IZVLEČEK

Crohnova bolezen je kronična vnetna bolezen, ki lahko prizadene katerikoli del gastrointestinalnega trakta in jo diagnosticiramo s kombinacijo kliničnih, bioloških in morfoloških značilnosti. Kirurško zdravljenje Crohnove bolezni je simptomatsko in ga izvajamo le ob nastopu zapletov, kot so krvavitev, perforacija, absces, toksična dilatacija, obstrukcija in fistula. 90 bolnikov s Crohnovo boleznijo bo slej kot prej potrebovalo operacijsko zdravljenje. Ileocekalna regija in ozko črevo sta najpogostejši mesti, ki potrebujeta kirurški poseg in sta prizadeti pri približno 40 bolnikov, ki potrebujejo kirurško zdravljenje. Pri fistulah pride največkrat v poštev resekcija črevesa, v primeru multiplih stenoz pa strikturoplastika. Kolorektalni zapleti so redkejši in težje obvladljivi, prav tako so redki zapleti v zgornjem delu GIT, kjer pridejo v poštev predvsem premostitveni posegi. Zelo redki so urološki zapleti. Pri določenih zapletih se uveljavlja laparoskopski pristop, katerega uporaba je še predmet raziskav.

ABSTRACT

Crohns disease is chronic inflamatory disease that can affect any part of gastrointestinal system and is diagnosed by combination of clinical, biological and morfological features. Surgical management of Crohns disease is symptomatic and is applied only in case of complications, such as bleeding, perforation, abscess, toxic dilatation, obstruction and fistula. 90 of patients with Chrons disease are going to need surgery during their lifetime. Ileocecal region and small intestine most frequently need surgical management and are affected in 40 of patients who need surgery. Resection is most frequently used for fistulas, in case of multiple stenosis stricturoplasty is applied. Colorectal complications are rare and hard to manage, so are complications in foregut, where by-pass procedures are mostly used. Urologic complications are very rare. For some of the complications laparoscopic approach is used but this is still debatable.


UVOD
Crohnova bolezen je kronična vnetna bolezen, ki lahko prizadene katerikoli del gastrointestinalnega trakta in jo diagnosticiramo s kombinacijo kliničnih, bioloških in morfoloških značilnosti. Najpogosteje prizadene terminalni ileum in cekum, ampak lahko pa se kaže kot izolirana prizadetost ozkega črevesa (v 30 do 35) ali kolona (v 25 do 35). Najredkejša je oblika bolezni, ki je omejena na perianalno regijo oziroma zgornji del gastrointestinalnega trakta. (1)

ZDRAVLJENJE
Kirurško zdravljenje Crohnove bolezni je simptomatsko in ga izvajamo le ob nastopu zapletov, ki se pogosto pojavljajo, kljub zdravljenju z zdravili (sulfonamidi, kortikosteroidi, antibiotiki in imunosupresivi) in z dieto. 90 bolnikov s Crohnovo boleznijo bo slej kot prej potrebovalo operacijsko zdravljenje, tisti, ki so že bili operirani, pa bodo zaradi ponovitve bolezni , v povprečju čez 15 let, potrebovali novo operacijo. Če je le mogoče se je potrebno kirurškim posegom izogniti, resekcije pa naj bodo čim manjše, saj so recidivi skoraj (15 na leto) neizogibni.
Indikacije za kirurško zdravljenje:
-neučinkovitost zdravljenja z zdravili (kronični simptomi – slaba kvaliteta življenja)
-zapleti: akutni (perforacija, krvavitev), subakutni (toksična dilatacija, obstrukcija, abscesi) in kronični (fistule),
-upočasnjena rast pri otrocih. (1, 2)

ZDRAVLJENJE ZAPLETOV V OZKEM ČREVESU
Ileocekalna regija in ozko črevo sta najpogostejši mesti, ki potrebujeta kirurški poseg in sta prizadeti pri približno 40 bolnikov, ki potrebujejo kirurško zdravljenje. Najpogosteje pride do obstrukcije zaradi strikture terminalnega ileuma.
Fistule pri Crohnovi bolezni lahko zajamejo druge segmente črevesa, pogosti so pridruženi abscesi. Fistule med črevesnimi vijugami so lahko enteroenterične ali enterokolične (ponavadi sta prizadeta sigmoidni ali transverzni kolon), lahko pa so enterokutane. Najpogostejše so enteroenterične - 33 bolnikov, enterokutane se pojavljajo v 15. Pojavljajo se lahko tudi fistule v želodec, duodenum, perinealno regijo, mehur in vagino, redko pa pride do povezave z jajcevodi, maternico, uretri in skupnim žolčnim vodom.
Principi kirurgije pri fistulah so odvisni od prizadetega mesta. Izvor fistule (ponavadi oboleli ileum) se izreže, tarčni organ se poskuša primarno zapreti, črevo se pa anastomozira.
Pri bolnikih z razširjeno boleznijo in fibroznimi strikturami, ki so imeli že večkrat opravljeno resekcijo črevesa in so nagnjeni k razvoju sindroma tankega črevesa, se uporablja strikturoplastika. To je poseg, pri katerem se v črevo na mestu strikture vzdolžno zareže, rez se mora raztezati najmanj 2 cm proksimalno in distalno od obolelega segmenta, nato se defekt prečno zašije. Ob odprtju črevesa se iz intraluminalnih ulceracij odvzamejo bioptični vzorci za izključitev neoplazije. Strikturoplastika je kontraindicirana pri bolnikih z aktivno sepso (npr.: paraintestinalni absces) ali fistulo ali pri tistih bolnikih, pri katerih lahko pričakujemo, da bo pri prečnem zaprtju enterotomije prišlo do puščanja (pri prisotnosti prekomerne napetosti v črevesu oz hipoalbuminemiji < 2g / dL).
Zaradi tveganja za razvoj kasnejše neoplastične spremembe se premostitveni posegi opravljajo samo pri določenih primerih, med katere spadajo perforacija ileocekalne regije s priraščanjem na velike žile, intramezenterični absces, prizadetost duodenuma in v nekaterih primerih kot alternativa strikturoplastiki, ko le-ta ni zaželjena. (1)

