IZVLEČEK
Ledvični kamni so bolezen, ki prizadene približno 5 prebivalstva. Gre za pogosto in resno patologijo, saj lahko vodi tudi v končno ledvično odpoved.
Kamni so največkrat sestavljeni iz kalcijevih soli in v 80 vidni na pregledni Rtg sliki abdomna, tako da diagnostika ni težavna. V klinični sliki najdemo hudo ledveno količno bolečino, ki lahko seva proti spolovilom in se ob spreminjanju položaja bolnika nič ne omili.
V 95 odstotkih se ob podpornem zdravljenju kamni sami izločijo, v ostalih primerih pa imamo na voljo zunajtelesno in znotrajtelesno ultrazvočno drobljenje kamnov, endoskopske in klasične kirurške posege. Pomembno je ločiti pogostejše idiopatske oblike ledvičnih kamnov, ki jih samo spremljamo in zdravimo podporno, od metaboličnih motenj, ki jih lahko vzročno zdravimo in preprečimo nastajanje kamnov.



ABSTRACT

Nefrolitiasis is a disease, which affects around 5 of population. It is a frequent and serious pathology as it can lead to renal failure.
Kidney stones are most commonly composed of calcium salts and can be seen on simple Rtg of abdomen in 80 so the diagnostic is not difficult. In clinical presentation we find severe flank pain, which may radiate to the groin and is not relieved when the patient is changing his body position.
In 95 stones pass spontaneously with a support treatment, in the rest of the cases extracorporal and intracorporal ultrasound litotripsy can be used, endoscopic and open surgery procedures. It is important to separate more common idiopathic stones, which we only follow and treat with supportive therapy from metabolic disorders whose causes can be treated and formation of stones prevented.



1. ETIOLOGIJA

Ledvični kamni nastanejo ponavadi zaradi spleta več dejavnikov, vendar sta glavni podlagi za nastanek kamnov dve:
 obstrukcija in
 infekcije.
S tema dvema dejavnikoma je povezanih kar 90 kamnov.
Obstrukcija nastane lahko na kateremkoli nivoju urinarnega trakta. Lahko gre za poudarjeno prirojeno fiziološko ožino sečevoda, nevrovaskularne motnje, poškodbo, vnetje, malignom, pa tudi podaljšano imobilizacijo (npr. dolgo ležanje bolnika po zlomu medenice ali dolge kosti). Staza urina, ki nastopi kot posledica obstrukcije, poveča možnost infekcije sicer sterilnega urina, vpliva pa tudi na njegovo sestavo.
Infekcija – zlasti slabo zdravljena in povzročena z mikroorganizmi, kot so Proteus, Pseudomonas, Klebsiela, Haemophilus, Staphylococcus, E. coli - naredi spremembe na mukozni površini urinarnega trakta; to je: epitelij se odlušči, izločajo se mukus, fibrin in koloidi, na katere se vežejo bakterije in naredijo osnovo za nastanek kamna.

Ledvični kamni so v osnovi 4-ih vrst.
80 jih je pretežno iz kalcijevega oksalata in kalcijevega fosfata. Ti so večinoma idiopatski, lahko pa so posledica infekcije, osteoporoze, hipervitaminoze z vitaminom D, primarnih ali metastatskih kostnih tumorjev, primarnega hiperparatiroidizma, sarkoidoze, Addisonove bolezni.
15 ledvičnih kamnov je iz struvita. To so mešani, vnetni kamni. Po sestavi so zlasti magnezij-amonijevo-fosfatni. Najdemo jih pri infektih sečil (zlasti tistih, pri katerih so prisotne bakterije, ki izločajo ureazo) in pri kronično alkalnem urinu.
5 ledvičnih kamnov je iz urata. Povezani so z drugimi prezentacijami putike (protina), Lesch-Nyhanovim sindromom, tumorji. Povezani so tudi z nizkimi urinskimi volumni.
1 ledvičnih kamnov je iz cistina. Pojavljajo se ob cistinuriji – avtosomno recesivni dedni bolezni pri kateri je spremenjena tubulna absorbcija cistina, lizina, arginina, ornitina in homocisteina. Ker je cistin manj topen, se v urinu obarja.

Snovi v urinu kristalizirajo v odvisnosti od sestave urina in njegovega ph. Tako določeni kamni nastajajo bolj v kislem urinu (uratni, oksalatni, ksantinski, cistinski), določeni ledvični kamni pa so prisotni predvsem v bazičnem urinu (kamni iz fosfata, karbonata).







