Zaradi zdravljenja raka dojke je v mnogih primerih potrebno dojko v celoti operativno odstraniti. Izguba dela telesa in spremenjena telesna podoba sta za marsikatero žensko zelo boleči. Da bi se laže odločale za plastično operacijo, je v pripravi knjižica z opisi vseh možnih načinov rekonstrukcije dojke. Svetovno priznanega strokovnjaka s tega področja, prof. dr. Zorana M. Arneža, predstojnika Kliničnega oddelka za plastično kirurgijo in opekline, Kliničnege centra v Ljubljani, smo zaprosili, da nekaj o tem pove tudi bralcem Okna. Strokovnemu opisu dodaja svojo izkušnjo z rekonstrukcijo dojke ga. Miša Orel. V rubriki Pričevanja pa lahko preberete še izpoved ga. Bojane Milič.

V zadnjih 25 letih je rekonstrukcija dojke prerasla iz izjemnega kirurškega posega v vsakdanji dogodek, ki je postal pomemben del rehabilitacijskega procesa po mastektomiji, to je po operativni odstranitvi cele dojke.
Tudi v estetskem smislu so rezultati rekonstrukcije dojke napredovali tako,da je "nova" dojka sedaj skoraj normalnega izgleda in skoraj simetrična z zdravo dojko.
Na sodobno rekonstrukcijo so vplivali številni dogodki: prehajanje od radikalne k modificirani radikalni mastektomiji, spremembe v obliki in sestavinah silikonskih vložkov in vložkov s fiziološko raztopino, tkivni ekspanderji ter mišično-kožni režnji, ki zagotavljajo velike kose dobro prekrvljenega tkiva za rekonstrukcijo dojke.
Vsi ti napredki omogočajo plastičnim kirurgom celo vrsto sprejemljivih nadomestnih rešitev za rekonstrukcijo pri bolnicah tako po najhujših radikalnih mastektomijah, kot pri drobnih bolnicah z majhnimi dojkami po modificirani radikalni mastektomiji.
Vse te različne tehnike rekonstrukcije lahko uporabimo za takojšnjo rekonstrukcijo, ki jo napravimo sočasno z mastektomijo ali pa za odloženo rekonstrukcijo, ki sledi mastektomiji po določenem času. Rekonstrukcija dojke bolnicam zmanjšuje psihološke težave, kot so: depresija in druge razpoloženjske motnje, izguba želje po spolnosti, negativna telesna podoba, izguba ženskosti, moteno samozaupanje itd. Boljše duševno stanje pa omogoča učinkovitejše spopadanje z boleznijo.

Izbiro načina rekonstrukcije določa več dejavnikov, za vsako bolnico posebej

Pri izbiri najprimernejše rekonstrukcijske metode se za vsako bolnico posebej odločamo predvsem glede na vrsto mastektomije in lokalno stanje tkiv na prsnem košu, splošno zdravstveno stanje bolnice in njeno telesno zgradbo, stanje druge, zdrave dojke in na posebne želje bolnice.

ˇ Vrsta mastektomije in lokalno stanje tkiv na prsnem košu
Vrsta mastektomije ima velik vpliv na izbiro načina rekonstrukcije. Posledice radikalne mastektomije so vboklina pod ključnico, izguba sprednje pazdušne gube in pomanjkanje kožnega pokrova. Nasprotno pa lahko po modificirani radikalni mastektomiji ostane še obilica mehkih tkiv.
Oceniti je treba kolikšen del velike prsne mišice je bil odstranjen, koliko kože je ostalo na prsnem košu in kakšna je brazgotina po mastektomiji. Glede na ugotovitve take preproste fizikalne preiskave lahko kirurg oceni, ali je mogoča enostavna rekonstrukcija z vstavitvijo silikonskega ali s fiziološko raztopino napolnjenega vložka. Oceni, ali je potrebno obstoječo kožo in mišico pred tem razširiti s tkivnim ekspanderjem ali pa je mehkih tkiv tako malo, da jih je potrebno nadomestiti z režnjem.
Nato je treba pretehtati, katera izmed omenjenih rekonstrukcijskih metod bi v danem primeru zagotavljala najboljši estetski rezultat in ga oceniti glede na vse ostale pomembne dejavnike.

