POVZETEK

Poškodbe zgornjega skočnega sklepa sodijo med najpogostejše poškodbe sklepov. Večina poškodb nastane pri delovanju posrednih in manjši del zaradi neposrednih sil na predel skočnega sklepa. Na vzorec poškodovanja struktur zgornjega skočnega sklepa najbolj vpliva položaj stopala ob poškodbi. Najpomembnejša preiskava pri diagnostiki poškodb zgornjega skočnega sklepa je rentgensko slikanje v dveh projekcijah. V skladu s pravili Ottawa je slikanje potrebno v primeru, ko poškodovanec z bolečinami v predelu maleolov takoj po poškodbi in med pregledom ne more polno obremeniti noge ali pri njem ugotovimo palpatorno bolečnost v predelu maleolov, ob tem da ni pod vplivom snovi, ki vplivajo na zaznavanje bolečine. Najpogostejše poškodbe so zvin, izpah in zlom v predelu zgornjega skočnega sklepa. Lažje zvine zdravimo funkcionalno z lokalnim hlajenjem, povitjem, počitkom in privzdignjeno lego poškodovane okončine v prvih dneh po poškodbi ter zgodnjo mobilizacijo. Zvine s hudimi bolečinami ali obsežnejšimi poškodbami vezi kratkotrajno imobiliziramo, pretrgane vezi izjemoma operativno zašijemo. Pri vsakem izpahu gležnja je ne glede na dokončno metodo zdravljenja potrebna takojšnja repozicija in nato imobilizacija zaradi preprečevanja nadaljnje okvare mehkih tkiv. Stabilne zlome gležnja zdravimo konzervativno z imobilizacijo. Potrebne so večkratne kontrole položaja odlomkov, celjenja in stanja mehkih tkiv. Nestabilne in odprte zlome zdravimo operativno. Čas operacije določa stanje mehkih tkiv. Običajno operiramo v prvih 8 urah po poškodbi, sicer pa pogosto z zamikom vsaj štirih dni, ko začne edem mehkih tkiv plahneti. Zapleti po poškodbah skočnega sklepa so okvare mehkih tkiv, kronično otekanje, kronični regionalni bolečinski sindrom, obtočne in nevrološke motnje in osteoartritis.


ABSTRACT

Ankle injuries are among the most common joint injuries both in sports participants and in less active population. Most ankle injuries result from indirect forces and less from direct impact on the ankle. The most common mechanism is excessive inversion at the ankle joint. Position of the foot at the moment of injury is the most important predictor of injured structures. Clinical examination is followed by radiological studies in two projections as the most important diagnostic modality. According to Ottawa decision rules, x-ray imaging is only necessary in patients with pain in the melleolar area who cannot weight bear immediately after injury and in the emergency department or in whom bone tenderness of the malleoli is elicited. To choose appropriate treatment, differentiation between sprains, dislocations and fractures is necessary. Strains are managed conservatively with rest, ice, elevation, compression bandages and early mobilisation. Severe sprains with ligament injuries can be immobilised in a plaster of Paris, in exceptional cases ligaments are repaired surgically. All dislocations require prompt reduction and immobilisation to prevent further soft tissue damage. Stable ankle fractures are managed conservatively with immobilisation in a plaster of Paris. Ordinary check-up is needed to control the position, healing of bones and soft tissue status. Surgery is indicated in unstable and in open fractures. The operation is usually performed either in the first eight hours after injury or with a delay of at least 4 days, when soft tissue oedema has begun to subside. Complications of ankle injuries are soft tissue damage, chronic swelling, infection, chronic regional syndrome, neurocirculatory impairment and osteoarthritis.


1. ANATOMIJA ZGORNJEGA SKOČNEGA SKLEPA IN MEHANIZEM POŠKODB ZGORNJEGA SKOČNEGA SKLEPA

V zgornjem skočnem sklepu sodelujejo mečnica in golenica s svojimi distalnimi sklepnimi površinami ter odgovarjajoče konveksne sklepne površine na skočnici. Stabilnost sklepa povečujejo lateralni in medialne kolateralne vezi ter tibiofibularna sindezmoza.
Po mehaniki je zgornji skočni sklep ginglimus, v njem sta mogoči dorzalna in plantarna fleksija. Normalen obseg gibov je 45o plantarne in 25o dorzalne fleksije. Ker je skočnica v sprednjem delu širša kot v zadnjem, je sklep ob dorzalni fleksiji stabilnejši kot v plantarni fleksiji, ko je med maleoloma ožji del skočnice. Ob dorzalni fleksiji gre skočnica v zunanjo rotacijo in ob plantarni v notranjo rotacijo. Medtem ko je golenica s skočnico v stalnem stiku, se mečnica pri gibanju lahko odmakne za nekaj milimetrov. Ti premiki so pomembni za normalno mehaniko sklepa in varovanje sklepnega hrustanca, omogoča jih tibiofibularna sindezmoza, v kateri se mečnica lahko premika glede na golenico (1).

