UVOD
Razjede zaradi pritiska ostajajo resen zdravstveni problem kljub izboljšanemu razumevanju njihove patofiziologije, uveljavitvi metod zgodnjega odkrivanja ogroženih oseb, izboljšani preventivi in kirurški tehniki. Pojavljajo se v različnih skupinah ljudi. Največkrat so bolniki z razjedami zaradi pritiska ohromljeni zaradi poškodb hrbtenjače ali prizadeti zaradi hude bolezni (kome, možganska kap), zaradi česar so nepomični. Gre za problem, ki bi ga lahko zmanjšali z uspešno preventivo in s tem razbremenili zdravstveno blagajno velikega bremena.

ETIOLOGIJA
Ključnega pomena pri nastanku razjed je pritisk, ki se prenaša na tkivo nad kostnimi štrlinami. Pri tem gre za pritisk, ki je večji kot arterijski, arteriolski in kapilarni (več kot 35 mmHg) in traja dalj časa (več kot dve uri). Vsak del telesa nad kostno štrlino je ogrožen za nastanek razjed. Najbolj pogosta mesta razjed zaradi pritiska razvrščena po pogostosti so veliki trohanter, sednična grča, križnica, pete, zatilje, lopatica in komolci. Mišica je zaradi višje porabe kisika bolj občutljiva na ishemijo kot koža. Pri razjedah zaradi pritiska tako včasih opažamo t.i. fenomen plavajoče ledene gore, kjer gre za pojav večjega defekta tkiva v globini ob majhni rani na površini. Drugi pomembni dejavniki pri nastanku razjed zaradi pritiska so še trenje (strižne sile) in sekundarna okužba s prisotno bakterijsko floro, ki še poveča nekrozo tkiv in resneje ogrozi življenje bolnika (sepsa).

KLASIFIKACIJA RAZJED
Nastale razjede razvrščamo v štiri stopnje (glej tabelo 1), od katerih je odvisna izbira terapije. Napačna je uporaba prikazanih stopenj za prikaz izboljšanja razjede. Razjeda stopnje IV ne bo nikdar tekom zdravljenja prešla v razjedo stopnje III. S tem bi trdili, da se razjeda zdravi z nadomeščanjem vseh plasti tkiv, ki so bila poškodovana oz. prizadeta. Klinične študije kažejo, da se razjede stopnje IV pozdravijo v manjšo vdolbino v koži. Pri tem se mišice, podkožno maščevje in dermis ne obnavljajo dokler se razjeda dokončno ne reepitelizira. Pozorni moramo biti tudi na lezije zaradi inkontinence, katere lahko zamenjamo za razjede stonje I ali II. Pri teh gre za kožne lezije, ki niso povzročene s pritiskom in/ali trenjem. Pri sumu na takšno lezijo moramo biti pozorni na lokacijo (ni nujno nad kostno štrlino), barvo (ponavadi so temno violične barve), edeme, vlažnost kože in inkontinenco ali drisko. (5)

ZDRAVLJENJE
Preventiva
Zdravljenje razjed zaradi pritiska sloni predvsem na preprečevanju. Pri tem se uporabljajo različni preventivni protokoli (primer enega od teh protokolov je v tabeli 2). Kožo moramo ohranjati čisto in suho. Ogroženim osebam moramo redno spreminjat položaj, ležečim vsaj vsaki dve uri, sedečim vsaj vsakih deset minut. Za dolgotrajen uspeh je potrebno izobraževanje bolnikov in njihovih skrbnikov ter njihovo sodelovanje pri preprečevanju. Pritisk na izpostavljene dele telesa lahko zmanjšamo z uporabo posebnih blazin (antidekubitorjev) ter zračnih postelj z izmeničnim menjavanjem tlakov v posameznih blazinah.