ˇ Splošno zdravstveno stanje bolnice in njena telesna zgradba
Pri zdravih bolnicah se lahko odločimo za katerokoli rekonstrukcijsko metodo. Pri starejših in pri bolnicah s sistemskimi boleznimi pa je varneje poseči po enostavnejših metodah rekonstrukcije, kot so: vstavitev vložka pod prsno mišico ali tkivna ekspanzija.
Zdrave bolnice z obilnim, vendar ne visečim trebuhom, so primerne za rekonstrukcijo s pecljatim prečnim trebušnim mišično kožnim (TRAM) režnjem. Seveda pa je pred tako odločitvijo treba izključiti bolnice, ki imajo brazgotino po različnih operacijah, kot so npr. odstranitev žolčnika, carski rez, odstranitev slepiča. Večina kirurgov odsvetuje rekonstrukcijo s pecljatim TRAM režnjem tudi kadilkam in bolnicam s sladkorno boleznijo. Oceniti velja tudi tkiva na zgornjem delu trebuha med popkom in žličko. Čim bolj ohlapna so, tem lažje bo zapiranje dajalskega mesta pecljatega, pa tudi prostega TRAM režnja. S temi tkivi je namreč treba doseči spodnji trebuh in zapreti rano na podoben način kot pri estetski trebušni plastični operaciji.
Kadar pomislimo na rekonstrukcijo z režnjem najširše mišice na hrbtu, moramo najprej preveriti ali je mišica še oživčena. Ob tem smo pozorni tudi na barvo in teksturo kože na hrbtu. Primerjamo ju z barvo in otipom kože na prsnem košu.
Kadar so brazgotine po mastektomiji močno zadebeljene (hipertrofične), bi ob rekonstrukciji z režnji povzročili dodatne hipertrofične brazgotine, zato velja v takih primerih razmisliti o rekonstrukciji s pomočjo tkivnih ekspanderjev, ki zaradi notranje kompresije lahko izboljšajo izgled obstoječih brazgotin, ne da bi bile za vstavitev ekspanderja potrebne nove.
Na mikrokirurški način rekonstrukcije so včasih pomislili le, kadar ni prišla v poštev nobena od zgoraj naštetih metod, danes pa jo vse več kirurgov uporablja kot metodo prve izbire.

ˇ Stanje zdrave dojke
Osnovni cilj rekonstrukcije dojke je doseči čim večjo simetrijo z nasprotno, zdravo dojko: Zato je potrebno oceniti, s katero metodo bo to mogoče najlažje in najbolje doseči. Pri tem so možni tudi posegi na zdravi dojki, s katerimi jo lahko po velikosti in obliki približamo rekonstruirani dojki. Vseskozi pa se je treba zavedati, da je pri teh bolnicah povečana nevarnost nastanka raka v nasprotni dojki.

Po mastektomiji je možnih več načinov rekonstrukcije dojke:

ˇ Rekonstrukcija z vsadkom (protezo)
Tak način rekonstrukcije je primeren predvsem za ženske z majhnimi do srednje velikimi dojkami. Pri njih je mogoče doseči primerno velikost in obliko rekonstruirane dojke. Vsadek vstavimo bodisi pod kožo ali pod prsno mišico. Vstavitev pod mišico ima za posledico mehkejši obris dojke in manj zapletov.
Danes je jasno, da vsadki, napolnjeni s silikonskim elastomerom ali s fiziološko raztopino, ne povzročajo raka ali drugih bolezni, niti ne ovirajo detekcije raka. Edina slabost je, da otežujejo oceno mamografije. Najnovejši dosežek na tem področju so anatomsko oblikovani teksturirani vsadki, ki se anatomsko prilegajo telesu.
Ko smo operativno izdolbli žep namenjen vsadku, dvignemo operacijsko mizo tako, da bolnico namestimo v skoraj sedeč položaj. V tem položaju preizkusimo različne velikosti in oblike vsadkov in izberemo najprimernejšega.
Najpogosteje opisani zapleti so infekcija okrog vsadka (včasih je potrebna odstranitev vsadka), kontrakcija kapsule okrog vsadka, pomanjkanje gube pod dojko ter napačna namestitev s posledično asimetrijo.
Po taki operaciji ostane bolnica v bolnišnici 3 do 4 dni. Z delom pa lahko prične po 14dneh.

