IZVLEČEK
KLJUČNE BESEDE: vratna hrbtenica, poškodbe vratne hrbtenice in hrbtenjače, diagnostika, terapija
Vratna hrbtenice je sestavljena iz sedmih vratnih vretenc, ki so med seboj povezana z medvretenčnimi diski in številnimi vezmi. Omogoča premike glave navzgor, navzdol in vstran. Poškodbe vratne hrbtenice so najbolj pogoste v prometnih nesrečah in skokih na glavo v plitvo vodo. Glede na mehanizem, poznamo fleksijske, fleksijsko rotacijske, ekstenzijske, poškodbe zaradi vertikalne kompresije, kompleksne in nihajne poškodbe. Pravilna imobilizacija vratne hrbenice ob prvem stiku s poškodovancem odločilno vpliva na minimalizacijo posledic poškodbe. Diagnostika poškodb vratne hrbtenice vključuje natančen klinični pregled in rentgensko slikanje v treh projekcijah. Poškodbe vratne hrbtenice zdravimo z antiedemsko terapijo nato pa konzervativno z imobilizacijo ali operativno z notranjo učvrstitvijo.
ABSTRACT
KEY WORDS: cervical spine, cervical spine injury, spinal cord injury, therapy

Cervical spine consists of seven cervical vertebrae joined by intervertebral disks and network of ligaments. It enables upward, downward and lateral motion of the head. Cervical spine injuries are most common in car accidents and dives in shallow water spaces. These injuries are classified according to mechanisms of injury to flexion injury, flexion-rotation injury, extension injury, vertical compression injury, complex injury and whiplash injury. Correct immobilization on the first contact with the patient is a crucial procedure to minimize the consequences of the injury. Diagnosis of the cervical spine injuries includes detailed clinical examination and cervical spine radiograph series in three views. Cervical spine injuries are initially managed by anti-oedema therapy following immobilization or operative procedure with inner fixation.

ANATOMIJA VRATNE HRBTENICE

Vratna hrbtenica je sestavljena iz sedmih vratnih vretenc, ki so med seboj povezana z medvretenčnimi diski in številnimi vezmi. Vretenca podpirajo glavo in omogočajo premike glave navzgor, navzdol in vstran (1).
Prvo vratno vretence je atlas ali nosač. Navzgor tvori sklep z zatilnico - gibanje v tem sklepu omogoča antefleksijo, retrofleksijo in laterofleksijo glave (1). Drugo vratno vretence je axis ali okretač. Axis se z atlasom stika v dveh sklepih – medialnem in lateralnem. Osnovno gibanje v sklepih je rotacija – atlas se vrti okoli osi densa, ostali sklepi pa drsijo v odgovarjajočo smer (2). Atlas in axis povezuje transverzalni ligament. Od spredaj prekriva dens ter ga potiska navzad. Pri prekinitvi tega ligamenta (npr. pri obešencih), se dens sprosti in vklešči spodnjo medulo oblongato kar povzroči hitro smrt (1).


Slika 1: Atlantoaksialni sklep

Pomembne vezi med posamičnimi vretenci so rumene vezi, interspinalni, intertransvezarni in supraspinalni ligamenti. Vsa vretenca pa med seboj povezujeta sprednja in zadnja longitudinalna vez (2).

Funkcionalno delimo vratno hrbtenico na zgornjo, ki jo sestavljajo okcipitalni kondili lobanje, atlas, axis in zgornji del tretjega vratnega vretenca, s pripadajočimi medvretenčnimi diski. Spodnjo vratno hrbtenico sestavljajo segmenti C3 – C7.

V sagitalni smeri delimo hrbtenico po Mc Affeyu v tri stebre:
- Steber A, to je 2/3 sprednjega dela telesa vretenca,
- Steber B, ki zajema zadnjo tretjino telesa vretenca, oba loka in sprednji del sklepnih površin ter
- Steber C, ki zajema zadnji del sklepnih površin in trnaste odrastke (3).