2. PATOGENEZA

Ledvični kamni so iz organskega matriksa, na katerega se naložijo kristali. Matriks je sestavljen iz odluščenih tubulnih epitelijskih celic in bakterij in nanj se nalagajo kristali iz seča.
Urin vsebuje snovi, ki zavirajo njegovo kristalizacijo, druge snovi pa vežejo kalcij v topne komplekse. Če oba mehanizma popustita, postane urin preveč koncentriran in kristali lahko ‚rastejo’ in tvorijo kamne.



3. EPIDEMIOLOGIJA

Incidenca ledvičnih kamnov je med 50 in 100 bolniki na 100 000 prebivalcev. Približno
5 ljudi naj bi vsaj enkrat v življenju doživelo napad ledvičnih kolik (vendar se podatki glede pogostosti v literaturi razlikujejo – navaja se podatek o vsaj enem napadu pri 20 moških in 10 žensk). Po prvem napadu sledijo nadaljnji napadi v 50. Povprečna starost ob prvem napadu je 20. do 45. let.
2/3 bolnikov je moških. Pri njih se uratni kamni pojavljajo kar dvakrat pogosteje. Kalcijevi in struvitni kamni so pogostejši pri ženskah (zaradi krajše sečnice). Cistinski kamni so pri obeh spolih enako pogosti.
Večinoma se napadi ledvičnih kamnov pojavljajo v poletnih mesecih, pogostejši so v toplih deželah. Slednje povezujejo z večjo možnostjo dehidracije in z večjo količino v koži formiranega vitamina D.
Poleg klime na nastanek kamnov vplivajo tudi: nizek vnos vode; prehrana, bogata s proteini, kalcijem, oksalatom, a revna z vlakninami. Lahko vplivajo tudi zdravila: acetazolamid triamteren in nekateri inhibitorji proteaz.


4. ANAMNEZA IN KLINIČNA SLIKA

Ledvični kamni se lahko kažejo kot:
o Akutno nastala huda ledvena BOLEČINA, ki izžareva proti spolovilom in
izžareva proti spolovilu. Bolečina lahko traja več ur in značilno zanjo je, da
bolnik ne mora najti nikakršnega telesnega položaja, ki bi jo omilil.
o SLABOST in BRUHANJE.
o Urološki simptomi: DISURIJA, FREKVENCA in HEMATURIJA. Vendar je običajneje, da bolnik obilno gre na vodo šele po napadu ledvičnih kamnov, med samim napadom pa je relativno obstruiran.
o Pogoste in ponavljujoče se INFEKCIJE SEČIL.

Ledvični kamni so lahko tudi incidentalna najdba na Rtg sliki in so asimptomatski.



5. DIAGNOSTIKA




LABORATORIJSKE PREISKAVE

Če je le mogoče, analiziramo kamen. Če ga bolnik še ni izločil, mu naročimo, naj urinira preko cedilca, da bi ga ujeli.
URIN URINOKULTURA ANALIZE 24-h URINA Krvna slika in SERUMSKI ELEKTROLITI PTH
Sediment, kristali, bakterije, ph. Je prisotno vnetje in za katerega povzročitelja gre Ledvična funkcija Diferencialna krvna slika, kreatinin in Ca, Mg, fosfat, sečna kislina. Ob sumu na primarni hiperparatiroidizem.



SLIKOVNE PREISKAVE

Na pregledni Rtg sliki abdomna vidimo le radiopačne kamne – teh je 80; kamnov, ki so radiolucidni – npr. uratni, včasih cistinski – ne bomo videli.
Rtg i.v. PIELOGRAM Retrogradni PIELOGRAM
UZ ledvic
CT
Prva preiskava. Ob sumu na obstrukcijo – pokaže polnitvene defekte.
Ledvična funkcija Prikaže radiopačne in radilucente kamne brez i.v. kontrasta.



Prvi napad ledvičnih kamnov običajno ne zahteva komplicirane diagnostične obdelave, ponavljujoči napadi pa gotovo jo.
Izjeme glede diagnostike pri prvem napadu so pacienti s kamni, ki niso iz kalcija, pri teh se
že takoj poglobimo v nadaljnjo diagnostiko.

Pacienti, operirani zaradi ledvičnih kamnov, potrebujejo redno sledenje z laboratorijskimi in slikovnimi preiskavami.



6. ZDRAVLJENJE


Ločimo podporno terapijo in zdravljenje. Zdravljenje vključuje konzervativne metode in kirurške intervencije.


