(pdf)
ZLOMI ČOLNIČA
SCAPHOID BONE FRACTURES
Jurij Štalc, Matej Kastelec
Klinični oddelek za travmatologijo, Klinični center Ljubljana.
Ključne besede: zlom čolniča, diagnostika, zdravljenje,
zapleti.
Izvleček – čolnič igra ključno vlogo v funkciji zapestja,
vendar je precej izpostavljen za poškodbe in zlome. Po
poškodbi pogosto prihaja do nezaraščanja zloma, kar
predstavlja problem v oskrbi. Zgodnja diagnostika in
pravilno zdravljenje omogoča pravilno in uspešno
zaraščanje večine zlomov. Zlom se večinoma kaže kot
bolečina in zmanjšana moč v zapestju. Dokončna potrditev
diagnoze temelji na rentgenski potrditvi. Poglobljeno
poznavanje anatomije čolniča in kinematike zapestja
pomaga pri izbiri optimalnega zdravljenja.
Key words: scaphoid bone fracture, diagnostics,
treatment, complications.
Abstract – The scaphoid is a key element in carpal
functions but is quite susceptible to injury and fracture.
Scaphoid nonunion occurs frequently and poses varied
problems in management. Early diagnosis and specific
defined treatment will prevent or heal most early fractures
and nonunions. The fracture usually presents with pain and
weakness in the wrist. Definitive diagnosis depends on
radiographic confirmation of fracture. A thorough
appreciation of scaphoid morphology and carpal
kinematics aid markedly in planing treatment.
Anatomija
čolnič je največja kost proksimalne zapestne vrste in ima
pomembno vlogo v stabilizaciji zapestja. Ime mu daje ladji
podobna oblika. Štiri sklepne površine pokrivajo 80
površine kosti: 1) latero-proksimalna je močno konveksne
oblike in v stiku z radiusom; 2) medialna je polmesečaste
oblike in tvori sklep z lateralno površino lunatuma; 3)
distomedialna ovalna konkavna površina se dotika
latreralnega dela glave kapitatuma; 4) distalna sklepna
površina, konveksne oblike, je razdeljena na medialni in
lateralni del, ki tvorita sklep s trapezoidom in trapeziom.
Na palmarni strani je med proksimalnima in distalnima
sklepnima površinama okrogla prominenca – tuberkel, kjer
se pripenjajo ligamenti. Prav tako služi za torišče kite
fleksorja karpi radialis. Lateralno od tuberkla zakroži
okrog kosti greben, pas, na katerem vstopa v kost preko
80 prekrvavitve. Ko je zapestje v nevtralnem položaju je
vzdolžna os čolniča obrnjena prečno tako v sagitalni kot
tudi v frontalni ravnini.
Lego čolniča učvrščujejo na palmarni strani skafotrapezio-
trapezoidni, skafo-kapitatni, radio-skafo-kapitatni
in radio-skafo-lunatni ligament ter na dorzalni strani
interkarpalni ligament. Z lunatumom je povezana preko
skafo-lunatne vezi
Preskrbo s krvjo zagotavljajo skoraj izključno veje
radialne arterije, ki vstopajo na zgoraj opisanem mestu.
Proksimalni del dobiva večino prehrane z dorzalne strani,
distalni s palmarne. Žilje je pri zlomih pogosto
poškodovano.
Normalna rentgenska anatomija zapestja je prikazana na
slikah 1 in 2.
Slika 1. Posteroanteriorni posnetek zapestja. 1 – os
metacarpi I; 2 – os trapezoideum; 3 – os trapezium; 4 – os
scaphoideum; 5 – processus styloideus radii; 6 – hamulus
ossis hamati; 7 – os hamatum; 8 – os capitatum; 9 – os
triquetrum; 10 – os lunatum; 11 – processus styloideus
ulnae. V nevtralnem položaju sta dve tretjini lunatuma v
stiku z radiusom in tretjina z intraartikularnim diskom.
