Izvleček: Zlom vratu stegnenice je najpogostejši tip zloma kolka pri starejših ljudeh.. Pogost zaplet zloma je avaskularna nekroza glave stegnenice, ki je posledica prekinitve arterijskega žilja, ki prehranjuje glavo stegnenice. V članku je opisana delitev zlomov, različni tipi zloma in ustrezno zdravljenje. Pri nas sta najpogosteje uporabljani metodi zdravljenja osteosinteza in vstavitev kolčne endoproteze. Poleg operativnega zdravljenja je za dober funkcionalni izid potrebna tudi dobra rehabilitacija in sodelovanje bolnika.

Abstract: Fracture of the femoral neck is the most common type of hip fracture in the elderly. These fractures are frequently complicated by avascular necrosis of the femoral neck due to interruption of the arterial supply to the femoral neck. Different types of femoral neck fractures and the corresponding treament are described. Most commonly we treat fractures by internal fixation and insertion of a hip prostehsis. To aghieve good functional results the operation should be followed by appropriate medical rehabilitation.

Uvod:

Zlomi vratu stegnenice so pogosta poškodba, s katero se srečujejo predvsem starejši ljudje. Dolgotrajna rehabilitacija lahko starostniku precej poslabša kvaliteto življenja. Posebno veliko tveganje predstavlja pri ljudeh, ki imajo pridružene bolezni srca in ožilja, pljuč in sladkorno bolezen. V zadnjem času narašča pojavnost kolka tudi pri mlajših ljudeh, vzrok so v večji meri prometne nesreče in poškodbe pri športu. Pravilen način zdravljenja je odločilen za končni funkcionalni izid.

Anatomija kolčnega sklepa in proksimalnega dela stegnenice:

Kolčni sklep sestavljata glava stegnenice in sklepna ponev kolčnice, ki jo povečuje labrum acetabulare in lig.transversum acetabuli. Sklepna ovojnica je pripeta na rob acetabula, na stegnenici se spredaj narašča v intertrohanterni liniji, zadaj pa na sredini vratu, odebeljena je kot zona orbikularis. Sklepno ovojnico ojačujejo iliofemoralni, ishiofemoralni in pubofemoralni ligament.
Glava in vrat stegnenice oklepata z diafizo kot, ki se starostjo spreminja, pri dojenčku je 150 stopinj, pri odraslem med 120 in 135 stopinj, pri starostniku lahko 120 stopinj.

Na bazi vratu stegnenice se nahaja ekstrakapsularni arterijski obroč, zadaj ga tvori a.circumflexa femoris medialis, spredaj a.circumflexa femoris lateralis, ki sta veji a.profunde femoris, glavne veje a.femoralis. Iz arterijskega obroča na bazi potekajo v sklepni ovojnici ascendirajoče vratne veje. Ob robu sklepnega hrustanca tvorijo te veje intraartikularni arterijski obroč, od koder izhajajo epifizne arterije za prehrano glave stegnenice.
A.lig.capitis femoris je veja a.obturatoriae, prehranjuje le del glave stegnenice in anastomozira z drugimi arterijami.
Pri zlomih vratu lahko pride do prekinitve arterijske preskrbe in avaskularne nekroze glave stegnenice.







Razdelitev zlomov vratu stegnenice

Ločimo več razdelitev zlomov vratu stegnenice.

1.Glede na mesto zloma na vratu stegnenice jih delimo na:
- medialne ali subkapitalne, ki se nahajajo tik pod glavico stegnenice
- transcervikalne
- lateralne
Delitev je klinično najpomembnejša.

2.Glede na premik glave stegnenice delimo zlome po Gardnu:

- Garden I: nepopoln zlom, prelomljena je le ena kortikalna kost.

- Garden II: popoln zlom brez premika odlomkov.

- Garden III:zlom z delnim premikom glave stegnenice, tako, da je njena sklepna ploskev vzporedna z vzdolžno osjo stegnenice.

- Garden IV: zlom z zasukanjem glave stegnenice tako, da je njena lomna ploskev pravokotna na vzdolžno os stegnenice.