Kirurška terapija
Osnova zdravljenja razjed zaradi pritiska je nekrektomija vseh odmrlih tkiv. Povrhnje oz. plitke razjede se pozdravijo s kontrakcijo in epitelizacijo ob razbremenitvi pritiska in primerni lokalni terapiji. Pri tem je ključnega pomena preprečevanje infekcij. Glede na rezultate pred- in pooperativnih brisov se odločamo za zdravljenje z antibiotiki.
Globje razjede, ki zajemajo še mišičje ali kosti potrebujejo kirurško zaprtje. Takoj ko je rana relativno čista in ni prisotnih znakov infekcije je potrebno planiranje kirurškega zaprtja razjede. Metoda izbora bi naj bila čim bolj enostavna in hkrati učinkovita. Zaradi pogostih ponovitev razjed, je potrebno paziti pri planiranju posega, da ne bi rezali čez potencialne prihodnje režnje ali poškodovali njihovo žilje. Sprva je potrebna popolna ekscizija ulkusa in psevdoburzalne votline. Za označitev votline se pogosto uporablja metilensko modrilo. Odstraniti moramo vsakršne ektopične kalcifikacije in kostne sekvestre, zgladiti moramo kostno štrlino (ostektomija). Za režnje se najpogosteje uporabijo tkiva iz zdrave okolice razjede. Ti morajo biti dobro vaskularizirani in dovolj veliki, da pokrijejo defekt in omogočijo zašitje brez tenzije. Če je možno, se izogibamo šivanju nad kostno štrlino, s čemer preprečimo zgodnji razpad brazgotine. Seveda je potrebna tudi izdatna drenaža pod režnjem, ki ostane v rani vsaj sedem do deset dni po operaciji.
Glede izbire režnja za posamezne stopnje razjed poteka v stroki mnogo debat. V zadnjem času se najpogosteje uporabljajo mišični in mišično-kožni režnji za zaprtje defektov. Pri tem so mišljeni defekti po razjedah stopnje III in IV. Mišični režnji se lepo prilagodijo obliki votline in jo uspešno napolnijo ter, zaradi svoje dobre prekrvavitve, omogočajo boljši dostop antibiotikov v rano, kar ugodno vpliva na uspeh celjenja pooperativne rane.
Pri zdravljenju posameznih bolj pogostih lokacij razjed zaradi pritiska se uporabljajo najpogosteje sledeči režnji. Pri sakralnih razjedah se uporablja gluteus maximus mišično-kožni reženj, glutealni fasciokutani reženj ter rotacijski kožni reženj. Večji sakralni defekti potrebujejo bilateralno tkivno rotacijo s šivom po mediani liniji. Ishialne razjede (nastanejo predvsem pri sedečih pacientih) se zdravijo s širšim izborom režnjev. Najpogosteje se uporablja mišični ali mišično-kožni reženj z inferiornim delom mišice gluteus maximus. Pogosto se uporabijo tudi mišice iz za premostitev rane, seveda le v primeru, da pacient ni več zmožen hoje. Trohanterične razjede potrebujejo izdatne osteotomije kostnih štrlin pred začetkom nameščanja režnja. Reženj izbora za ta tip razjede je fasciokutani reženj tensorja fasciae latae. Ta reženj vsebuje le malo oz. skoraj nič mišičja. V primeru večjega defekta nad trohantrom se zato vzame skupaj s tenzorjem fasciae latae še m. vastus lateralis, ki leži tik pod tenzorjem. Druga alternativa m. vastus lateralis je m. rectus femoris iz sprednjega dela stegna.

Postoperativna terapija in rehabilitacija
Po operaciji se pacienta čimprej premesti na zračno posteljo v intenzivno terapijo. Dreni ostanejo v rani še vsaj sedem do deset dni, enako dolgo naj traja antibiotična terapija. Postopna rehabilitacija in mobilizacija se lahko začneta že teden po operaciji. Seveda je to odvisno od poteka celjenja rane in od stanja pacienta. V tem času se začne tudi edukacija pacienta (in morebiti tudi svojcev) o zmanjšanju možnosti ponovnega nastanka razjed zaradi pritiska.


