ZAPLETI ULKUSNE BOLEZNI



IZVLEČEK

KLJUČNE BESEDE
gastrointestinalna krvavitev, perforacija, zožitev svetline

Večina ljudi s peptično razjedo ( dvanajstnika ali želodca) nima težav. Simptomi se pojavijo le pri polovici pacientov. Nekatere razjede se pozdravijo spontano, včasih celo brez zdravil. Če se pacient z peptično razjedo ne zdravi , lahko pride do resnih zapletov, kar se odraža tudi v simptomih.
Gastrointestinalne krvavitve so ene izmed najbolj resnih komplikacij peptičnih razjed, nastanejo pa zaradi erozije erozije žile v steni želodca ali pa dvanajstnika. Druga resna komplikacija je perforacija, ki pa nastane ko želodčna kislina prežre intestinalno steno in se razlije po abdominalni votlini. Tretja komplikacija peptične razjede pa je obstrukcija prebavnega trakta( stenoza), ki nastane ponavadi na meji med želodcem in dvanajstnikom in sicer zaradi akumulacije brazgotinskega tkiva starih razjed, ki ožajo svetlino tega predela.

ABSTRACT

KEY WORDS
gastrointestinal bleeding, perforation, stenosis

Most people with peptic ulcers (duodenal and gastric ulcers) are not overly troubled by them. For example, only half of the people with duodenal ulcers have symptoms. Some ulcers may heal spontaneously, even without medication. However, if a person does not get medical treatment for their ulcer, serious complications can occur and the symptoms will reflect this.
Gastrointestinal bleeding is one of the most serious complications of ulcers. It results when the ulcer erodes into a blood vessel in the wall of the stomach or duodenum. Another serious ulcer complication is perforation. This can develop as stomach acid erodes through the intestinal wall and spills into the abdominal cavity. A third complication of ulcers is obstruction of the digestive tract( stenosis), usually at the junction of the stomach and duodenum, as old ulcer scars accumulate and narrow the passageway through this area.

UVOD

Peptična razjeda je defekt stene prebavne cevi, ki sega globlje od mišične plasti sluznice. Najpogosteje se pojavljajo v dvanajstniku in želodcu, redkeje pa na jejunumu, Meckelovem divertiklu in gastroenteroanastomozi. Vzrok za peptično razjedo je porušeno ravnotežje med obrambnimi in agresivnimi dejavniki želodčne sluznice. Le polovica razjed je simptomatskih, večina se jih zaceli sama. Zapleti se pojavijo le redko in so posledica nezdravljenja ulcerja.
Kot zaplet peptične razjede se najpogosteje pojavljajo, perforacija razjede( če razjeda prebavni cevi prežre steno), krvavitev( zaradi erozije žile na robu ali na dnu razjede), stenoza(zožitev svetline prebavne cevi zaradi brazgotinjenja) in penetracija razjede( razjeda penetrira v okolišne ograne, pri tem pa se ne vzpostavi povezava s prosto trebušno votlino).


ZAPLETI ULKUSNE BOLEZNI
1. perforacija
2. krvavitev
3. stenoza
4. penetracija

1.perforacija

Razjeda na želodcu ali dvanajstniku prežre steno in skozi nastalo odprtino se izlije kisla želodčna vsebina v trebušno votlino. Če defekt prekrijejo okolna tkiva( omentum, široko črevo, žolčnik) govorimo o perforaciji tecta( krita perforacija), če pa se želodčni sok izlije po vsej trebušni votlini pa se razvije peritonitis.
Za perforacijo je značilna:
• nenadna močna stalna bolečina v epigastriju, ki se poslabša med kakršnimkoli gibanjem, pacient bo poskušal ležati pri miru
• defans(lahko omejen samo na epigastrij, če pa se kisla vsebina razlije po vsej trebušni votlini pa nastopi defans celotnega trebušnega mišičja)
• nad jetri pri perkusiji ni zamolkline, pač pa timpanizem

V diagnozi je pomembna pregledna RTG slika trebuha stoje, ki pokaže prosti zrak pod prepono(v 80)
Diferencialno diagnostično so pomembne perforacije drugih votlih organov( tanko črevo, debelo črevo, žolčnik, slepič) in pa akutno vnetje trebušne slinavke, ki tudi povzročajo defans trebušnega mišičja.