Manjši del poškodb zgornjega skočnega sklepa nastane zaradi neposrednega delovanja sil, v večini primerov gre za posredne rotacijske ali translacijske sile ob nepravilnem položaju gležnja in noge. Na to, katere strukture bodo poškodovane, vpliva predvsem položaj stopala ob poškodbi – najprej se poškodujejo najbolj obremenjene strukture, ob večjih silah pa tudi manj obremenjeni deli sklepa (2).

Zaporedje značilnih poškodb pri inverzijskem gibu (3):
 pretrganje sprednje tibiofibularne vezi,
 zlom mečnice, ki je navadno poševen ali spiralen,

 pretrganje deltoidne vezi ali avulzijski zlom medialnega maleola.

Zaporedje značilnih poškodb pri everzijskem gibu (3):
 pretrganje deltoidne vezi ali avulzijski zlom medialnega maleola,
 pretrganje tibiofibularnih vezi ali avulzijski zlom njihovih narastišč na mečnici,
 zlom mečnice, navadno blizu sklepne špranje.

Poškodbe zaradi padca na stopalo so redkejše. Pri padcu na stopalo v dorzalni fleksiji prihaja do zlomov maleolov in sprednjega dela sklepne ploskve na golenici. Pri navpično delujoči sili na stopalo v plantarni fleksiji se najprej zlomi distalna golenica v zadnjem delu (3).

Pri poškodbah gležnja so pogosto ogrožena mehka tkiva. V predelu gležnja je ob neelastični kostnini le tanek ovoj kože in podkožja, znotraj katerega potekajo kite, vezi, žile in živci, mišic in maščobnega tkiva pa je malo. Zato je malo prostora za razvoj edema v mehkih tkivih, elastičnost kože je hitro izčrpana, pride do motenj prekrvitve, buloznega edema in nekroze kože ter pritiska na žile in živce. Prekrvitev kože je še posebej ogrožena pri izpahih in premikih kostnih odlomkov, ki napenjajo kožo ali jo pretrgajo, da pride do odprtega zloma (4).


2. KLINIČNA SLIKA IN PREGLED POŠKODOVANCA

Značilni simptomi poškodb skočnega sklepa so bolečina ob poškodbi, kasneje bolečine v mirovanju ali ob poskusu gibanja in obremenjevanja prizadete okončine, zavrta gibljivost v sklepu, občutek nestabilnosti in negotovosti pri hoji (3,4).

Pri inspekciji smo pozorni na morebitno deformacijo, ekhimozo in oteklino. Oteklina in podplutba sta pogosto v sorazmerju z resnostjo poškodbe. Difuzna oteklina, kadar ni zelo obsežna, je najizrazitejša na lateralnem delu sklepa. Lokalizirana, manjša oteklina jajčaste oblike nad zunanjim maleolom kaže na lokalno poškodbo v tem delu. Pri izpahu vidimo jasno deformacijo sklepa, koža nad njim je napeta, pogosto so prisotne obtočne in nevrološke motnje (3,5).

Pri palpaciji ocenjujemo občutljivost vzdolž cele dolžine mečnice, vrhov in zadnjih robov obeh maleolov, področja kolateralnih vezi, sprednje tibiofibularne vezi, navikularne kosti in glave 5. stopalnice. Ocenimo aktivno in pasivno gibljivost ter, kadar bolečine in oteklina to dopuščajo, stabilnost sklepa (1,3).

Za rentgensko slikanje se odločamo na podlagi anamneze in kliničnega pregleda. Skupina z Univerze v Ottawi je razvila pravila za odločanje o radiološki preiskavi pri poškodbah gležnja in noge s 100 občutljivostjo za odkrivanje zlomov v predelu skočnega sklepa (6). Po tako imenovanih Ottawa ankle rules je rentgensko slikanje gležnja potrebno, če poškodovanec navaja bolečine v predelu maleolov in takoj po poškodbi in ob pregledu ne more polno obremeniti noge (ne more narediti vsaj 4 korakov) ali če pri kliničnem pregledu ugotovimo palpatorno občutljivost vrhov ali zadnjih robov enega ali obeh maleolov. Kadar ugotovimo palpatorno občutljivost le v območju poteka vezi, rentgensko slikanje ni potrebno. Podobno velja, da je ob nesposobnosti obremenjevanja noge in palpatorni občutljivosti navikularne kosti ali 5. stopalnice potrebno slikanje stopala. Pri poškodovancih, ki so pod vplivom snovi, ki vplivajo na zaznavanje bolečine, pri starih ljudeh in majhnih otrocih se za slikanje odločamo prej.
Gleženj slikamo v stranski in anteroposteriorni projekciji. Pri anteroposteriornem posnetku postavimo gleženj v 20o notranje rotacije, ker je ob tem sklepna špranja najbolj pregledna. (3).