ˇ Rekonstrukcija s tkivno ekspanzijo
Tkivna ekspanzija pomeni razširjanje mehkih tkiv na prsnem košu, ki so po kakovosti sicer primerna, vendar jih za vstavitev vsadkov pod prsno mišico ni dovolj. Glavne prednosti te popularne metode so, da gre za manjši operativni poseg, posebej primeren za starejše in bolne osebe, da dojko rekonstruiramo s kožo, ki je enake barve in otipa kot na zdravi strani in z minimalnimi novimi brazgotinami.
Slabosti tkivne ekspanzije pa so pogosti obiski zdravnika zaradi perkutane ekspanzije, neprijetni občutki zaradi pritiska ob ekspanziji ter asimetrija med hiperekspanzijo v kasnih obdobjih ekspanzije. Potrebno je sodelovanje bolnice, saj lahko ekspanzija do nadomestitve ekspanderja s protezo traja več mesecev.
Vstavitev ekspanderja v žep je podobna kot pri vsadkih. Začetno polnjenje ekspanderja med operacijo samo je namenjeno izgladitvi baze ekspanderja, odpravi gub, ki bi lahko povzročile utrujenost materiala in puščanje tekočine ter ustvarjanju ravno toliko pritiska na kožne režnje, kot ga prenesejo, da istočasno brez napetosti zašijemo vse rane.
Perkutano polnjenje (skozi valvulo, ki je nameščena pod kožo) se začne, ko so vse rane zaceljene, ponavadi 2 tedna po operaciji. Do zaželjenega volumna je potrebno priti čim hitreje. Celoten čas vbrizgavanja traja 4 - 6 mesecev.
Vstavitev trajnega vsadka je včasih precej zapleten poseg in ne gre le za zamenjavo ekspanderja za vsadek
Velikost vsadka za zamenjavo tkivnega ekspanderja ne določimo na podlagi volumna vbrizgane tekočine v ekspander, pač pa izkustveno. Bolnico postavimo v sedeč položaj in izberemo najprimernejšo velikost vsadka po tem, ko smo preizkusili več velikosti in oblik vsadkov.
Bradavico in kolobar lahko rekonstruiramo istočasno ali čez nekaj mesecev. Istočasna rekonstrukcija ima prednost, ker zmanjša število operativnih posegov na dva; odložena pa ima prednost lažje določitve natačnega položaja.
Skrbno načrtovanje in nežna operativna tehnika zmanjšata število pooperativnih zapletov.
Pri tem posegu je potrebna dolga odsotnost z dela, saj traja samo vbrizgavanje v ekspander 4 - 6 mesecev, nato pa sledi še zamenjava ekspanderja za vsadek.

ˇ Rekonstrukcija z režnjem (latissimus dorsi) najširše mišice na hrbtu
Gre za metodo opisano na začetku tega stoletja, ki zagotavlja zanesljivo rekonstrukcijo dojke. Njena prednost je, da zagotavlja rekostrukcijo dojke na predvidljiv način iz mišice na hrbtu in nad njo ležeče kože istočasno z eno samo operacijo. Slabosti te metode sta novi brazgotini na prsnem košu in na hrbtu ter nujnost uporabe tkivnega vsadka (proteze) za dosego primerne projekcije dojke.
Mišica latissimus dorsi izhaja iz spodnjih prsnih vretenc, izrastkov križnih in trtičnih vretenc in grebena črevnice ter narašča v obliki ploske kite na manjšem tuberklu nadlaktnice. Je ploska in po površini največja mišica telesa.
Pri rekonstrukciji po radikalni mastektomiji situacija na prsnem košu zahteva mišico zgoraj, bližje ključnici, kožo pa spodaj, blizu gube pod dojko. Zato mora biti kožni otok visoko na hrbtu.
Pri rekonstrukciji po modificirani radikalni mastektomiji naj bi bila kožni otok in mišica čim bolj spodaj, zato otok načrtujemo poševno, čim nižje na hrbtu.
Po izdelavi žepa pod prsno mišico sledi namestitev režnja v željeni položaj. Zgornji rob mišice latissimus dorsi šivamo na spodnji rob prsne mišice. Pri rekonstrukcijah po radikalni mastektomiji šivamo mišico latissimus dorsi na pokostnico ključnice s čimer zapolnimo vrzel pod njo. Kožni del režnja pazljivo zašijemo v predel gube pod dojko. V žep namestimo vsadek, ekspander ali vsadek-ekspander najprimernejše velikosti.
Zapleti pri uporabi tega dobro prekrvljenega režnja so redki in so povezani s kombinacijo denervirane mišice, obsevanja pazduhe in grobe preparacije v pazduhi s poškodbo ali nategom veje za mišico serratus. Med običajnejše zaplete štejemo hematom, infekcijo, zdrs vsadka v višji položaj, kontrakturo kapsule okrog vsadka in serom na dajalskem mestu.
Morbiditeta v ramenskem in komolčnem sklepu je minimalna, a kljub vsemu prisotna, podobno kot rahla vdolbina na dajalskem mestu na hrbtu.
Bolnica ostane v bolnišnici 1 teden, nato prične z razgibavanjem rame in roke. Odsotnost z dela zaradi rekonstrukcije traja približno 1 mesec.

