IZVLEČEK
Ključne besede: sprednja križna vez, artroskopska rekonstrukcija, homologni presadki
Članek govori o pretrganju sprednje križne vezi in o njeni artroskopski rekonstrukciji s presadki (LCA plastika). Sprednja križna vez je pomemben stabilizator sklepa v anteriorno-posteriorni smeri, istočasno pa dopušča precejšno ohlapnost, ki omogoča dobro gibljivost kolena. Pomembno vlogo pri stabilnosti imajo dinamični stabilizatorji kolena in kitno-mišični refleksi, ki uravnavajo pravilni gib kolena. Pri pretrganju sprednje križne vezi pride do nestabilnosti sklepa, ki jo ugotovimo z različnimi testi. Pri mladih in športno aktivnih poškodovancih se odločimo za artroskopsko rekonstrukcijo sprednje križne vezi s presadkom. Poznamo različne vrste presadkov, nobeden pa nima istih biomehaničnih lastnosti kot prvotna vez. Pomembno je, da dobro poznamo biomehaniko sklepa in lastnosti presadka. Rehabilitacija obsega postoperativno in definitivno obdobje, ki traja do enega leta po operaciji. Koleno po končani rehabilitaciji praviloma prenese vse obremenitve, kot pred poškodbo.


ABSTRACT
Key words: anterior crucial ligament, arthroscopic reconstruction with implants
The article deals with the tearing of the anterior crucial ligament (LCA) and its arthroscopic reconstruction with implants (LCA plastic). The LCA is important for it stabilizes knee joint in the anterio- posterior direction and at the same time it allows enough laxity for mobility of the knee. Dinamical stabilizers of the knee and sinew-muscle reflexes are very important because they regulate correct movement of the knee.
After the LCA is thorn, the joint is no longer stable as we can conclude from different tests. When the person with such an injury is young and sportive we decide to perform an arthroscpi reconstruction of the LCA with an implant. There are different kinds of implants but none of them have the same biomechanical properties as the original ligament. It is important to be familiar with the biomechanics of the joint as well as with the properties of the implant. Rehabilitation includes postoperative and definitive period wich can last up to a year after the operation. When it is over, the knee should be able to stand the same burdens as before the injury.


UVOD
Poškodba sprednje križne vezi je postala zelo pogosta poškodba predvsem na račun poškodb pri športnih aktivnostih. Poškodba kolena, ki povzroči hemartros, v 70 pomeni poškodbo LCA (sprednje križne vezi)(1). Tehnika rekonstrukcije LCA s presadki je doživela velik napredek. Slab uspeh zdravljena v preteklosti je že v osemdesetih letih vzpodbudil buren razmah raziskav na področju biologije in biomehanike križnih vezi in presadkov. Razvile so se natančne tehnike rekonstrukcije, razvil se je instrumentarij, izboljšale so se metode fiksacije. Boljša pooperativna stabilnost in gibljivost in boljše poznavanje funkcionalne anatomije, predvsem pomena statičnih in dinamičnih stabilizatorjev kolena za normalno funkcijo, pa sta omogočila vedno zgodnejšo in bolj agresivno pooperativno rehabilitacijo.