3. VRSTE POŠKODB ZGORNJEGA SKOČNEGA SKLEPA IN PRINCIPI ZDRAVLJENJA

3.1. Zvin zgornjega skočnega sklepa
Večino zvinov gležnja zdravimo funkcionalno. Bolniku svetujemo nekajdnevni počitek s prizadeto okončino v privzdignjenem položaju, lokalno hlajenje, povezovanje prizadete okončine ter razgibavanje in obremenjevanje do bolečine (3,5,7,8). Po začetnem obdobju počitka je priporočljivo čimprejšnje aktivno razgibavanje gležnja in postopna vrnitev k običajnim vsakdanjim obremenitvam. Popolno rehabilitacijo, vključno z vrnitvijo k športnim aktivnostim, lahko pričakujemo v 1 do 4 tednih (5). Močno boleče zvine in zvine s hujšo poškodbo vezi kratkotrajno imobiliziramo (3,5). Pri obravnavi izvinom se ravnamo tudi po funkcionalnih zahtevah poškodovanca.

3.2. Izpah zgornjega skočnega sklepa
Izpah zgornjega skočnega navadno spremljajo zlomi kosti. V primeru, da kosti ostanejo cele, so pretrgane tako medialne kot lateralne sklepne vezi (5,8). Izpah gležnja pomeni nujno stanje zaradi hudih bolečin, ki ga spremljajo in zaradi ogroženosti mehkih tkiv v okolici gležnja. Ob nenaravnanem izpahu lahko v kratkem času pride do okvare kože, neredko je motena prekrvitev distalnih delov noge. Izpah je zato pogosto potrebno naravnati še pred rentgensko diagnostiko. Izoliran izpah brez zloma zdravimo s čimprejšnjo zaprto repozicijo in imobilizacijo z mavcem (5).

3.3. Zlomi zgornjega skočnega sklepa
3.3.1. Razdelitev zlomov zgornjega skočnega sklepa
Med najbolj uveljavljenimi je AO razdelitev zlomov, ki temelji na Webrovi razdelitvi, zlome pa deli glede na položaj lomne poke na mečnici. Tip A zajema zlome mečnice distalno od tibiofibularne sindezmoze, tip B zlome v ravni sindezmoze in tip C zlome proksimalno od sindezmoze. Podtipi zlomov po AO razdelitvi upoštevajo tudi poškodbe golenice in vezi (3).

3.3.2. Zdravljenje zlomov zgornjega skočnega sklepa
Enako kot za druge zlome velja, da je potrebno doseči dobro repozicijo zloma z ustreznim položajem kostnih odlomkov in zagotoviti ugodne razmere za celjenje kosti in mehkih tkiv. Ker so zlomi gležnja sklepni zlomi, je še posebej pomembno doseči normalno anatomijo sklepa z dobrim stikom sklepnih ploskev in čim večjo stabilnostjo, ki zgodaj omogoča začetek razgibavanja sklepa (10). Posebno pozornost moramo posvetiti mehkim tkivom, ki v veliki meri določajo ustrezen čas operacije, njihova prizadetost je lahko sama po sebi indikacija za sprejem v bolnišnico (4).

Pri obravnavi zlomov se odločamo med konzervativnim in operativnim zdravljenjem. Konzervativno zdravljenje je primerno za vse stabilne zlome, pri katerih lahko vzpostavimo in zadržimo dober položaj skočnice med sklepnimi vilicami. Taki so izolirani zlomi tipa A in B po AO razdelitvi brez ali z majhnim premikom odlomkov (3,10). Bolniku namestimo nehodilno dokolensko longeto, ga oskrbimo z berglami in damo navodila o privzidignjenem položaju prizadete okončine, razgibavanju prostih sklepov , aktiviranju venske črpalke in ga opozorimo na možne zaplete imobilizacije v mavcu. Po enem tednu naredimo kontrolne rentgenske posnetke, takrat lahko poškodovanci z izoliranim zlomom tipa A pričnejo z obremenjevanjem noge. Pri zlomu tipa B in C je obremenjevanje odloženo za skupno 3 do 4 tedne po poškodbi. Če je zlom zaceljen, mavec odstranimo po 5 do 6 tednih, poškodovanec nato takoj prične z razgibavanjem (8,10).