ˇ Rekonstrukcija s pecljatim transverzalnim rektus abdominis (TRAM) reženjem
( rekonstrukija s pecljatim prečnim reženjem preme mišice trebuha)
Glavni prednosti pecljatega TRAM režnja sta možnost popolnoma avtologne rekonstrukcije dojke brez uporabe vsadkov ter istočasna izboljšava estetskega videza trebuha zaradi odvzema režnja Dolgoročno daje ta tehnika najboljše rezultate od vseh. Slabost pa je v tem, da predstavlja velik operativni poseg in da je pooperativna rehabilitacija daljša.
Parni mišici rektus abdominis izvirata s hrustancev šestega, sedmega in osmega rebra in naraščata na sramnično kost.
Za uspešno operacijo je pomembna pravilna izbira bolnic. Debele bolnice z visečim trebuhom niso primerne kandidatke, ker je nevarnost zapletov pri njih močno povečana. Enako velja za hude kadilke in bolnice s sladkorno boleznijo. Takim bolnicam nudi večjo varnost prosti prenos enakega režnja s pomočjo drobnožilnih povezav.
Idealna bolnica za rekonstrukcijo s pecljatim TRAM režnjem je primerno motivirana ženska s primerno količino maščevja na trebuhu, ki bi ji koristila estetska operacija trebuha.
Pecljati TRAM reženj načrtujemo navadno na nasprotni strani mastektomije ker je treba mišico v predoru med prsnim košem in trebuhom manj zviti.
Zelo pomembno je natančno neposredno zašitje vrzeli sprednje pole rektusove ovojnice po odvzemu režnja. Neposredni šiv ima absolutno prednost pred fascijalnimi režnji ali uporabo aloplastičnih sintetičnih mrež. Mogoč je celo pri obojestranskih TRAM režnjih. Nepravilen odvzem režnja ali zapiranje vrzeli sprednje pole ovojnice mišice rektus lahko povzroči nastanek prave pooperativne trebušne kile ali pa izbočenja trebušne stene zaradi denervacije mišice.

Operacijo začnemo v splošni anesteziji, pri čemer bolnica leži na hrbtu in najprej zarežemo okrog prej narisanih mej TRAM režnja. Postopek je zapleten in natančen, položaj bolenice je potrebno spreminjati, oz. prilagajati posegom.
Na koncu operacijsko mizo namestimo tako, da dvignemo prsni koš in pokrčimo kolena.Na ta način lahko istočasno oblikujemo reženj v prsnem košu in zapiramo odvzemno mesto na trebuhu.

Mogoči zapleti vključujejo: povrhnjo ali globoko vensko trombozo zaradi nepokretnosti bolnice, čemur se lahko izognemo s kompresijskim povijanjem nog, izvajanju vaj za goleni in zgodnjo hojo. Nekrozi režnja ali nekrozi maščevja se lahko izognemo s pazljivo izbiro bolnic in uporabo dvopecljatih režnjev. Nekrozam na kožno podkožnem režnju trebuha, izboklinam trebušne stene ali trebušnim kilam se izognemo z natančno operativno tehniko. Najpogostejši zaplet v rokah izurjenih kirurgov je ishemična nekroza dela režnja.
Bolnica ostane v bolnišnici en teden. Ko oddide domov mora vstajati iz postelje z boka in nositi elastični kilni pas 3 do 4 mesece. Izogibati se mora dvigovanju težjih bremen ter popolnoma opustiti vaje za trebušne mišice. Z delom lahko prične en mesec po operaciji.

