:189-193

3. Anderson B. E., Neuman M. A. Bartonella spp. As Emerging Human Pathogens. Clin.
Microbiol. Rev., apr. 1997, 203-219

4. James E. Kirby, Dawn M. Nekorchuk. Bartonella-associated endothelial proliferation
depends on inhibition of apoptosis
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgiartid=123703&rendertype=full

5. Gorjanc M., Žajdela Z. Subakutni submandibularni limfadenitis pri bolezni mačje
opraskanine (CSD): Ali je diagnostična incizijska biopsija upravičena Zdrav. Vestn.,
1998; 67:633-635

6. Mexas A. M., Hancock S. I., Bbreitschwerdt E. B. B. henselae and B.
elizabethae as Potential Canine Pathogens. J. Clin. Microbiol, dec. 2002, 4670-4674