Patomehanika zlomov
Do zlomov najpogosteje prihaja, ko je zapestje upognjeno
navzad, kar je lahko posledica padca ali zaščitnega giba. V
tem položaju se praktično vsa obremenitev na zapestje
prenese preko čolniča. Radialni kolateralni ligament je
2
ohlapen, proksimalni pol kosti čvrsto vklenjen v skafoidno
jamo koželjnice zaradi preko pasu napetih radio-lunatne in
radio-kapitatne vezi. Distalni del je uklonjen preko meja
normalnih gibov. Sile, pri katerih prihaja do zlomov, se
gibljejo med 2000 in 4500 N.
Slika 2. Stranski posnetek zapestja. 1 – os trapezium; 2 –
tuberculum ossis scaphoidi; 3 – os lunatum; 4 – os
triquetrum; 5 – articulatio radiocarpalis; 6 – radius; 7 – ulna.
Klinična slika
Bolnik bo ponavadi tožil zaradi bolečine in izgube moči v
zapestju, ki je bilo »pretegnjeno« pri kontaktnem športu,
padcu ali nesreči. Pogosto bo povedal, da je bila poškodba
dni, tedne ali celo mesece pred obiskom, vendar se stanje
ni poboljšalo, navkljub morebitni obvezi oz. opornici.
Pogosto bolnik poišče pomoč šele po koncu športne
sezone.
Slika 3. Pritisk v predelu anatomske tobačnice bo
sprožil bolečino.
Ob pregledu bomo opazili zmanjšano gibljivost
poškodovanega zapestja v primerjavi z nepoškodovanim.
Gibanje v skrajne lege, predvsem v palmarni in radialni
smeri, izzove bolečino. Pogosto je zmanjšana moč stiska
dlani. Ponavadi boli pritisk v predelu anatomske tobačnice
(slika 3), vendar so izjeme opisane. Bolečina ob pritisku na
zapestje je neznačilna, saj je lahko posledica poškodb
ostalih kosti ali vezi.
Diagnostika
Diagnozo potrdi rentgensko slikanje zapestja (slika 4).
Kadar slikamo bolnika kmalu po poškodbi, se lahko zgodi,
da zloma na posnetku ne bomo mogli videti, saj odlomka
nista razmaknjena, razpoka pa zabrisana zaradi senc
ostalih tkiv. Zaradi tega se je uveljavil princip, pri katerem
ob kliničnih znakih zloma in negativni rentgenski najdbi
roko za dva tedna zamavčimo ter potem ponovno slikamo.
V tem času se okrog zloma razvije osteoporoza, zlom pa
postane viden na rentgenskem posnetku.
Slika 4. Rentgenski posnetek transverzalnega zloma
pasu čolniča.
Kadar opisani postopek ni sprejemljiv lahko zlom
potrdimo z uporabo CT ali scintigrafije s tehnecijem 99
(slika 5).
S
lika 5. Scintigram s tehnecijem 99. Najintenzivneje je
obarvano mesto nastajanja nove kostnine. Scintigram je
pozitiven po 24 urah od nastanka zloma.
Vrste zlomov
Okrog 80 zlomov čolniča je v predelu pasu, v 10 je
prizadet proksimalni pol, ostali zlomi so predvsem na
področju tuberoze in osteohondralni zlomi distalnega pola.
Obstaja več različnih razvrstitev zlomov, ki skušajo zajeti
resnost, stabilnost in druge parametre (tabela 1).
Najstabilnejši so nevklenjeni zlomi v predelu pasu, ki
potekajo prečno na vzdolžno os kosti. Z naraščajočo
poševnostjo, dorzalno vklenjenostjo ali odmikom
odlomkov se zmanjšuje stabilnost zloma. Zlomi
proksimalnega pola so znani po odloženem celjenju in
nezaraščanju.
