Uvod

Rekurentni aftozni stomatitis (RAS) je pogosta bolezen v ustni votlini, ki prizadene mukozno mehko tkivo. Je kronična vnetna bolezen. Pojavlja se v približno 15- 20 svetovne populacije. RAS je za raziskovalce precejšnja uganka, saj imajo klinične lezije, ki se pojavljajo v povezavi z mnogimi različnimi lokalnimi in sistemskimi stanji, enake histopatološke značilnosti. Lezije RAS- a so skupne mukozne manifestacije mnogih različnih bolezenskih procesov, ki vsi temeljijo na motnjah v imunskem sistemu.
V ustni votlini se RAS pojavlja v treh različnih kliničnih oblikah, in sicer kot aftozni stomatitis minor, aftozni stomatitis major in herpetiformni ulcerji. Večina pacientov z rekurentnimi aftoznimi ulcerji je drugače zdravih.
Kronične in rekurentne aftozne lezije se pojavljajo tudi v povezavi z nekaterimi sistemskimi stanji, izmed katerih so najbolj znani Behçet- ov sindrom in kronične gastrointestinalne malabsorpcijske motnje, predvsem Crohn- ova bolezen in celiakija. Malabsorpcijski sindromi povzročajo nutricijske deficience folne kisline, vitamina B12 in železa, ki se pojavljajo pri pacientih s kroničnimi rekurentnimi aftoznimi ulcerji.
Nekateri pacienti povezujejo epizode ulceracij z zaužitjem določene hrane, predvsem oreškov in čokolade, nekateri imajo kronično astmo in/ali multiple alergije. Obstaja tudi povezanost z menstrualnim ciklusom, stresom in strahom ter družinsko anamnezo lezij. Imunodeficientni pacienti, predvsem HIV pozitivni, so nagnjeni daljšim, resnejšim napadom aftoznih lezij. Etiološki faktor je morda tudi virusna ali bakterijska infekcija, predvsem s Streptococcus sp. (S. sanguis, S. mitis). Patogeneza lezij vljučuje torej imunski sistem, ki deluje proti ustnim mukoznim antigenom.
Aftozne ulcerje ponavadi diagnosticiramo na osnovi njihovih kliničnih znakov in simptomov, saj zanesljivih laboratorijskih testov ni.

Vsebina

REKURENTNI AFTOZNI STOMATITIS MINOR

Ta oblika je najpogostejša oblika bolezni. Nekoliko pogosteje se pojavlja pri ženskah kot pri moških v drugi in tretji dekadi, čeprav se lahko pojavi v vsaki starosti.
24 do 48 ur pred pojavom ulcerja je značilen prodromalni pekoč občutek. Oralne lezije RAS- a minor se pojavljajo epizodično. Hkrati je prisotnih manj kot 5 ulcerjev. Nove lezije se lahko kontinuirano pojavljajo 3 do 4 tedne, vsaka lezija pa traja 10 do 14 dni in se postopno zaceli brez dokaza brazgotinjenja. Ponavadi se ponovno pojavljajo v 1- do 5- mesečnih intervalih.
Posamezne lezije so majhne, v premeru merijo 0,5 do 1 cm, so okrogle ali eliptične, če se nahajajo na gubi. So boleči, superficialni plitvi ulcerji, ki imajo ostre, kraterjem podobne robove. Imajo belkasto rumeno bazo oz. membrano, ki predstavlja nekrotično tkivo, in eritematozen halo.Vezikularni stadij ne obstaja. Najpogostejše lokacije lezij so mukozne površine ustnic, posteriornega mehkega neba in mukolabialne in mukobukalne gube. Manj pogoste lokacije so ventralni in lateralni robovi jezika in anteriorno ustno dno. Na pritrjeni gingivi, trdem nebu in dorsumu jezika jih ponavadi ni.
Kadar se lezije pojavijo na labialni mukozi, je bila pogosto prisotna predhodna majhna travmatska poškodba. Čeprav mehanska iritacija ni znana kot vzrok aftoznih ulcerjev, lahko nepravilno pozicionirani zobje z ostrimi incizalnimi robovi (predvsem labialno pomaknjeni podočniki) pogosto izzovejo oz. pospešijo pojav posameznih aftoznih ulcerjev med epizodo aft. Lezije mehkega neba in ventralnega jezika se ponavadi pojavijo spontano brez znanih travmatskih povzročiteljev.
Gledano s patohistološkega vidika, lahko v preulcerativnem ali prodromalnem stadiju najdemo blage tkivne spremembe. Gre za blag infiltrat limfocitov T4 (helper/ inducer) perivaskularno v submukozi. Kasneje opazimo T celice znotraj epitelija, pride do vakuolizacije in nekroze individualnih epitelijskih celic, kar ima za posledico epitelijsko dezintegracijo in ulceracijo. V tej sekundarni fazi vsebuje spodajležeče vezivno tkivo gost infiltrat limfocitov T8 (supresor/citotoksični). Površina ulcerja je pokrita s fibrinopurulentnim eksudatom, ki prekriva granulacijsko tkivo (v le- tem prevladujejo nevtrofilci, makrofagi in plazmatke, mastocitov in eozinofilcev pa je zelo malo). V fazi zdravljenja se granulacijsko tkivo transformira v fibrozno tkivo in epitelij prekrije površino.