ANATOMIJA IN FIZIOLOGIJA
Koleno je sestavljen sklep v katerem se stikajo tri kosti: stegnenica, golenica in pogačica. Asimetrijo, ki nastane na stični površini stegneničnih in goleničnih kondilov premoščata dva meniskusa; lateralni in medialni (1). K stabilnosti sklepa prispevajo ligamenti, ki koleno varujejo pred velikimi premiki in s tem pred poškodbami (sprednji in zadnji križni ligament, dva kolateralna ligamenta, posteriolateralni in posteriomedialni kapsularni ligamentarni kompleks).
Sklepne površine stegnenice, golenice in pogačice, oba meniskusa in ligamenti so statični stabilizatorji kolena. Dinamični stabilizatorji kolena pa so mišice, ki s proksimalne in distalne strani prečkajo kolenski sklep(2).
Spredaj se na pogačico pripenja mišica kvadriceps femoris, ki je glavni ekstenzor kolena, medialno tečejo adduktorji (m.semimembranosus, m.semitendinosus, m.gracilis in m.sartorius). Lateralno pokrivajo sklep m.biceps femoris, m.popliteus in tractus iliotibialis. Pri stoji kot ekstenzor sodeluje tudi m.gastrocnemius.(1)
Ligamentarni aparat kolena varuje sklep pred prevelikimi premiki in istočasno omogoča delovanje v območju ohlapnosti(1). V različnih položajih sklepa je okvir gibljivosti sklepa, ki ga določajo vezi, različno velik(2). Koleno je bolj čvrsto v iztegnjenem položaju, medtem ko v fleksiji 30 stopinj ohlapnost vezi omogoča pokončnemu človeku gibljivost sklepa v vse smeri(2). Gibanje v kolenskem sklepu poteka okoli dveh osi: prečne in vzdolžne. Okoli prečne osi sta možni fleksija in ekstenzija goleni, okoli vzdolžne pa notranja in zunanja rotacija.
Križna ligamenta preprečujeta nekontroliran premik stegnenice preko platoja golenice (sta primarna stabilizatorja pri pomikih kolena v anterioposteriorni smeri) oziroma nevtralizirata delovanje križnih sil, usmerjata in vodita fleksijsko-rotacijski gib kolena, kar je seveda pogojeno z njuno anatomsko pozicijo v sklepu.
Sprednja križna vez poteka z zadnjega gornjega dela notranje strani lateralnega stegneničnega kondila navspred navzdol in rahlo medialno. Narašča na golenico pred eminenco interkondilaris(1).
Zgradba vezi je pahljačasta, smer vlaken pa je taka, da se najbolje upira silam, ki delujejo na koleno. Sestavljena je iz funkcionalnih svežnjev, ki so različno napeti pod različnimi koti upogiba kolena.Vlakna so različno dolga, tako da se je pri delovanju sila z raztezanjem vedno več vključuje v delo(3).
Naloga sprednje križne vezi je, da stabilizira koleno v popolnem iztegu, preprečuje hiperekstenzijo, preveliko notranjo rotacijo in omejuje pomik golenice v anteriorni smeri.


POŠKODBA SPREDNJE KRIŽNE VEZI
Poškodba sprednje križne vezi je redko izolirana poškodba. V 81 pretrganje LCA spremlja poškodba meniskusov in kolateralnih vezi(1). Pri preveliki obremenitvi vezi najprej popustijo posamezna vlakna (delna ruptura) in nato popusti primarna opora (ruptura). Nato po vrsti popuščajo sekundarne opore (ostale strukture, ki nudijo upor sili, ki deluje na sklep). Če je prišlo do popolnega pretrganja ene primarne opore, so vedno delno poškodovane tudi sekundarne.
Prednja križna vez je pogosteje prizadeta kot zadnja. Križne vezi se pretrgajo ali na femoralnem narastišču, vzdolž same vezi ali pa se izpuli iz golenične glave skupaj s koncem kosti.
Značilen položaj sklepa pri poškodbi LCA je hiperekstenzija in notranja rotacija golenice. Do poškodbe pride tudi pri močni fleksiji, abdukciji in zunanji rotaciji golenice(1). Poškodbe so pogoste pri kontaktnih športih z žogo, kjer igralec preobremeni abducirano in iztegnjeno nogo. Prava epidemija poškodb sprednjih križnih vezi se je pojavila z uvedbo visokih in čvrstih smučarskih čevljev, ki fiksirajo golen in gleženj in se obremenitve prenašajo na koleno. Na splošno so za poškodbo sprednjih križnih vezi tvegani športi kot so smučanje, košarka, nogomet, odbojka in gimnastika, pogoste pa so tudi pri aktivnih vojakih(4).
Tipična kompleksna poškodba sprednje križne vezi je t.i. »nesrečna trojica«, pri kateri sta poškodovana tudi medialna kolateralna vez in medialni meniskus(1).