3.Glede na kot, ki ga oblikuje smer zloma s črto, ki poteka vodoravno skozi najbolj proksimalno točko na glavi stegnenice, delimo zlome po Pauwelsu:

- Pauwels I: kot je manjši od 30 stopinj in vlek mišic zlom zaklini, impaktira.

- Pauwels II: kot je med 30 - 70 stopinj.

- Pauwels III: kot je večji od 70 stopinj in vlek mišic zlom premakne.

4. Glede na nezgodni mehanizem ( AO klasifikacija):
- abdukcijske, kjer je zlom vklinjen, , ugodnejši za zdravljenje, noga je abducirana in v valgus položaju
- addukcijske, kjer je proksimalni del stegnenice v varus položaju.

Dejavniki tveganja:

Ena izmed pomembnejših dejavnik tveganja za proksimalne zlome sta osteoproza in starost. Ogroženi so predvsem ženske v menopavzi, bolniki, ki jemljejo steroide, kadilci in alkoholiki. Poleg tega tveganje za zlom narašča eksponentno s starostjo po 50.letu za oba spola, najpogostejši je v 8.desetletju.
Na tem mestu lahko pride tudi do patoloških zlomov zaradi kostnih metastaz ali primarnega kostnega raka. Zlom vratu je lahko tudi pri Pagetovi bolezni, hiperparatiroidizmu ali po obsevanju organov v mali medenici.





Klinična slika:

Je značilna za zlom vratu stegnenice.
Pri razmaknjenih zlomih je noga prikrajšana in zvrnjena navzven. Zaradi hudih bolečin je omejena pasivna in aktivna gibljivost v predelu kolka.
Pri impaktiranih zlomih je gibljivost zaradi manjše bolečnosti ohranjena in ni prikrajšave noge.
Pri starejših poškodovancih z bolečinami v predelu kolka, ki imajo v anamnezi poškodbo ali padec, moramo vedno obravnavati poškodbo kot zlom, dokler je ne izključimo.
Pri otrocih se zlom vratu stegnenice pogosto kaže z izolirano bolečino v predelu kolena.
Diagnoza:

Na zlom stegneničnega vratu posumimo že ob značilni anamnezi in klinični sliki. Pri starejših je mehanizem poškodbe najpogosteje padec, pri mladih ljudeh je vzrok največkrat prometna nesreča. Dokončno diagnozo postavimo na osnovi rentgenske slike v AP in stranski projekciji. Pri vklinjenih zlomih je potrebno narediti tudi MR, ki dobor loči med vnetjem mehkih tkiv, stresnim zlomom in avaskularno nekrozo glavice.
Diferencialna diagnoza je zlom acetabuluma, zlom glave stegnenice in pertrohanterni zlom.

Zdravljenje:

Zlome stegneničnega vratu lahko zdravimo konzervativno in operativno. Način je odvisen od vrste in lokalizacije zloma, od splošnega stanja in starosti poškodovanca in od stanja kolčnega sklepa.

Konzervativno zdravljenje:

Primerno je pri vklinjenih zlomih, kot je Garden I in II, Pauwels I in abdukcijski zlomi. Zanj se odločimo tudi pri drugih tipih zlomov, kadar bi lahko kirurški poseg ogrozil življenje poškodovanca. Namestimo opornico brez skeletnega vleka. Potrebno je nekajdnevno mirovanje v postelji, nato hoja z berglami brez obremenjevanja prizadete noge, kasneje s postopnim obremenjevanjem do bolečine. Glede na splošno zdravstveno stanje ne operiramo bolnikov s končnim srčnim popuščanjem, koagulopatijami in bolnikov, ki so bili že pred poškodbo nepokretni.

Operativno zdravljenje:

Za operacijo se odločamo glede na vrsto zloma, subjektivne težave in splošno stanje bolnika. Prednost operativnega zdravljenja je takojšnja mobilizacija prizadete noge. Za čas od poškodbe do operacije imobiliziramo s skeletnim vlekom z obtežitvijo spodnjega uda na Braunovi opornici. Preoperativno opravimo rentgensko sliko pljuč in srca, EKG in osnovne laboratorijske preiskave.
Pred operativnim posegom zlom uravnamo na ekstenzijski mizi s posebnim manevrom. Položaj naravnanih odlomkov se še enkrat preveri z rengenskim ojačevalcem.

