IZVLEČEK. Sestavek obravnava najpogostejše akutne lokalne zaplete, do katerih lahko pride po operativnem zdravljenju. To so krvavitev, serom, infekcija in dehiscenca rane. Opisani so klinične značilnosti in osnovni ukrepi za odpravljanje teh stanj.

ABSTRACT. The present article deals with the commonest acute local postoperative complications, which are bleeding, seroma accumulation, wound infection and wound dehiscence. Their main clinical characteristics and the measures to treat them are described.



UVOD

Zaplet po operativnem zdravljenju bi lahko definirali kot vsak odmik od normalnega okrevanja oziroma povratka v normalno funkcijo. Nekaterih ni moč preprečiti, drugim pa se da izogniti z dobro predoperativno pripravo bolnika, natančno intraoperativno kirurško tehniko, učinkovito pooperativno analgezijo in čimprejšnjo odpravo pooperativnih nenormalnosti.

Pooperativne zaplete lahko razdelimo na lokalne in sistemske, na njihovo pojavljanje in resnost pa vplivajo starost in telesna kondicija bolnika ter morebitne spremljajoče bolezni.
Med lokalne štejemo krvavitev, nabiranje seroma, infekcijo in dehiscenco rane. Sistemski, ki v pričujočem besedilu ne bodo podrobneje obravnavani, zadevajo različne organske sisteme in so lahko povezani z anestezijo ali z operacijo. Med prve spadajo slabost in bruhanje, respiratorne motnje, kardiovaskularni zapleti in alergijske reakcije, med druge pa pooperativna bolečina, hemodinamska nestabilnost in pozni zapleti kot posledica infekcije, poznih kirurških komplikacij in poslabšanja funkcije organskih sistemov, ki so bili prizadeti že pred operacijo (npr. aspiracijska pljučnica, bronhopnevmonija, pljučna embolija in tromboza globokih ven, srčno popuščanje, hipertenzija, hipotenzija, motnje ritma, sistemski vnetni odgovor, sepsa, stresni ulkus, krvavitev iz prebavil) .


LOKALNI POOPERATIVNI ZAPLETI

Pri čistih ranah naj bi do njih prišlo v manj kot 5 , njihovo pojavljanje pa je bolj verjetno pri kontaminiranih ranah.

KRVAVITEV pogosteje nastopi pri bolnikih, ki imajo bodisi motnje v strjevanju krvi bodisi prejemajo antiagregacijsko ali antikoagulantno terapijo. Zaradi hipotenzije med samo operacijo pride do žilnega spazma v času zapiranja rane, kar ima lahko po operaciji, ko se tlak normalizira, za posledico krvavitev. Vzrok krvavenju pa je lahko tudi arterijska hipertenzija v obdobju po operaciji.
Na krvavitev je treba pomisliti, če kri zamaka skozi povoj, če v operiranem predelu nastaja hematom ali če se v drenažni posodi nabira kri. Oceniti je potrebno izgubo krvi, izmeriti arterijski pritisk, pulz ter telesno temperaturo, ugotoviti znamenja simpatične stimulacije in preprečiti nadaljnjo krvavitev. Povoj rane je treba odstraniti, rano in izstopna mesta drenov pa sterilno previti. Rano nato še kompresivno previjemo in opazujemo bolnika. Na dodatno krvavitev opozarjata večanje otekline in razvoj šokovnega stanja.
Kompresivni povoj, ki naj na rani ostane dan ali dva, lahko ustavi krvavitev, včasih pa je potrebna takojšnja ponovna operacija in sicer pri obsežnih krvavitvah, ko kompresivni povoj ne zadostuje za ustavitev krvavitve, in pri krvavitvah na vratu, ko bi tako hitro večanje hematoma kot kompresivni povoj ogrožala vitalne strukture. Hematom je potrebno odstraniti, krvaveča mesta pa kirurško oskrbeti.
Ob padcu arterijskega pritiska ali razvoju šokovnega stanja je treba pritisk zvišati s hitrim nadomeščanjem tekočine (kri, koloidne raztopine) in omogočiti podporo dihanju z dodajanjem kisika prek maske ali nosnega katetra.