ZNAKI IN SIMPTOMI
Veliko poškodb sprednjih križnih vezi ostane spregledanih pri prvih diagnostičnih pregledih(okoli 35).
Pri diagnostiki rupture LCA je pomembna anamneza. Pomemben je mehanizem poškodbe. Pacient pove, da je ob poškodbi zaslišal močan pok v kolenu. V prvih urah po poškodbi se pojavi oteklina, huda bolečina, poškodovanec ne more več stopiti na nogo. Pri punkciji kolena ugotovimo akutno hemartrozo, ki pa se lahko pojavi tudi pri drugih poškodbah kolenskega sklepa(4).
Pri strgani sprednji križni vezi lahko ugotovimo tri vrste sprednje nestabilnosti sklepa (anteriolateralno, anteriomedialno in enostavno sprednjo)(1).
Nestabilnost kolena ocenjujemo s testi. Za strgano sprednjo križno vez je najbolj občutljiv Lachmanov test. Drugi testi so še: sprednji predalčni test in testi za rotatorno nestabilnost (Slocumov test, lateralni pivot shift test, obratni pivot shift test). Nestabilnost sklepa lahko merimo tudi instrumentalno. Najzanesljivejšo diagnozo nam da artroskopija.


LCA PLASTIKA
Pokazalo se je, da je koleno po konzervativnem zdravljenju strgane sprednje križne vezi le redkokdaj dovolj stabilno, da bi se poškodovanec lahko ukvarjal s katerokoli aktivnostjo. Sprednja križna vez je tudi prekratka, da bi jo lahko po raztrganju zašili v dolžini, ki bi zagotavljala zadostno stabilnost. Zato pri t.i. ogroženih poškodovancih priporočamo zgodnjo rekonstrukcijo križne vezi s presadkom. Prav tako je to edina terapija, ki pride v poštev pri kronični nestabilnosti kolena.
Ogroženi poškodovanci so tisti, pri katerih obstaja zaradi starosti ali aktivnosti velika verjetnost, da se bodo pojavljali nepravilni gibi kolena in subluksacije ali da zaradi nestabilnosti ne bodo mogli opravljati določenega dela. Mednje štejemo mlade, športno aktivne poškodovance, še posebej vrhunske športnike, terenske delavce, intervencijske delavce, ki pri svojem delu uporabljajo borilne veščine. Pomembni sta tudi fiziološka starost in tveganje pri aktivnosti(2). Doslej je bila indikacija za rekonstrukcijo omejena na mlajše od 40 let, vendar je sedaj zaradi razvoja boljše in enostavnejše tehnike razširjena praktično na vse starostne skupine s pogojno rizično aktivnostjo.

Vrste presadkov
Za rekonstrukcijo praviloma uporabljamo avtologne presadke, izjemoma homologne ali heterologne presadke iz umetnih materialov. Homologni presadki so zaradi posebne priprave in sterilizacije manj kvalitetni od avtolognih, hkrati je pri njihovi uporabi več zapletov po rekonstrukciji. V prejšnjih desetletjih so veliko obetali presadki iz umetnih rastlinskih in živalskih materialov, vendar so razočarali. Imeli so slabše biomehanične lastnosti in so povzročali številne zaplete. Njihova prednost pa je v tem, da se po implantaciji njihova čvrstost ne zmanjša. Danes se uporabljajo le še izjemoma kot začasna okrepitev zašite vezi ali presadka.
Zlati standard za rekonstrukcijo sprednje križne vezi pri zelo rizičnih športih in poklicih je še vedno rekonstrukcija z delom patelarnega ligamenta s pripadajočimi kostnimi narastišči: zaradi čvrstosti presadka in zanesljive fiksacije; pri manj rizičnih in manj obremenilnih aktivnostih pa lahko izberemo tudi estetsko ustreznejši način rekonstrukcije z uporabo presadka iz večkrat upognjenih adduktornih kit: semitendinosusa in gracilisa(4). Primerna je tudi kita štiriglave mišice.
Ker v presadku vlakna potekajo vzporedno, jih je nemogoče vsaditi v pahljačasti obliki, kakršno imajo originalne vezi, kar omogoča postopno vključitev delov vezi pri večanju obremenitve. Tudi osnovne biomehanične značilnosti kakršne so natezna trdnost, meje elastičnosti, plastičnosti so drugačne in pri različnih presadkih različne. Če je natezna trdnost presadka večja od trdnosti originalne vezi, meja plastičnosti pa manjša, se pri nepravilni postavitvi presadka ta strga, ali pa onemogoča polno gibljivost.. Če pa je natezna trdnost manjša, meja elastičnosti pa večja, bo koleno kljub ohranjeni kontinuiteti presadka lahko ohlapno. Noben presadek ni idealen, še najbliže se po lastnostih približata 1cm širok presadek ligamenta pogačice in 4 kratni presadek kite semitendinozusa(3).
Vgraditev presadka
Zaradi suboptimalnih biomehaničnih lastnosti presadkov je zelo pomembna in zahtevna vgraditev presadkov(2). Vezi poskušamo postaviti tako, da bo funkcija kolena po rehabilitaciji čim bliže funkciji pred poškodbo. V ta namen so bile narejene številne študije biomehanike kolena. Ravnamo se po modelu štiriojnične križne vezave, ki predpostavlja, da se razdalja med narastišči sprednje in zadnje križne vezi med gibom ne spreminja. Vezi morata ostati ves obseg giba enako dolgi, torej izometrični. Zato morata biti vpeti v t.i. izometrične točke. Mesto implantacije presadka v stegnenico in golenico izjemno natančno. Določitev pravilnega mesta za stegnenični in golenični kanal, v katerega pritrdimo vez, si olajšamo s tipiziranimi vodili, ki zmanjšajo možnost napake in z artroskopsko kontrolo, ki omogoča bistveno boljšo preglednost notranjosti sklepa kot artrotomija.
Zapleti po rekonstrukciji kolenskih vezi.
Zgodnji:
okužba,
globoka venska tromboza.

