INDIKACIJE ZA OPERATIVNI POSEG NA AORTNI ZAKLOPKI

Indications for operative procedure on aortic valve



IZVLEČEK
KLJUČNE BESEDE: aortna zaklopka, stenoza, insuficienca, indikacije, zamenjava z umetno zaklopko
Aortna stenoza pomeni zoženje aortnega ustja. Dva najpogostejša vzroka, ki povzročata aortno stenozo, predvsem pri starejših pacientih, sta degeneracija in kalcifikacija lističev. Pacienti z aortno stenozo lahko ostanejo asimptomatski tudi desetletja, saj so na začetku adaptacijski mehanizmi kompenzatorni. Aortna insuficienca lahko nastane akutno ali kronično. V zadnjem času narašča delež pacientov z aortno insuficienco, katere vzrok je starost (degeneracija), po drugi strani pa se zmanjšuje število pacientov s postinflamatorno aortno insuficienco. Aortna zaklopka se nepopolno zapira, posledica je retrogradni tok krvi iz aorte v levi ventrikel. Za diagnozo stenoze ali insuficience je odločilen predvsem izvid ultrazvočne preiskave srca. Z njim tudi izmerimo različne parametre, ki nam omogočijo, da ocenimo stopnjo stenoze ali insuficience. Večino bolnikov s stenozo ali insuficienco aortne zaklopke zdravimo kirurško z zamenjavo le-te. Pri odločitvi ali je poseg potreben in predvsem kdaj, si pomagamo s smernicami. Zamenjavo aortne zaklopke izvedemo na mirujočem srcu. To dosežemo z zunajtelesnim krvnim obtokom. Naprava za zunajtelesni krvni obtok prevzame funkcijo srca in pljuč. Dostop do aortne zaklopke si naredimo preko aortotomije. Bolno zaklopko lahko zamenjamo z mehansko protezo ali bioprotezo. Obe imata svoje prednosti in slabosti.

ABSTRACT
KEY WORDS: aortic valve, stenosis, insufficiency, indications, valve replacement
Aortic stenosis means, that the aortic valve is narrowed. There are two main causes leading to this condition: degeneration of leaflets and calcification. Patients with aortic stenosis can remain symptomless for decades because of compensatory mechanisms. Aortic insufficiency on the other hand can develop acutely or chronically. Lately the number of patients with aortic insufficiency as a result of degenerative processes is rising manly because of the ageing of the population and the number of patients with this disease as a result of inflammatory processes is falling. In this condition the aortic valve is dilated, which leads to aortic regurgitation. Echocardiography is the most accurate noninvasive technique to confirm the diagnosis of either aortic stenosis or insufficiency and also is used to measure most parameters needed to determine the severity of stenosis of insufficiency. Most of patients with severe forms of aortic valve disease are treated surgically with valve replacement. This procedure is accomplished using cardiopulmonary bypass. Cardiopulmonary bypass enables us to work in a bloodless operative field and using cardioplegia we can also stop the heart. We approach aortic valve through an aorthotomy. The valve is removed and prosthesis is implanted. Today two basic types of prosthesis are available on the market: biological and mechanical valves. Both have its advantages and disadvantages.







UVOD

Bolezni srčnih zaklopk so lahko prirojene ali pridobljene. Pridobljene bolezni srčnih zaklopk prizadenejo mitralno, aortno in trikuspidalno zaklopko, zelo redko pulmonalno. Posledica bolezni je moteno delovanje zaklopk, ki se kaže kot insuficienca, stenoza zaklopke ali kombinacija obeh. V današnjem času se povečuje število degenerativnih bolezni zaklopk, predvsem zaradi povprečnega staranja prebivalstva. V tem seminarju se bom osredotočila na pridobljene bolezni aortne zaklopke, kirurško zdravljenje teh bolezni in indikacije za operativni poseg.(1,2)

AORTNA STENOZA

Etiologija
Dva najpogostejša vzroka, ki povzročata aortno stenozo, predvsem pri starejših pacientih, sta degeneracija in kalcifikacija lističev. To onemogoča normalno mobilnost lističev aortne zaklopke.
Stenoza je lahko tudi posledica dvolistne (bikuspidalne) aortne zalopke, ali prebolele revmatične vročine v mladosti.(1,3)