Operativno zdravljenje je indicirano pri odprtih zlomih gležnja in pri vseh nestabilnih zlomih. Mednje sodijo bimaleolarni in trimaleolarni zlomi ter monomaleolarni zlomi s pridruženimi poškodbami vezi (10,11). V teh primerih naredimo odprto naravnavo zloma in osteosintezo ter po potrebi zašijemo poškodovane vezi. Najprimernejši čas operacije določajo mehka tkiva. Operirati je potrebno znotraj 8 ur po poškodbi, preden se razvije hud edem. Kadar to ni mogoče, je indicirana zaprta repozicija zloma in imobilizacija, operativno zdravljenje pa se odloži vsaj za 4 dni oziroma dokler edem mehkih tkiv dovolj ne uplahne (4,11). Operacijske rane zapiramo brez tenzije, vsaj na zunanji strani sklepa je priporočena aktivna drenaža podkožja (11).



4. ZAPLETI PO POŠKODBAH ZGORNJEGA SKOČNEGA SKLEPA

Po poškodbah skočnega sklepa moramo biti pozorni na naslednje zaplete:
- Mehka tkiva:mednje sodijo defekt mehkih tkiv, bulozni edem in nekroza kože, tromboza globokih ven, pritisk na žile in živce (4,9).
- Okužbe.
- Otekanje: dolgotrajno otekanje gležnja več tednov ali mesecev je pogosto. Kadar je sklep stabilen, položaj odlomkov dober, edem ne ogroža mehkih tkiv, ga ne spremljajo hude bolečine ali druge težave, posebni ukrepi niso potrebni (2).
- Zavrta gibljivost in šepanje: preventiva in zdravljenje že nastalih težav je fizikalna rehabilitacija, ob neuspešnem razgibavanju je možna artroskopska resekcija zarastlin (2,9).
- Nestabilnost skočnega sklepa: nestabilnost sklepa in nagnjenost k ponovnim izvinom je pogosta, pri športnikih naj bi se poškodbe skočnih sklepov ponovile v več kot 80. Kadar je vzrok nestabilnosti ruptura sklepnih vezi, se lahko odločimo za operativno popravo. Težave bolniki lahko omilijo z vajami za krepitev mišične moči in proprioceptivnimi vajami (12).
- Kronični regionalni bolečinski sindrom (Sudeckova atrofija): gleženj sodi med sklepe, pri katerih je nevarnost za razvoj regionalnega bolečinskega sindroma največja. Najpomembnejša preventiva je dobra analgezija po poškodbi, ustrezno razgibavanje sklepa in ukrepi proti oteklinam (1,2).
- Osteoartritis skočnega sklepa: pozen zaplet zlomov, pri katerih ni bil dosežen anatomski položaj odlomkov (1,9).


5. ZAKLJUČEK

Poškodbe zgornjega skočnega sklepa so pogost vzrok obiska pri družinskih zdravnikih, v travmatoloških in ortopedskih ambulantah. Večina poškodb se popolnoma pozdravi, vendar pomenijo nekajdnevno ali nekajtedensko odsotnost z dela in športnih aktivnosti in s tem breme za posameznika in družbo. Del poškodb ima za posledico zmanjšano stabilnost skočnega sklepa z recidivi poškodbe, manjši je delež hudih poškodb z zapleti, ki dolgoročno zmanjšujejo kvaliteto življenja poškodovanca in zahtevajo dolgotrajno zdravljenje z visokimi stroški. Priložnost za učinkovitejše zdravljenje je predvsem pri obravnavi blažjih zvinov. Pri le-teh pogosto niso potrebne specialistična kirurška obravnava, rentgensko slikanje ali druge preiskave, pomembna pa sta kvalitetno svetovanje bolniku glede funkcionalnega zdravljenja in bolnikovo aktivno sodelovanje.
5. LITERATURA:

1. Adams JC, Hamblen DL. Outline of orthopaedics. Ediburgh, New York: Churchill Livingstone, 2001: 377-421.

2. McRae R. Orthopaedics and fractures. London: Churchill Livingstone, 1999: 453-71.

3. Wyatt JP, illingworth RN, Clany MJ, Munro P, Robertson CE. Oxford Handbook of Accident & Emergency Medicine. Oxford New York: Oxford University Press, 2001: 418-513.

4. Stiell IG, Greenberg GH, McKnight D et al. Decision Rules for the Use of Radiography in acute ankle injuries. JAMA1993; 269: 1127-32.

5. Reimer CD. Ankle problems. In: Mellion MB. Sports medicine secrets.2nd ed.Philadephia: Hanley & Belfus Inc., 1999: 322-6.

6. Prinčič M, Smrkolj V. Travmatologija. In: Smrkolj V. Kirurgija. Ljubljana: Sledi d.o.o.,1995: 629-64.