ˇ Mikrokirurška rekonstrukcija dojke
Vse več kirurgov meni, da je mikrokirurška rekonstrukcija boljša kot druge rekonstrukcijske tehnike in jo smatra za rekonstrukcijo izbire. Teoretične prednosti take rekonstrukcije so v boljši prekrvljenosti avtolognega tkiva režnja, lažjem oblikovanju tkiva in lepšem estetskem izgledu. Manj je tudi funkcijske motenosti na mestu odvzema, saj je moč trebušnih mišic po odvzemu prostega TRAM režnja večja kot pri dvopecljatem TRAM režnju.

V Ljubljani je rekonstrukcija s prostim prenosom tkiva rekonstrukcija izbire zaradi zgoraj omenjenih prednosti, pa tudi zaradi tega, ker se z njo izognemo uporabi vsadkov in zapletom v zvezi v njimi. Največkrat se odločimo za rekonstrukcijo z režnji s trebuha zaradi podobnosti tkiv kar se tiče otipa in barve. Samo v primerih kadar na trebuhu ni dovolj tkiva dojko rekonstruiramo z režnji iz zadnjične mišice regije ali s prostim režnjem najširše mišice na hrbtu in kože. O izbiri režnja s trebuha se odločimo na podlagi preoprativnih izvidov, predvsem Dopplerskih preiskav ožilja in na podlagi realne situacije, ki jo ugotovimo med samo operacijo.
Operacijo pričnemo s spodnjim rezom na trebuhu kot pri estetski operaciji trebuha. Zarežemo samo skozi kožo in najprej poiščemo povrhnje žilje. Žilju sledimo proti izstopišču iz femoralne aretrije in vene. Reženj dvignemo, kadar je premer te arterije ob istopišču večji od 1,5 mm. Kadar je premer manjši, dvig celotnega kožno podkožnega TRAM režnja ni več varen. Dvigovanje TRAM reženj gre na na enak način kot pri pecljati obliki. Če smo identificirali debele prebodnice v stranski vrsti, potem skušamo dvigniti reženj kot perforantni reženj (TRAM reženj brez mišice) na stranskih prebodnicah. Če smo identificirali pomembne prebodnice proti sredini, skušamo dvigniti sredinski prebodični reženj. Če pa nismo identificirali pomembnih prebodnic, bomo dvignili navadni prosti TRAM reženj z ohranitvijo osrednjega in stranskega pasu preme mišice. Tak način izbire omogoča dvig režnja s kar najmanjšo možnostjo pooprativnih zapletov na odvzemnem mestu. Pri zadnjih 25 rekonstrukcijah dojke smo dvignili 7 režnjev na povrhnjem spodnjem epigastričnem žilju, 2 prosta TRAM režnja in 16 prostih DIEP režnjev. V funkcionalnem smislu pri povrhnjem spodnjem epigastričnem režnju ne more priti do zapletov, saj ovojnica trebušnih mišič ni niti prerezana. Pri DIEP režnju je sprednja ovojnica mišiče rektus sicer prerezana, vendar ni izrezana, zaradi česar jo zlahka neposredno zašijemo brez napetosti na šivni črti. Zato je možnost nastanka kile majhna, večja pa je možnost denervacije trebušne stene zaradi prereza mišičnih vej spodnjih kostalnih živcev. Pogostnost zapletov pri odvzemu prostega TRAM režnja z zmanjšanim izrezom mišice rektus in sprednje pole njene ovojnice (3x2 cm) je v Ljubljani majhna ( manj kot 3).