Operativno zdravljenje je lahko osetosinteza ali kolčna endoproteza. Najpogosteje se pri lateralnih zlomih odločimo za osteosintezo, pri medialnih pa za kolčno endoprotezo.


Za osteosintezo lahko uporabljamo različne tehnike:

- rigidna osteosinteza s 130-stopinjsko Muellerjevo ploščo z 1 ali 4 kortikalnimi in enim spongioznim vijakom, dobra stran je stabilnost osteosinteze, slaba stran je večja možnost preboja glave stegnenice, uporablja se pri starejših poškodovancih
- dinamična osteosinteza s tremi spongioznimi vijaki, omogoča dobro kompresijo in posedanje odlomka, brez nevarnosti, da bi vijaki prebili glavo stegnenice
- drug način dinamične osreosinteze je DHS, dynamic hip screw
- kombinacija osteosinteze z intertrohanterno valgizacijsko osteotomijo se naredi pri Pauwels III, to je zlom s strmo lomno ploskvijo. se redkeje uporablja

Popolno kolčno endoprotezo vstavimo pri mlajših poškodovancih in ob artrotičnih spremembah kolčnega sklepa
Bipolarna delna kolčna endoproteza je metoda izbora za zdravljenje dislociranih medialnih zlomov pri poškodovancih, starejših od 70 let in zelo zahtevnih zlomih pri mlajših poškodovancih. Prednost je krajši operativni poseg, manjša poškodba tkiv, saj se acetabulum in kapsula skoraj v celoti ohranita, manjše krvavitve in hitra rehabilitacija. Posebna zgradba omogoča gibljivost v dveh sklepih.
Prednost kolčnih endoprotez je takojšnja mobilizacija operirane noge in hitra rehabilitacija. Zmanjša se nevarnost pooperativnih zapletov, kot je venska tromboza, preležanine, pljučnica. Prav tako niso potrebne ponovne operacije zaradi razvitja avaskularne nekroze glave stegnenice.

Zapleti:

1.Zgodnji:
- površinske ali globoke okužbe v predelu kolčnega sklepa, 20 lahko pride do sepse
- izpah endoproteze
- venska tromboza in pljučna embolija
- poslabšanje srčnega popuščanja, KOPB, ledvične insuficience

2.Pozni:
- v zvezi z osteosintetskim materialom, to je preboj v acetabulum, odstop, premik ali zlom vijaka, plošče ali žeblja
- avaskularna nekroza glave stegnenice
- artroza kolčnega sklepa, zaradi neugodnih biomehanskih razmer ob zvišanem tlaku v kolčnem sklepu, pri delni endoprotezi zaradi obrabe acetabularnega hrustanca
- psevdoartroza
- omajanje endoproteze, acetabularnega kot stegneničnega dela
- protruzija kolčne endoproteze
- obsklepne kalcinacije
- kontrakture

Rehabilitacija:

Začne se naslednji dan po operaciji. Bolnik prične posedati, lahko tudi vstane in hodi s pomočjo bergel ob spremstvu fizioterapevta. Pri osteosintezi zloma vratu stegnenice ni možno takojšnje obremenjevanje, medtem ko je pri kolčnih endoprotezah možno takojšnje delno obremenjevanje. Poškodovanci navadno ostanejo v bolnišnici 12 dni po operaciji, nato nadaljujejo z rehabilitacijo v zdravilišču, v rehabilitacijskem inštitutu ali pa gredo domov.

Zaključek:

Z zlomom vratu stegnenice se najpogosteje srečamo pri starejših ljudeh. Vedno, kadar je v anamnezi poškodba ali padec, moramo izključiti zlom vratu stegenice. Način zdravljenja je odvisen od vsrte zloma in splošnega stanja poškodovanca. Z vgraditvijo kolčne nedoproteze se izonemo komplikacijam in ponovnim operacijam, kar izboljša kvalitei življenja starejšega človeka. Za dober funkcionalni izid je pomembna tudi pooperativna rehabilitacija.