2.krvavitev

Krvavitev je zelo nevaren zaplet in pogosto nastopi nenadoma. Vzrok za krvavitev pa je erozija žile na robu ali pa na dnu razjede.
Pri razjedi v dvanajstniku lahko nastopi huda krvavitev iz arterije gastroduodenalis.
Glede na obseg krvavitve lahko nastopi prikrita krvavitev, pri kateri gre za prizadetost manjših arterij. Kri počasi kaplja v prebavni trakt. Bolečin ni, pojavi pa se kronična anemija, omotica, utrujenost in oslabelost. Bolj resen zaplet pa je manifestna krvavitev, pri kateri gre za prizadetost večjih arterij in zato pride do velike izgube krvi (z bruhanjem rdeče rjave krvi( videz mlete kave) in temno rdečim fecesom katranaste konsistence), ki pa lahko privede tudi do nastanka šoka.
Za diagnozo je pomembna ezofago- gastro- duodenoskopija.




3.stenoza

Ker se razjede v piloričnem kanalu in dvanajstniku celijo z brazgotinjenjem je možen zaplet tudi zožitev( stenoza) svetline. Posledica je zastoj in razširitev želodca(zožitve v obliki peščene ure pri želodčnih razjedah – kar je zelo redko).
V klinični sliki je pomembno bruhanje( ki lahko vodi v presnovno alkalozo), naraščujoča abdominalna bolečina in občutek polnosti.Prisotna je klinična slika ileusa.
Pri pregledu ugotovimo pljuskanje v želodcu, rentgenska preiskava pokaže močno razširjen želodec, kontrastno sredstvo pa ne prehaja v dvanajstnik. Pri endoskopski preiskavi vidimo zaostalo hrano v želodcu.

4. penetracija razjede

V nasprotju s perforacijo pri penetraciji ni povezave s trebušno votlino. Razjeda najpogosteje penetrira v pankreas, hepatoduodenalni ligament in v kolon transverzum. Zaradi penetracije razjede v sosednje organe lahko nastanejo notranje fistule( gastrokolična fistula).
Za penetracijo je značilna trdovratna ulkusna bolečina( v zgornjem delu trebuha), ki se slabo odziva na zdravljenje in izžareva v hrbet.
Če razjeda penetrira v trebušno slinavko lahko nastane pankreatitis z povečanimi vrednostmi amilaze, pri penetraciji v kolon pa opažamo pospešeno pasažo hrane, in fekalni zadah.
Za diagnostiko je zopet pomembna ezofago- gastro skopijain RTG(pregledna slika, irigografija)


ZDRAVLJENJE ZAPLETOV


Absolutne indikacije za operativno zdravljenje ulkusov so:

• perforacija
• neustavljiva krvavitev
• stenoza

Perforacijo na dvanajstniku praviloma prešijemo in prekrijemo z omentumom. Pri starejših bolnikih s hudim peritonitisom perforacijo prešijemo in naredimo gastroenteroanastomozo. Pri bolnikih z stenozo pa se odločimo za resekcijo želodca. Pri perforirani želodčni razjedi pa njene robove najprej izrežemo in pošljemo na histološko preiskavo( za izključitev malignoma) nato pa prešijemo. Pri tretjini bolnikov je potrebna ponovna operacija, pri tretjini je potrebno konservativno zdravljenje pri tretjini pa po prešitju ni težav.

Prvi ukrep pri krvavitvi je zdravljenje šoka in nadomestitev izgubljene krvi.
Krvavitve ponavadi uspešno zaustavljamo endoskopsko(v 95 uspešno), tako da je bolnika le redko potrebno operirati. V 60 – 80 se krvavitev spontano ustavi. Bolnika, ki tudi po endoskopski hemostazi še krvavi moramo operirati, če mu moramo nadomestiti 1,5 – 2l krvi v 24 h. Pri razjedah dvanajstnika lahko to naredimo s prešitjem in vagotomijo ali z resekcijo. Pri želodčni razjedi pa praviloma reseciramo prizadeti predel. (Bilroth 2)
V poštev prihaja tu
Pri stenozi pa moramo bolniku popraviti kislinsko bazno ravnotežje in ga rehidrirati.. Potem pa mu reseciramo želodec, pri mlajših in zelo starih pa naredimo samo vagotomijo,piloroplastiko ali derivacijo.

Penetracija razjede pa spada med relativne indikacije za operacijo. In sicer odstranimo prizadeti del želodca. Pri gastrokolični fistuli pa odstranimo še del širokega črevesa

Po vseh operacijah (razen pri resekcijah po BII ) dobivajo bolniki inhibitor protonske črpalke vsaj 6 tednov.

Zaradi omenjenega zdravila, ki ga običajno jemljejo bolniki z ulkusno boleznijo je danes tovrstnih zapletov ulkusne bolezni bistveno manj kot pred desetletji.