SEROM je tekočina, ki se pooperativno nabira in ni kri ali gnoj. Je posledica prekinjenih limfnih žil ali kolikvacije nekrotiziranega maščevja. Zdraviti ga je treba s punkcijami. Kadar so potrebne vsak dan ali pa se serom ne preneha nabirati še dva meseca po operaciji, je treba rano delno dehiscirati in vstaviti žlebast dren za nekaj dni. V tem času se bodo stene rane zlepile, serom pa se ne bo več nabiral.

INFEKCIJA rane je lahko primarni zaplet, lahko pa je posledica hematoma ali seroma. Poslabša in podaljša pooperacijski potek bolezni. Bolj dovzetni za ta zaplet so bolniki z zmanjšano biološko obrambno sposobnostjo-s prirojenimi ali pridobljenimi imunskimi pomanjkljivostmi, zdravljeni s citostatiki, kortikosteroidi in zaviralci imunskega odziva, bolniki z obsežnimi travmatskimi ali opeklinskimi poškodbami, malignomi, uremijo, hipovitaminozami, prekomerno prehranjeni ali podhranjeni ter sladkorni bolniki.
Če ima pacient znamenja vnetja izražena le lokalno, gre za enostavno infekcijo, če je prizadeto tudi njegovo splošno stanje, pa za komplicirano. Inficirano rano je potrebno (včasih le delno) dehiscirati, evakuirati gnoj ter pri tem odvzeti bris za antibiogram, jo izdatno spirati in odstraniti morebitne nekroze. Antibiotično zdravljenje enostavnih infekcij pri sicer zdravem ni indicirano, potrebno pa je pri kompliciranih infekcijah in pri bolnikih s spremljajočimi boleznimi.

DEHISCENCA ali razprtje celeče se rane je zaplet, ki je pri površinskih ranah manj pomemben, če nastopi pri ranah, ki zapirajo telesne votline, pa je nujno stanje, ki terja takojšnjo ponovno operacijo v splošni anesteziji. Je posledica delovanja endogene ali eksogene sile, ki presega raztezno čvrstost rane in je lahko popolna, če se razprejo vse plasti rane, ali delna-v tem primeru niso vse plasti rane razprte. Zajame lahko vso dolžino rane ali pa le njen del.
Nevarnost spontanih dehiscenc ran povečujejo infekcije ran, premočno zategnjeni šivi, prevelika razdalja med šivi, pretanka ali prehitro resorbirana nit ter nekatera stanja: sepsa, uremija, podhranjenost, sladkorna bolezen, jetrna odpoved in zdravljenje s kortikosteroidi. Večina se jih dogodi tik po odstranjevanju šivov ali nekaj ur za tem. Če je razprta le povrhnja plast kože, je potrebno speti robove rane s sterilnim lepilnim trakom, popolnoma razprto rano pa pokriti s sterilnimi zloženci, navlaženimi s fizološko raztopino, in bolnika takoj napotiti h kirurgu.





Literatura:

1. Bešić N, Mahkovic Hergouth K. Akutni zapleti po kirurškem zdravljenju. In: Lindtner J et al., eds. Družinski zdravnik in rak: zbornik/15. onkološki vikend. Ljubljana: Kancerološko združenje Slovenskega zdravniškega društva : Zveza slovenskih društev za boj proti raku, 2000.
2. Smrkolj V, Arnež ZM, Dolenc VV et al., eds. Kirurgija. Ljubljana: Sledi, 1995: 17-20, 39-41.
3. Goodman J, Veeramachaneni NK, Winslow ER, eds. Surgery survival guide. Lippincott Willliams & Wilkins, 2003: 127-128, 162-164.