3
Zdravljenje
Zlome čolniča lahko zdravimo v mavcu ali operativno.
Akutni zlomi z nerazmikom odlomkov celijo dobro z
imobilizacijo. Vkolikor so odlomki razmaknjeni za
milimeter ali več, oz. gre za kominucijo, je tak zlom
nestabilen in bo kljub dobri imobilizaciji še naprej
spreminjal lego.
Zdravljenje v mavcu
Zdravljenje zlomov čolniča z imobilizacijo v mavcu ima
svojevrstno zgodovino tako glede položaja zapestja, oblike
mavca ter trajanja zamavčenja.
Priporočali so zamavčenje v fleksiji, ekstenziji, ulnarni in
radialni deviaciji, vendar danes velja, da zlome praviloma
zamavčimo v nevtralnem položaju, pri čemer mora biti
mavec oblikovan tako, da podpira distalno zapestno vrsto
tako s palmarne kot z dorzalne strani in s tem preprečuje
premike. Mavec mora preprečevati premike v zapestju, do
katerih prihaja tudi pri rotacijskih gibih v podlehti in gibih
proksimalnih interfalangealnih sklepov, zato priporočajo
mavec, ki sega toliko nad komolec, da prepreči rotacijske
gibe, in v katerem je zamavčen palec preko
interfalangearnega sklepa. Zapestje premikajo tudi
minimalni gibi mišic roke, zato mora biti mavec zelo
dobro prilegajoč se obliki uda, predvsem v področju
zapestja in dlani. Zdravljenje v mavcu naj bi trajalo šest do
osem tednov.
Operativno zdravljenje
Zlome čolniča lahko operativno učvrstimo s
Kirschnerjevimi žicami, Herbertovim vijakom (slika 6),
AO vijakom, sponkami ali Enderjevo ploščo. S posegom
lahko dosežemo anatomsko repozicijo.
S
lika 6. Zlom čolniča učvrščen s Herbertovim vijakom.
Notranja učvrstitev zloma omogoča zgodnjo mobilizacijo
zapestja, kar preprečuje nastanek prikrajšav vezi, ki so
pogosta posledica dolgotrajne imobilizacije, zaradi česar
ima bolnik skoraj normalen obseg gibov v zapestju in
dobro mišično moč.
Do zloma lahko pristopamo tako s palmarne, kot tudi z
dorzalne strani zapestja, odvisno od položaja in tipa zloma.
Kandidati za operativni poseg so tudi osebe, katerim zaradi
njih osebnostne narave ni moč zaupati, da bodo vztrajali v
mavčevi imobilizaciji. To so predvsem najstniški športniki
z nerealnimi predstavami o hitrosti celjenja. Tovrstni
značaj se kaže z zanikanjem težav, sovražnostjo in
nesodelovanjem. K obravnavi takega bolnika je potrebno
pritegniti starše, vrstnike in trenerje. Predvsem moramo
doseči, da se bo oseba zavedala lastne odgovornosti za
zdravje.
Zapleti
Pri zlomih čolniča so zapleti pogosti. Najpogostejši je
spregledanje zloma ob neznačilnem rentgenskem
posnetku. Sledi mu nezaraščanje ali nepravilno zaraščanje
zloma zaradi slabe repozicije, nezadostne imobilizacije in
prezgodnje mobilizacije. Imobilizacija lahko vodi v
prikrajšave vezi.
Pri operativnem pristopu s palmarne strani lahko pride do
poškodbe ligamentov in porušenja arhitekture zapestja.
Možne so poškodbe kutanih vej živcev, infekcije,
avaskularna dizintegracija fragmentov in hondroliza v
radioskafoidnem slkepu, ki vodi v artrozo.
Literatura
Linscheid RL, Weber ER. Scaphoid fractures and
nonunion. In: Cooney WP, Linscheid RL, Dobyns JH eds.
The wrist: diagnosis and operative treatment.