Kot posledica nepravilno postavljenega presadka ali nepravilne rehabilitacije:
omejena gibljivost (izboljšamo s fizioterapijo),
popuščanje presadka in nestabilnost kolena (potrebna ponovna rekonstrukcija).

REHABILITACIJA
Rehabilitacija po LCA plastiki lahko glede na procese celjenje razdelimo na dve obdobji: pooperativno in obdobje definitivne rehabilitacije.
Obdobje pooperativne rehabilitacije:
Koleno je po posegu v fazi travmatskega vnetja. Čvrstost presadka je takoj po posegu praktično enaka kot prej, vendar začne nato upadati zaradi neustreznega zunanjega okolja ob operaciji. Po operaciji je najšibkejše mesto rekonstrukcije mesto fiksacije presadka. Mesto fiksacije je v primeru uporabe presadka iz kite pogačice s pripadajočimi deli kitnih narastišč vraslo v 3-6 tednih, že prej pa je v normalnih razmerah fiksacija dovolj čvrsta, da dovoljuje ob zaščiti dinamičnih stabilizatorjev razgibavanje in obremenjevanje kolena z normalno hojo.
Zelo previdno mora biti ravnanje z okončino v fazi, ko je bolnik v splošni anesteziji in ko se prebuja in koleno nepredvidljivo obremenjuje s slabo koordiniranimi aktivnostmi dinamičnih stabilizatorjev. zaradi bolečin so po operaciji, ko se bolnik prebudi, bolj tonizirani fleksorji kolena, ki v tej fazi ščitijo presadek. Dalj časa je koleno nezaščiteno po spinalni analgeziji, tako da je potrebna previdnost pri ravnanju, dokler ohromelost popolnoma ne izgine.
Presadek je v času razgibavanja na oddelku še dovolj čvrst, da dovoljuje poln obseg giba. Po dobrem tednu pa se v presadku začnejo procesi razgradnje (avaskularne nekroze) in šele po osmem tednu po implantaciji se začno procesi revaskularizacije. Sledi še faza celične proliferacije in faza remodeliranja presadka, ki se zaključi po letu dni. Zaradi teh procesov natezna trdnost presadka upada in doseže najnižjo točko 10.-14. teden po implantaciji (30 začetne natezne trdnosti), potem se ponovno veča in v enem letu doseže 95 izhodiščne vrednosti. V tem času ščitijo presadek pred preobremenitvijo in deformacijo le dinamični stabilizatorji, katerih avtomatična refleksna aktivnost še ni vzpostavljena. Najbolj kritično obdobje je torej od 4.-16. tedna po operaciji. Po 16.tednu pa se začne obdobje definitivne rehabilitacije (faza revitalizacije in remodeliranja presadka). Cilji pooperativne rehabilitacije so:
odprava travmatskega vnetja
pridobitev polnega obsega gibljivosti
učenje in uporaba zavestne aktivne stabilizacije kolena skozi ves gib pri vsaki aktivnosti
ohranitev in povečanje mišične mase
obnova proprioceptivnih mehanizmov.
Prva faza rehabilitacije poteka pod kontrolo kirurga, fiziatra in fizioterapevta, v definitivni fazi pa je pomembno sodelovanje s športnim učiteljem, trenerjem.