Ker preventive proti predispoziciji epizod aftoznega stomatitisa minor ni, je zdravljenje usmerjeno v zmanjšanje intenzitete in dolžine epizode. Najbolj učinkovito zdravljenje je nanos topikalnih steroidov na osnovi gela ali kreme. Pri hujših in perzistentnih primerih je učinkovita uporaba sistemskih steroidov en teden.
Kadar je v ustih prisotnih le nekaj lezij, lahko pacient zmanjša trajanje lezije z uporabo kemičnega jedkanja ali snovi, ki povzročajo skrčenje tkiva in žil (npr. praškast galunovec in praškasta borova kislina).Te snovi sterilizirajo rano in producirajo sloj pacientovega lastnega devitaliziranega tkiva, ki deluje kot zapiralna preveza nad lezijo in ločuje okolje ust od imunskega odgovora tkiva.
Nekaterim pacientom kratkotrajno pomaga izpiranje ust z antimikrobnimi preparati, kot npr. s klorheksidinom in tetraciklinom. Če ju dnevno uporabljajo med ponavljajočimi se napadi, podaljšujeta čas med epizodami.
Pacientom, ki imajo deficienco folne kisline, vitamina B 12 ali železa, pomaga dietarni dodatek le- teh.
Ustna suspenzija sukralfata (to je sol sukroza oktasulfata in Al (OH) ) tvori adhezivno, pasti podobno substanco, ki se ionsko pritrdi v poškodovani mukozi. Ima ugoden učinek na simptome tako kratkoročno ( takojšnje olajšanje bolečine in zmanjšan čas zdravljenja) kot dolgoročno (poveča remisijski čas do 2 let). Pri nekaterih je predzdravljenje s sukralfatom v prodromalni periodi celo preprečilo pojav aft.

REKURENTNI AFTOZNI STOMATITIS MAJOR
Je druga najpogostejša oblika RAS. Najprej je bila opredeljena kot periadenitis mucoza necrotica recurrens, ki se odraža kot nagnjenje k razvoju lezij na mukozni površini, ki vsebuje veliko število majhnih žlez slinavk.
Lezije so v primerjavi z minorno obliko večje ( 5 – 20 mm ali celo več ). Pojavljajo se le ena do dve ulceraciji istočasno in sicer na dveh lokacijah – mukozi sluznic in posteriorno na mehkem nebu. Lezije so v obliki kraterja in globje kot pri minorni obliki ter trajajo veliko dlje, tudi do šest tednov. Po zdravljenju zaradi močnejših destrukcuj veziva pogosto ostanejo brazgotine. Bolečina je močna in lega bolečih ulceracij velikokrat otežuje hranjenje. Običajno se ta oblika ne pojavlja pred puberteto, traja pa lahko tudi do 20 let…
Globoke in perzistentne lezije se lahko sekundarno inficirajo z bakterijami in glivami, kar še podaljša terapijo.
Sprememba tkiva je podobna tistim pri minorni obliki.Vnetje se širi globje v spodaj ležeče vezivno tkivo in perivaskularni infiltrati limfocitov so pomemben znak. Površina ulceracij je pokrita z gnojnim eksudatom preko granulacijskega tkiva.
Potek majorne oblike aftoznega stomatitisa ponavadi zahteva kombinirano zdravljenje s sistemskimi in lokalnimi kortikosteroidi. Antimikrobna izpiranja so potrebna kot preventiva pred sekundarno infekcijo. Včasih je potrebna tudi uporaba površinskih anestetikov, da pacient lahko jė.

HERPETIFORMNE ULCERACIJE

Je najmanj pogosta oblika RAS, pogosto napačno diagnostificirana, se pravi zamenjana s primarno herpes simplex infekcijo, ki je klinično podobna.
Pacienti imajo epizode obsežno razkropljenih, majhnih ( 3 –6 mm) intraoralnih kraterskih ulceracij.Epizoda lahko traja tudi tedne ali mesece.Medtem, ko se ene pozdravijo, se pojavijo že nove. Največ jih najdemo pri ljudeh med starostjo 20 – 30 let. Čeprav se večina lezij nahaja na labialni mukozi, se včasih pojavijo tudi na keratinizirajočih površinah. So zelo boleče. Pogosto so potrebni laboratorijski testi za izključitev virusne etiologije.
Mikroskopske značilnosti so podobne minorni obliki aft.Brazgotine ne ostanejo.
Uporaba sistemskoh steroidov ( 5-7 dni ) je pogosto edina efektivna metoda za odpravo herpetiformnih ulceracij. Včlasih je potrebno podaljšano jemanje nizkodoznih steroidov, da preprečimo ponoven izbruh.




BEHÇET SINDROM

Je nenavadno stanje, ki je sistemske narave, a se odraža tudi v obliki številnih površinskih, bolečih ulceracij na oralno mukozi, ki so identične aftoznim minornim ulceracijam. Etiologija je zaenkrat neznana.Veliko pacientov ima cirkulirajoča protitelesa, specifična za herpes virus.
Pomembna je prisotnost intraoralnih ulceracij s podobnimi lezijami v anogenitalnem področju, okularne lezije, tromboflebitis, vključen CŽS, makularne in pustularne kožne lezije…Pogosteje se pojavljajo pri moških, med 20 – 30 letom starosti.
Histološka slika je podobna kot pri aftah minor, le vaskularna komponenta je bolj izrazita ( destrukcija žilne stene ).
Pri zdravljenju je sčasoma možna spontana remisija, vendar raje in skoraj vedno uporabimo sistemske steroide za hitrejšo terapijo.

Zaključek
Aftozni stomatitis je pogosto stanje v ustni votlini, ki ga je potrebno pravilno prepoznati in po potrebi ustrezno zdraviti.


Literatura:
- Rattan J., Schneider M., Arber N., et al. ; SUCRALFATE SUSPENSION AS A TREATMENT OF RECURRENT APHTHOUS STOMATITIS; J INTERN MED 236 (3):341 – 343, Sep 1994
- Sapp, J. Philip; Contemporary oral and maxillofacial pathology; 244 – 249, Mosby 1997
- Laskaris, George; Color atlas of oral diseases; 177 – 182 ; Thieme Medical Publishers, INC., 1994