Patofiziologija
Aortna stenoza pomeni zoženje aortnega ustja, kar ima za posledico večji upor pri pretoku krvi skozi ustje. Kompenzatorno se poveča tlak v levem ventriklu (LV), saj je le tako omogočen normalen pretok skozi zaklopko. Aortna stenoza povzroči povečan sistolični gradient pritiskov med LV in ascendentno aorto.
Kompenzatorni mehanizem, ki nastane zaradi povečanega tlaka v LV, je koncentrična hipertrofija miokarda. To pomeni, da se volumen LV ne spremeni, odebeli pa se njegova stena.Pri hudi hipertrofiji lahko pride do ishemije in fibroze miokarda.
V zgodnji fazi bolezni se začne pojavljati diastolna disfunkcija LV, predvsem zaradi povečane mase in debeline mišičnih vlaken. Tekom bolezni pa k disfunkciji pripomore še fibroziranje miokarda, kar privede do manjše podajnosti LV v diastoli. Posledično se zveča končni diastolni pritisk, kljub normalni sistolni funkciji (zaradi hipertrofije potrebujemo večji pritisk za dosego določenega volumna). Kasneje pride tudi do sistolične disfunkcije miokarda.(1,3)

Klinična slika
Pacienti z aortno stenozo lahko ostanejo asimptomatski tudi desetletja, saj so na začetku adaptacijski mehanizmi kompenzatorni. Simptomi se začno pojavljati šele po petdesetem letu starosti, večinoma pri večjih fizičnih obremenitvah, med katerimi levi ventrikel ni več sposoben povečati minutnega volumna srca(MVS). Značilni simptomi in znaki so: dispnea, angina pectoris in sinkopa.
Poleg tega je prisoten sistolični šum, ki je najbolje slišen v 2.medrebrnem prostoru desno od prsnice in se širi v vratne arterije. Iktus je močan in podaljšan. Arterijski pulzi so slabo tipni, polnjenje je počasno (pulsus parvus et tardus). (1,2)


AORTNA INSUFICIENCA

Etiologija
Aortna insuficienca lahko nastane akutno ali kronično.
Vzroki kronične insuficience so lahko prebolela revmatična vročina in infekcijski endokarditis, dilatacija obroča aortne zaklopke (zaradi prirojenih bolezni veziva, arterijske hipertenzije, vaskulitisa), sifilis, bikuspidalna aortna zaklopka in artritisi (Reiterjev sindrom, ankilozni spondilitis, revmatoidni artritis).
Akutna insuficienca pa je lahko posledica infekcijskega endokarditisa, disekcije aorte, akutne revmatične vročine, rupture sinusa Valsalve in poškodbe.(1)
V zadnjem času narašča delež pacientov z aortno insuficienco, katere vzrok je starost (degeneracija). Po drugi strani pa se zmanjšuje število pacientov s postinflamatorno aortno insuficienco (zaradi boljšega antibiotičnega zdravljenja).

Patofiziologija
Glavna hemodinamska posledica nepopolnega zapiranja aortne zaklopke med diastolo LV je retrogradni tok krvi iz aorte v LV.
Pri kronični insuficienci je zaradi tega prekat volumsko in tlačno preobremenjen. Da bi se ohranil normalen MVS, je potrebno povečanje celotnega volumna krvi, ki ga mora LV črpati v aorto. To ima za posledico povečanje LV in ekscentrično hipertrofijo prekata (hipertrofija stene z razširitvijo votline). LV dolgo časa vzdržuje zadosten utripni volumen in v tem obdobju so bolniki brez težav.
Ko pride do dekompenzacije, se končni diastolični tlak poveča, končna posledica je težka sapa. Ker kri odteka iz aorte nazaj v LV, krvni tlak v diastoli pade, posledično pade tudi perfuzijski tlak za koronarni obtok, pride do ishemije hipertrofičnega miokarda.
Ker akutna insuficienca nastane v krajšem času, LV nima možnosti za razvoj kompenzatornih mehanizmov. Diastolični tlak naraste hitro že pri manjšem regurgitacijskem volumnu, zato pride do akutnega levostranskega popuščanja in lahko tudi do pljučnega edema. (1,3)