Program zgodnje rehabilitacije.
Takoj po operaciji je prisotna močna oteklina, bolečina v predelu kolenskega sklepa, možna je pasivna in aktivna gibljivost, oslabljena je moč kvadricepsa.
1. zmanjševanje otekline s krioterapijo (Kryo/Cuff hladilne manšete),
2. zmanjševanje bolečine (analgetiki),
3. večanje obsega gibljivosti in moči mišic:
 izometrične vaje mišic kolenskega sklepa,
 mobilizacija pogačice,
 kontinuirano pasivno razgibavanje s pomočjo kinematične opornice,
 elektrostimulacija kvadricepsa, če bolnik ne zna ali ne more pravilno napenjati te mišice,
 pasivno in aktivno razgibavanje kolenskega sklepa ob pomoči fizioterapevta,
 vstajanje, hoja z berglami, hoja po stopnicah.
Z rehabilitacijo začnemo že prvi dan po operaciji. Začnemo s pasivnim razgibavanjem, učenjem aktivacije kvadricepsa, dvigovanje iztegnjene noge od podlage. Bolnik lahko tudi že obremenjuje iztegnjeno nogo. Bolnika učimo hoje z berglami najprej z delnim, nato čimprej s polnim obremenjevanjem okončine. Hkrati spodbujamo aktivno mišično stabilizacijo kolena. Ko bolnik to obvlada, ga učimo štiri taktne hoje z berglami. Bolniki so odpuščeni sedmi do deseti dan po posegu. V tem času ima večina popolni izteg kolena, aktivni zaostaja za 10-20 stopinj, upogib je praviloma nad 90 stopinj, lahko so še prisotni znaki travmatskega vnetja. Bolnik hodi z berglami s štiritaktno hojo, nogo polno obremenjuje, pri tem skozi ves gib aktivno stabilizira koleno z mišicami.

ZAKLJUČEK
Za zdravljenje poškodovanca s pretrgano sprednjo križno vezjo moramo poznati mehaniko kolena, funkcijo sprednje križne vezi, vlogo statičnih in dinamičnih stabilizatorjev kolenskega sklepa. Vedeti moramo, kakšne so posledice takšne poškodbe in kakšne so možnosti zdravljenja. Artroskopska rekonstrukcija vezi s presadkom je zlati standard za poškodovance s pogojno rizično aktivnostjo. Zavedati se moramo, da se biomehanične lastnosti presadka razlikujejo od lastnosti originalnih vezi. Bistveni del zdravljenja je rehabilitacija, pri kateri moramo upoštevati tudi obnašanje presadka po operaciji. Pri odločitvi o načinu zdravljenja mora nujno sodelovati poškodovanec, kateremu moramo pojasniti možnosti zdravljenja, čas ki je potreben do popolne rehabilitacije, možnost zapletov in uspeha pri različnih vrstah zdravljenja.


LITERATURA:
1. Bolezni in poškodbe kolena, Ljubljana 1994, urednik Vinko Pavlovič
2. M. Veselko, M. Tonin, Rekonstrukcija vezi kolenskega sklepa s presadki, Zbornik predavanj XXXIV podiplomskega tečaja kirurgije, Ljubljana 1998
3. M. Veselko, Kinezimetrična študija sprednje križne vezi, Ljubljana 1999
4. M. Jeromelj, J. Kozar. Instrumentalno merjenje ohlapnosti kolena v anteroposteriorni smeri v normalni populaciji in pri poškodovancih s strganimi križnimi vezmi, Ljubljana 2001
5. M. Veselko, M. Krstič-Kurbus, VII. Strokovno srečanje fizioterapevtov Ljubljanske regionalne enote, Zbornik predavanj, Ljubljana, KC, 20.1.2000