Ta delitev se uporablja pri ocenjevanju stabilnosti zloma. Stabilni zlomi so tisti, ki zajemajo en steber. Če sta prizadeta dva stebra, je verjetnost prizadetosti hrbtenjače večja – zlom je nestabilen. (3,4).
VZROKI, MEHANIZMI POŠKODOVANJA VRATNE HRBTENICE
Vzroki
Poškodbe vratne hrbtenice so najbolj pogoste pri prometnih nesrečah (50) in pri skokih na glavo v plitvo vodo (20) (3,4).
Vrste poškodb glede na mehanizem
Glede na mehanizme poškodovanja razdelimo poškodbe vratne hrbtenice na:
a) fleksijske poškodbe - flexion teardrop fracture – je zelo nestabilen zlom, ki nastane pri nenadni in močni fleksiji. Pogosto je pridružena poškodba hrbetenjače (4).
b) fleksijsko rotacijske poškodbe - atlantoaksialna subluksacija – zelo nestabilna poškodba (5). Nevrološki izpadi so posledica kompresije med densom in zadnjimi koreninami C1.
c) ekstenzijske poškodbe - Hangman fraktura – je nestabilen zlom axisa, ki nastane pri nenadni deceleraciji (obešanje) ali pri hiperekstenziji pri prometnih nesrečah. (5). Hrbtenjača ni nujno poškodovana, saj je v tem predelu premer hrbtenjačnega kanala največji, kar zmanjša verjetnost, da pride do kompresije (4).
d) poškodbe zaradi vertikalne kompresije - Jeffersonova fraktura – srednje nestabilen zlom atlasa. Nastane zaradi delovanja večje sile preko glave na prvo vratno vretence (3,4). Če je pretrgan tudi transvezalni ligament so prisotni nevrološki izpadi (4).
e) kompleksne poškodbe - atlantookcipitalna dislokacija – nestabilna poškodba, do katere pride pri fleksiji in ekstenziji ob delovanju strižnih sil (4). Vezi atlantookcipitalnega sklepa so pretrgane. Ponavadi pride do takojšnje smrti zaradi natega možganskega debla in posledične odpovedi dihanja (4).

Poškodba, s katero se v praksi zelo pogosto srečamo, je nihajna poškodba vratne hrbtenice (whiplash injury). Najpogosteje nastane v prometnih nesrečah, ko pride do naleta vozila od zadaj, poškodovanec pa je pripet z varnostnim pasom. Na telo delujeta dve sili. Prva deluje ob udarcu hitrejšega vozila od zadaj, ko stoječe vozilo nenadno pospeši. Ker je telo poškodovanca fiksirano, glava pa ne, pride do hiperekstenzije vratne hrbtenice in obremenitve sprednjih mišic kraniovertebralne zveze, medvretenčnih ploščic in sprednjega longitudinalnega ligamenta. Druga sila deluje, ko vozilo neha pospeševati. Vratna hrbtenica se hiperflektira, poškodbe zaradi te sile pa utrpijo zadajšnje strukture(6).
Klinična diagnoza take poškodbe je »zvin vratne hrbtenice (distorsio collumnae vertebralis) po nihajni poškodbi«. Če pa je izražena predvsem poškodba vratnega mišičja ali le ene vratne mišice je diagnoza »nateg vratnega mišičja (distensio musculorum colli) po nihajni poškodbi«. Diagnozi sta ustrezni, dokler ni odkrita dokazljiva organska sprememba (zlom vretenca, raztrganje vezi) (7).
PRVI STIK S POŠKODOVANCEM
Pri večini poškodovancev ne moremo izključiti poškodbe vratne hrbtenice. Zato večino obravnavamo tako, kot da imajo poškodovano vratno hrbtenico (8). Primarna imobilizacija je namenjena preprečitvi morebitnih nadaljnjih poškodb hrbtenice in živčnih struktur (9).
Zavesten poškodovanec, ki ni pod vlivom učinkovin, ki zavirajo delovanje osrednjega živčevja, nam bo lahko povedal, če čuti bolečine v vratu ali če ima nevrološke izpade – glede na te podatke ocenimo, če je imobilizacija potrebna. Nezavestnemu poškodovancu takoj z rokami imobiliziramo glavo in vrat v nevtralnem položaju. Dokončno imobiliziramo z ovratnico, opornicami za glavo in vakuumsko blazino (8).
KLINIČNA SLIKA POŠKODB VRATNE HRBTENICE
Največ bolnikov s poškodbami vratne hrbtenice je starih 18 do 25 let, štirikrat pogosteje so poškodovani moški (4).
Simptomi poškodbe hrbtenice so bolečina v mirovanju in pri premikanju vratu, bolečina na pritisk na poškodovano vretence, zavrta gibljivost hrbtenice, oslabelost mišic, mravljinčenje v področju prizadetih živčnih korenin (4,8).
Fizikalni pregled mora vključevati ugotavljanje točk palpatorne bolečnosti vratu, merjenje gibljivosti vratu, preiskavo grobe moči zgornjih udov, senzibilitete in refleksov (3).
Pri inspekciji lahko vidimo deformacijo hrbtenice. Pri pregledu ugotavljamo znake spinalnega šoka (ohlapnost, arefleksija, izguba tonusa analnega sfinktra, inkontinenca blata, priapizem), znake nevrogenega šoka (hipotenzija, paradoksna bradikarija, suha, topla, pordela koža na periferiji) in znake prizadetosti avtonomnega živčevja (ileus, retenca urina) (4).
DIAGNOZA POŠKODB VRATNE HRBTENICE
Ko pridobimo podatke o mehanizmu poškodbe in opravimo natančen fizikalen pregled, se ob vsakem sumu na poškodbo odločimo za rentgensko slikanje vratne hrbtenice. Sslikamo v treh projekcijah: stranski, odontoidni in anteroposteriorni (5).