Klinična slika
Kronično aortno insuficienco organizem uravnava z močnejšim krčenjem prekata, zato so bolniki dolgo časa brez težav. Ko pride do dekompenzacije, se pojavijo težave z težko sapo ob naporu. Lahko pride do ishemije miokarda, čeprav je to bolj značilno za bolnike z akutno insuficienco. Pri njih bolezen poteka ponavadi s hudim levostranskim popuščanjem.
Značilni so diastolični šum, razširjen in v levo premaknjen iktus, ter hitra in močna polnitev arterij (pulsus altus et celer – Corriganov pulz).(1,2)

DIAGNOSTIČNI POSTOPKI

Za diagnozo stenoze ali insuficience je odločilen predvsem izvid ultrazvočne preiskave srca. Spremembe so vidne tudi na elektrokardiogramu in rentgenogramu prsnih organov.(1)

OCENA STOPNJE STENOZE AORTNE ZAKLOPKE

Temelji na simptomih, kliničnemu pregledu in na oceni tlačnega gradienta in efektivne površine aortne zaklopke. Na podlagi tega ločimo blago, zmerno in hudo aortno stenozo.
Pri blagi stenozi je hitrost toka krvi skozi aortno zaklopko povečana,in sicer od 2.5 do 2.9 m/s; površina ustja je večja od 1.5 cm˛.
Pri zmerni stenozi je hitrost toka krvi skozi aortno zaklopko od 3 do 4 m/s; površina ustja je od 1.0 do 1.5 cm˛.
Pri hudi stenozi je srednji gradient tlaka skozi aortno zaklopko večji od 50 mmHg; hitrost toka krvi skozi aortno zaklopko je večja od 4.0 m/s; površina ustja je manj kot 1 cm˛.(1)

OCENA STOPNJE INSUFICIENCE AORTNE ZAKLOPKE

Ocenimo jo z dopplersko ehokardiografijo, in sicer glede na razsežnost barvnega dopplerskega signala, glede na hitrost padca hitrosti toka krvi, ki teče nazaj v LV (čim hitreje se tok krvi ustavi, tem hujša je insuficienca) in glede na obliko dopplerskega signala v descendentni aorti (če je v descendentni aorti prisoten retrogradni tok krvi v diastoli, gre za pomembno insuficienco).
Glede na vse te parametre lahko ocenimo insuficienco kot blago, zmerno ali hudo.(1)

INDIKACIJE ZA OPERATIVNI POSEG

Večino bolnikov s stenozo ali insuficienco aortne zaklopke zdravimo kirurško z zamenjavo le-te. Pri odločitvi ali je poseg potreben in predvsem kdaj, si pomagamo s smernicami (1):

Indikacije za zamenjavo aortne zaklopke pri stenozi:
1.simptomatski bolniki s hudo stenozo aortne zaklopke
2.bolniki s hudo in z zmerno stenozo aortne zaklopke, ki so predvideni za kirurško
revaskularizacijo, kirurški poseg na aorti ali drugih srčnih zaklopkah
3.asimptomatski bolniki s hudo stenozo aortne zaklopke ter s:
-sistolično disfunkcijo levega ventrikla
-hipotenzijo na obremenitvenem testiranju
-hudo hipertrofijo LV (nad 15 mm)
-površino zaklopke pod 0.6 cm2

Indikacije za zamenjavo zaklopke pri kronični insuficienci aortne zaklopke:
1.simptomatski bolniki s hudo aortno insuficienco z normalno ali okrnjeno sistolično
funkcijo LV
2.asimptomatski bolniki s hudo insuficienco aortne zaklopke
-z okrnjeno sistolično funkcijo LV in s hudo dilatacijo LV (končni diastolični premer
LV nad 75 mm, končni sistolični premer LV nad 55 mm)
-poslabšanje sistolične funkcije LV med določeno stopnjo napora
-in ki so predvideni za kirurško revaskularizacijo, kirurški poseg na aorti ali drugih
srčnih zaklopkah

Akutna insuficienca aortne zaklopke je nujno stanje in zahteva čimprejšnje kirurško zdravljenje.