ZDRAVLJENJE KOLOREKTALNIH ZAPLETOV
Indikacije za kirurški poseg pri bolnikih s prizadetostjo kolona in rektuma so: nedostopnost lezije, karcinom, intraabdominalni absces, krvavitev, notranje in zunanje fistule, perforacija, toksični kolitis, perianalna bolezen, izvenčrevesni znaki in zavora rasti.
Pri bolnikih, ki so v preslabi kondiciji za obsežen kirurški poseg, se lahko opravi preusmeritev blata (stoma – ileostoma, kolostoma (ceko-, transverso- sigmo-), katere cilji so zmanjšanje morbiditete, pospeševanje celjenja debelega črevesa ali perianalne bolezni, omogočanje kasnejše bolj omejene resekcije in verjetno zakasnitev proktokolektomije.
Segmentna kolektomija se uporablja pri prizadetosti kratkih segmentov debelega črevesa.
Glede na obseg prizadetosti debelega črevesa se uporabljajo tudi subtotalna kolektomija, totalna proktokolektomija in totalna kolektomija z ileorektalno anastomozo. (3)
VLOGA PROKTEKTOMIJE
Indikacije za proktektomijo so hude perianalne komplikacije, kot so inkontinenca, analna stenoza in ponavljajoče se fistule in abscesi. Manj kot 20 bolnikov z anorektalno Crohnovo boleznijo potrebuje proktektomijo. (4)

ZDRAVLJENJE ZAPLETOV V ZGORNJEM DELU GIT (FOREGUT)
Najpogostejša indikacija za kirurški poseg je duodenalna obstrukcija, sledi ji trdovratna ulkusni podobna abdominalna bolečina. Redko se operira zaradi masivne krvavitve.
Najpogostejši postopek je gastroenterostomija z vagotomijo ali brez nje, kot premostitveni metodi se uporabljata tudi gastroduodenostomija in duodenojejunostomija. Pri določenih bolnikih pride v poštev strikturoplastika.
Resekcija želodca in duodenuma ob prisotnih vnetnih spremembah gastroduodenalne Crohnove bolezni sta povezani z večjo stopnjo obolevnosti in smrtnosti (okolne strukture – žolčnik, pankreas). V primerjavi s premostitvenimi postopki je pri resekciji 4x večja stopnja obolevnosti.
Najpogostejši zaplet premostitvenih postopkov je upočasnjeno praznjenje želodca (23 - 24), redko pride do dehiscence anastomoze (5 - 8). Pogost vzrok za ponovno operacijo je marginalna ulceracija, do katere pride tako pri bolnikih z vagotomijo, kot pri tistih brez nje, zato je vloga vagotomije pri premostitvenih postopkih še nejasna. (5)

ZDRAVLJENJE UROLOŠKIH ZAPLETOV
Med urološke zaplete vnetne narave spadajo fistule, perivezikalni abscesi, cistitis in obstrukcija uretrov. Med fistulami so najpogostejše enterovezikalne (2 - 8 bolnikov), pojavljajo pa se lahko tudi enteroureteralne, rektouretralne in uretrokutane fistule. Enterovezikalne fistule se razvijejo trikrat pogosteje pri moških kot pri ženskah zaradi zaščite mehurja z maternico in vagino.
Čeprav se lahko enterovezikalna fistula pozdravi neinvazivno, potrebuje 95 bolnikov s persistirajočimi fistulami kirurško zdravljenje. To je prvi abdominalni kirurški poseg zaradi Crohnove bolezni pri 70 bolnikov s fistulami. Najpogosteje se resecira prizadeti segment črevesa, defekt mehurja pa se primarno zapre.
Obstrukcija uretrov se pojavlja pri 4 do 5 bolnikov s Crohnovo boleznijo. Pogosto je vzrok perienteralni edem ali retroperitonealni absces s sekundarno vključitvijo uretra. Vzrok je lahko tudi kompresija ali periuretralna fibroza. Do dilatacije uretra pride ponavadi po resekciji prizadetega dela črevesa in drenaži pridruženega abscesa. Če striktura uretra persistira po operaciji, je ponavadi uspešna balonska dilatacija s katetrom. (6)

VLOGA LAPAROSKOPSKE KIRURGIJE PRI CROHNOVI BOLEZNI

Razpon laparoskopskih operacij pri Crohnovi bolezni, od enostavnejših do kompleksnih vključuje:
-diagnostično laparoskopijo ob nejasni diagnozi oziroma biopsiji,
-adheziolizo,
-obvod blata pri hudem perinealnem vnetju ali kompleksnih fistulah,
-zapiranje stom,
-segmentno resekcijo ozkega črevesa,
-ileokolektomijo,
-strikturoplastiko,
-hranilno jejunostomo,
-segmentno ali totalno abdominalno kolektomijo z ali brez anastomoze. (7)