Pri prostem prenosu režnjev s trebuha na prsni koš je potrebno prerezano spodnje globoko ali povrhnjo epigastrično žilje zašiti na sprejemno žilje na prsnem košu ali v pazduhi. Pri nas je sprejemno žilje izbire arterija in vena mamaria interna, do katere pristopimo skozi brazgotino po mastektomiji, potem ko odstranimo del hrustanca tretjega ali četrtega rebra ( približno 3 cm). Drobno žilne povezave opravimo pod mikroskopom. Pogostnost drobnožilnih zapletov je majhna (<.5 odstotkov). Najpogostejši so v prvih 24 urah po operaciji. Če se krvni pretok ustavi, je potrebna takojšnja vzpostavitev pretoka s ponovno operacijo. Kadar ne uspemo vzpostaviti pretoka krvi, reženj v celoti odmre. Pri naših bolnicah se je to zgodilo v manj kot 5 primerov.
Po tej operaciji bolnica lahko po 14 dneh normalno obremenjuje trebušne mišice in dviguje tudi težje predmete, po operaciji z DIEP režnjem pa po 1 mesecu.

ˇ Sekundarne rekonstrukcijske operacije
Približno 3 do 4 mesece po rekonstruciji dojke rekonstruiramo bradavico in kolobar. Največkrat gre za ambulantni poseg v lokalni anesteziji. Bradavico najpogosteje rekonstruiramo iz tkiva režnja s pomočjo tako imenovanega ražastega režnja. Kolobar pa s prostim transplantatom cele debeline kože z notranjega, temneje pigmentiranega dela stegna ob zunanjem spolovilu. Druge popravne operacije so redkejše. Včasih je potrebno v lokalni anesteziji z liposukcijo odstraniti odvečno maščevje. Včasih je potrebno zmanjšanje rekonstruirane dojke ali pa natančnejša določitev položaja inframamarne črte. Včasih je potrebno odstraniti nekrotični (odmrli) del, ali slabše prekrvljeni del režnja. Spet drugič na odvzemnem mestu režnja preostanejo kožni uhlji, ki jih je potrebno odstraniti. Vedno večkrat se odločamo tudi za tetovažo novega kolobarja, s čimer dosežemo boljšo barvno skladnost z zdravo stranjo.

prof. dr. Zoran M. Arnež


Miša Orel

Ko sem leta 1980 zbolela zaradi raka in so mi odstranili dojko, sem imela 34 let. Pred tem se bila športnica, živahna in polna življenja. Sprejela sem zdravljenje na Onkološkem inštitutu, tako kot so mi predlagali. Poleg operacije sem prejemala še eno leto kemoterapijo. Najvažnejše mi je bilo, da preživim, vendar se kasneje nisem mogla sprijazniti s protezo. To je bila moja stalna nočna mora, vedno sem jo kje pozabila. Nisem nečimerna ženska, pa me je vseeno motilo. Na sto stvari sem morala paziti, se bolj počasi gibati in vedno misliti, kako se naj oblečem, da se ne bi kaj opazilo.
Tako je minilo 7 let. Nekega dne sem gledala televizijo. Pritegnila me je oddaja o rekonstrukciji dojke s prostim režnjem. Predstavljen je bil dr. Arnež kot plastični kirurg, inovator. Popolnoma me je prevzelo. "To je tisto, kar sem si ves čas želela", sem si rekla.
Komaj sem čakala, da se bom posvetovala z zdravniki. Na oddelku za psihoonkologijo sem dobila vso podporo. Moj kirurg pa mi je rekonstrukcijo odsvetoval, češ "naj bom srečna, da sem še živa, da pa mi itak ne more reči, da sem zdrava".
Tla so se mi zamajala pod nogami. Vendar sem vseeno vztrajala pri svoji odločitvi. Šla sem v Klinični center na oddelek za plastično kirurgijo k dr. Arnežu na pogovor in se posvetovala, če sploh pride taka operacija zame v poštev. Bilo me je strah, da bi se bolezen ponovila. Veliko sem premišljevala in končno prišla do spoznanja, da je vredno poskusiti. Če se operacija ne bi posrečila, pa mi še vedno ostane proteza. Uspelo je in sedaj mineva že 11 let.
Ni bilo lahko, kar nekaj operacij je bilo potrebnih. Vendar sem zelo zadovoljna in srečna. Če bi bilo potrebno, bi se še enkrat enako odločila.

Miša Orel