KONTRAINDIKACIJE

Za operacijo pri stenozi se ne odločimo, če presodimo da je bolnik neoperabilen.
Pri bolnikih z hudo kronično insuficienco se lahko zaradi spremljajočih bolezni ne odločimo za operacijo. Prav tako se odločimo za konzervativno zdravljenje pri bolnikih z hudo insuficienco in normalno sistolično funkcijo LV, ki še ne dosegajo kriterijev za zamenjavo zaklopke in pri asimptomatskih bolnikih, ki imajo sočasno arterijsko hipertenzijo, ne glede na stopnjo insuficience. Temeljna zdravila za te skupine bolnikov so ACE inhibitorji.(1)

KIRURŠKO ZDRAVLJENJE

Zamenjavo aortne zaklopke izvedemo na mirujočem srcu. To dosežemo z zunajtelesnim krvnim obtokom. Naprava za zunajtelesni krvni obtok prevzame funkcijo srca in pljuč (črpanje krvi in izmenjava plinov). Zastoj srca pa dosežemo s pretisnjenjem ascendentne aorte, s tem namreč prekinemo obtok v koronarnih žilah. Posledično ishemično škodo poskušamo omiliti z zaščito srčne mišice na več načinov (predoperacijsko zdravljenje, anestezija, kardioplegija, splošna podhladitev celega telesa, lokalno perikardialno hlajenje srca in podpora srcu v času ponovne prekrvitve srca na koncu operacije).
Dostop do aortne zaklopke si naredimo preko aortotomije. Osnovni princip je odstranitev celotne zaklopke, nastavitev šivov za vstavitev umetne zaklopke, in našitje umetne zaklopke. Nato zašijemo aortotomijo.
Bolno zaklopko lahko zamenjamo z mehansko protezo ali bioprotezo. (2,4)



VRSTE UMETNIH ZAKLOPK

Poznamo dve vrsti umetnih zaklopk – mehanske in biološke oz. bioproteze. Bioproteze so nadomestki zaklopk, ki sestojijo iz biološkega tkiva, vpetega v mehanični okvir. Obe vrsti imata svoje dobre in slabe lastnosti. (2)
Največkrat vstavljamo mehanske umetne zaklopke. V zadnjem času pa smo priča razvoju novih in boljših bioprotez, ki naj bi po najnovejših raziskavah imele tudi daljšo življenjsko dobo (pribl. 20 let), toda da bomo lahko potrdili to karakteristiko, bomo morali počakati še nekaj časa.

Prednosti in slabosti
Slabost mehanskih zaklopk je ta, da zahtevajo doživljenjsko protikoagulantno terapijo, saj so trombogene. Prednost pa je dolga življenjska doba. Prednost bioprotez je ta, da so bolj podobne naravnim zaklopkam, omogočajo bolj neoviran, laminarni pretok ter niso trombogene. Slabost pa je v tem, da imajo zaradi degenerativnih sprememb krajšo življenjsko dobo (do 15 let). Po tem času jih je treba ponovno zamenjati in reoperacija nosi s seboj večje tveganje. Vstavitev bioproteze pa je absolutno indicirana pri bolnikih, ki ne smejo dobivati protikoagulantnih zdravil, posebej pri starih bolnikih in mladih ženskah, ki še nameravajo zanositi. (2)

ZAKLJUČEK

Vzrokov bolezni aortne zaklopke je veliko, vendar v zadnjem času narašča predvsem število degenerativnih bolezni aortne zaklopke, kar pripisujemo povprečnemu staranju prebivalstva. Zaradi kroničnega poteka bolezen večinoma prepoznamo ob dekompenzaciji. Bolezen zdravimo kirurško, če niso prisotne kontraindikacije.
V prihodnosti pričakujem predvsem razvoj boljših zaklopk iz bioloških materialov. Vendar pa bo šele čas pokazal ali bodo boljše in bolj uporabljane od mehanskih, ter jih morda nekega dne povsem nadomestile.