ZAKLJUČEK
Razjedam zaradi pritiska lahko uspešno kljubujemo z učinkovito preventivo in izobraževanjem pacienta in skrbnikov. Pri že prisotnih razjedah je ključnega pomena zgodnja in pravilna diagnostika, primerna pre- in postoperativna obravnava, uspešna operacija ter pravilna rehabilitacija. Za uspeh je tako pomembno uspešno multidisciplinarno sodelovanje. V določenih primerih so potrebne izdatne preoperativne intervencije, ki služijo izboljšanju pacientovih socialnih, fizičnih in psihičnih okoliščin, brez katerih bi bil pacient resen kandidat za ponovno vrnitev v bolnišnično oskrbo.
Tabela 1: Sistem za klasificiranje razjed zaradi pritiska (1, 4)
Stopnja I


Neizstisljiv eritem drugače intaktne kože, gre za predstopnjo razjede
Stopnja II


Delna izguba kože, ki sega v epidermis ali dermis. Razjeda je povrhnja in se klinično kaže kot abrazija, mehur ali plitek krater
Stopnja III


Izguba polne debeline kože s poškodbo ali nekrozo tkiv, ki sega do, a ne skozi spodaj ležečo fascijo.
Stopnja IV

Izguba polne debeline kože z ekstenzivno destrukcijo, nekrozo ali poškodovanjem mišic, kosti ali podpornih struktur (npr. kit, sklepnih ovojnic)


Tabela 2: Dejanja za preprečevanje razjed zaradi pritiska razvrščena po rizičnih dejavnikih (1)
Rizični faktor Preventivni ukrepi
Priklenjenost na posteljo ali voziček Preglej kožo vsaj enkrat dnevno
Kopaj po potrebi za čistočo ali pomiritev rane
Preprečuj izsuševanje kože
Za bolnika v postelji:
Spremeni položaj vsaj vsaki dve uri
Uporabi primerne antidekubitorje
Dviguj vzglavje čim manj in za čim manjši čas
Za bolnika na vozičku:
Spremeni položaj vsaj vsako uro
Uporabi preimerne antidekubitorje
Zmanjšaj trenje tako, da:
Pacienta raje dvigneš kot pa vlečeš
Uporabljaš škrob na koži
Sodeluj pri rehabilitacijskem programu
Nezmožnost hoje Za bolnika na vozičku:
Spremeni položaj vsako uro
Za bolnika na vozičku, ki lahko sam spreminja položaj telesa spreminjaj položaj vsaj vsakih 15 minut
Uporabljaj blazine in „kline“, ki preprečujejo kontakt med koleni ali gležnji
Pri ležanju podloži noge tako, da ne bodo pete na postelji
Izgoba kontrole uriniranja ali defekacije Očisti kožo čimprej po umazanju
Ocenjuj in čisti ušel urin
Če se vlaženje ne more kontrolirati,
Uporabi plenice
Zaščiti kožo s kremo ali z mazilom
Slaba prehranjenost Hrani z uravnoteženo dieto
V primeru nezmožnosti dajanja primerne hrane kontaktiraj primerno službo (patronaža) glede hranilnih nadomestkov
Nižja mentalna sposobnost Uporabi primerne preventivne postopke, ki jih lahko uporabiš pri takšnem pacientu


LITERATURA
1. Marshal MA, Cohen M. Pressure Sores In: Cohen M. Mastery of Plastic and Reconstructive Surgery. Vol 1. New York: Little, Brown and Company, 1994: 1371-1386
2. Colen SR. Pressure Sores In: McCarthy JG. Plastic Surgery. Vol 6. New York: W.B. Saunders Company, 1990: 3797-3838
3. Arnež ZM. Plastična in rekonstruktivna kirurgija In: Arnež ZM, Smrkolj V. Kirurgija. Sledi, 1995: 557- 590
4. Thevo – Ulcer Classification http://www.thomashilfen.de/thevo/e_contents/basics/ulcer_classification.htm
5. EPUAP (European Pressure Ulcer Advisory Panel) Homepage
http://www.epuap.org/