Stranska projekcija
Stranski posnetek mora vključevati vseh sedem vratnih vretenc in cervikotorakalni prehod. Ocenjujemo, kako so vretenca poravnana ob sprednjem in zadnjem robu, v spinolaminarni liniji ter ob trnastih odrastkih vretenc (5).


Slika 2: Stranski posnetek vratne hrbtenice

Ocenimo predentalni prostor (prostor med densom axisa in sprednjim delom loka atlasa). Pri odraslih mora biti manjši od 3 mm, pri otrocih ne sme presegati 4mm. Če je večji, gre verjetno za frakturo atlasa ali densa axisa (5).
Nazadnje ocenimo retrofaringealni prostor, kjer ne sme biti otekanja tkiva (5).

Odontoidna projekcija
Odontoidna projekcija ali posnetek densa skozi usta omogoča pregled densa axisa. Pogosti so artefakti (najpogosteje longitudialno) zaradi zob v ustih, ki se projecirajo na dens axisa (5).


Slika 3: posnetek densa skozi usta

Lateralni deli atlasa morajo biti simetrični in poravnani z lateralnimi deli axisa.

Anteroposteriorna projekcija
Tu ocenjujemo višino vretenc, ki mora biti pri vseh približno enaka. Trnasti odrastki so v središčni liniji in poravnani (5).


Slika 4: Anteroposteriorni posnetek vratne hrbtenice

Dodatna projekcija, ki se pogosteje uporablja, je projekcija »plavalca«. Tako sliko, kjer ima poškodovanec eno roko ekstendirano čez glavo, naročimo, če na stranskem posnetku ne vidimo vseh sedem vretenc in cervikotorakalnega prehoda.

Ko rentgenski posnetki vratne hrbtenice niso prepričljivi, je treba napraviti CT sliko, ki boljše pokaže zlome vretenc, poškodbe ligamentov pa so slabše vidne. (5)
TERAPIJA POŠKODB VRATNE HRBTENICE
Pri vsakem bolniku s poškodbo hrbtenice takoj pričnemo z antiedemsko terapijo, da bi zmanjšali popoškodbeno otekanje hrbtenjače in preprečili smrt živčnih celic. Dajemo metilprednisolon po shemi 30 mg/kg telesne teže v bolusu, potem pa še infuzijo 5,4 µg/kgTT/h še nasljednjih 24 ur. Hkrati zaščitimo želodčno sluznico z dajanjem antacidov in vstavimo stalni urinski kateter (9).
Poškodbe vratne hrbtenice zdravimo konzervativno ali operacijsko.
Cilj konzervativne terapije je imobilizirati poškodovano hrbtenico v potravmatskem položaju ali pa zmanjšati deformacijo in nato imobilizirati hrbtenico (6).
Način imobilizacije je odvisen od stopnje poškodbe vratne hrbtenice. Mehko vratno opornico uporabljamo le za zmanjševanje bolečin in udobje pri manjših poškodbah vratnih mišic, ne pa pri zlomih vratnih vretenc (6).
Vratne opornice Philadelphia zagotavljajo dobro imobilizacijo vratu. Kratka vratna opornica Philadelphia se uporablja pri poškodbah zgornjega dela vratne hrbtenice.


Slika 5: Vratna opornica Philadelphia

Poster brace (slovenski prevod) učinkovito omeji anteriorno in posteriorno fleksijo vratu. Če želimo omejiti tudi lateralno fleksijo in rotacijo, uporabimo halo device, katerega nameščanje je invaziven poseg, ker se pripomoček fiksira na lobanjo (6).

Slika 6: Vratna opornica Poster brace

Operativno zdravljenje je indicirano pri nestabilnih zlom. Cilj je zmanjšati deformacijo vratne hrbtenice, sprostiti pritisk na živčne strukture ter stabilizirati hrbtenico v času, ko se kost obnavlja (6). Operativni poseg je notranja učvrstitev s kostnim presadkom in osteosintetskim materialom (3). Ob pravilni oskrbi in rehabilitaciji lahko pričakujemo optimalne rezultate (6).





LITERATURA
[1] Carola R., Harley J.P., Noback C.R. Human Anatomy and Physiology 1990: 177-178
[2] Kobe V., Dekleva A., Lenart I.F., Širca A., Velepič M. Anatomija 1995: 110-112
[3] Smrkolj V. Kirurgija 1995: 648 - 649
[4] Belaval E., Roy S. Cervical Spine Fractures, http://www.emedicine.com/emerg/topic189.htm
[5] Graber M., Kathol M. Cervical Spine Radiographs in the Trauma Patient, http://www.aafp.org/afp/990115ap/331.html
[6] Capen D.A., Haye W. Comprehensive Management of Spine Trauma 1998: 134 - 179
[7] Komadina R. Celjski sklepi o kriterijih za nihajne poškodbe vratne hrbtenice, ISIS 1997, št.12
[8] Vlahović D., Pečan M. Oživljanje 1999: 20-21
[9] RKS Seminar za zdravstvene delavce – učitelje prve pomoči pri RKS, 2003: Herman S. Hrbtenica