A. PODPORNA TERAPIJA
 Spazmolitiki. Npr. Buscopan, Spasmex.
 Analgetiki (narkotiki). Npr. Tramadol.
 Antiemetiki. (Če gre pacientu na bruhanje in pa nujno, če smo dali morfinski analgetik). Npr. Torecan.
 Hidracija. Pribl. 3l tekočine.

Poleg tega svetujemo gibanje, saj naj bi to olajšalo izločitev kamnov. 95 ledvičnih kamnov za spontano izločitev potrebuje le podporno terapijo.

Če so kamni veliki do 5 mm, se bodo skoraj gotovo spontano izločili, potrebna bo samo kasnejša kontrola, če so se res izločili.
Če gre za kamne velikosti 5-7 mm, je verjetnost, da se bodo ob podporni terapiji izločili po naravni poti, 50 .
Če so ledvični kamni večji od 10 mm, samo podporna terapija ne bo dovolj, potrebno bo zdravljenje.


B.1. konzervativno ZDRAVLJENJE
 Tekočine. 2-3litre na dan. Če pacient bruha, dajemo intravensko 0,9NaCl (150ml/h).
 Zdravila. Npr. inhibitorji sinteze urata (alopurinol), alkaliziranje seča s sodo bikarbono in K- citrati pri uratnih in cistinskih kamnih, tiazidi pri kalcijevih kamnih.




B.2. KIRURŠKO ZDRAVLJENJE je indicirano v 4-ih primerih:1. če je kamen velik in povzroča obstrukcijo,
2. če je bolečina tolikšna, da je kljub močnim analgetikom v velikih dozah ne moremo kontrolirati, 3. ob hudi
krvavitvi, 4. ob hudi infekciji.

 Litotripsija. Perkutana (ESWL) ali transuretralna (poleg URS). Pogosto se uporablja, a ni nenevarna. Možne komplikacije: hematurija, renalni in pararenalni hematomi, stenoza ureterjev z deli razbitih kamnov. Zaradi slednjega se vstavljajo Stenti. (Npr. J-J stent).
 Endoskopska (cistoskopska) odstranitev.
 Nefrostome. Če smo dokazali hidronefrozo in je ledvična funkcija ogrožena.
 Klasična odprta in laparoskopska kirurgija. Prva se danes, ko je na voljo toliko drugih metod zdravljenja uporablja le še zelo zelo redko. Primer je npr. ob velikih fosfatnih koralnih kamnih, ki jih nismo uspešno razbili z litotripsijo.



7. PREVENTIVA


Za preprečevanje nastajanja ledvičnih kamnov naj bi:

1. bolniki popili 2 kozarca tekočine ob vsakem obroku + še en kozarec izven obroka + še
en kozarec pred spanjem.
2. bolniki upoštevali dietna priporočila (najbolje je, če jih pripravi specialist dietetike).
V splošnem se priporoča izogibanje pijačam, ki dehidrirajo: kokakola, čaj, kava, alkohol. Potem pa – odvisno od sestave kamnov pri bolniku; če ima Ca kamne, naj se izogiba mleku in mlečnim izdelkom – dovoljeno je le 500 mg kalcija dnevno; če ima oksalatne kamne, naj se izogiba čokoladi in arašidom; če ima uratne kamne, naj je čimmanj mesa in gomoljnic; če ima cistinske kamne, naj se izogiba rib.
3. bolniki ob infekciji sečil jemali učinkovite antibiotike.
4. bili bolniki s primarnim hiperparatiroidizmom paratireoidektomirani.














Literatura:
1. Dohery Gerard M., Meko Jennifer B., Olson John A., Replinski Gary R., Worrall Neil K.: The Washington Manual of Surgery, 2nd Edition; p. 606, 607.
2.Ewald A. Gregory, McKenzie R. Clark: The Washington Manual of Medical Therapeutics, 28th Edition; p. 277, 278.
3. Karp J. Seth, Morris P.G. James, Soybel I. David : Blueprints in Surgery, 2nd Edition; p.: 37, 38, 123, 125, 133, 134.
4. Netter Frank H., Medicina Interna, 2003, p. 470-473.
5. Kocijančič A., Mrevlje F.: Interna medicina,1993; p. 775-780.
6. Švab Igor: Družinska medicina, 2002; p. 206-207.
7. Smrkolj Vladimir: Kirurgija, 1995; p. 451-453, 465-466.