IZVLEČEK

KLJUČNE BESEDE: kirurška anatomija medenice, karcinom rektuma, totalna mezorektalna ekscizija

Uvedba totalne mezorektalne ekscizije je povsem spremenila operativno tehniko rektalnega raka, bistveno zmanjšala obseg pooperativnih težav in obenem zmanjšala število lokalnih recidivov. Izvedba pravilne operacijske tehnike zahteva dobro poznavanje anatomije predela medenice okoli rektuma. Z vidika kirurške anatomije rektuma je pomeben zlasti subperitonealni prostor, kjer se nahaja pelvična fascia. Mezorektum je maščobni sloj, ki obdaja rektum. Mezorektum se nahaja znotraj fascie proprie rekti, ki kot nogavica obdaja rektum. Struktura meji zadaj in lateralno na endopelvično fascio, kjer potekajo simpatična in parasimpatična vlakna, pomembna zlasti za mikcijsko in spolno funkcijo. Spredaj živci potekajo na sprednjii strani Denonvillierove fascie, ki je v tesnem stiku s sprednjim mezorektumom oz. fascio proprio. Izziv za kirurga je odstraniti mezorektum v celoti in nepoškodovan ob tem pa ohraniti vsa pomembna živčna vlakna v neposredni bližini.




ABSTRACT

KEY WORDS: surgical anatomy of the pelvic cavity, rectal cancer, total mesorectal excision

The introduction of total mesorectal excision has revolutionized rectal cancer surgery so as to significantly reduce the number of surgical complications while at the same time reducing the number of local recurrencies. In order to master the operative technique a good understanding of the anatomy of this part of the pelvis is essential. Of particular importance to rectal surgery is the subperitoneal cavity, where the pelvic fascia lies. Mesorectum is the term used to indicate the fatty tissue that surrounds the rectum. Both structure are enclosed in a sock like fascia called fascia propria recti. The fascia proria recti borders laterally and posteriorily with the endopelvic fascia, where sympathetic and parasypathetic fibers important to the mictural and sexual funciton lie. Denonvilliers fascia boders posteriorily to the anterior part of the mesorectum and fascia propria. On the anterior surface of the Denonvilliers fascia important nerve fibers run towards the base of the prostate. The challenge for the surgeon is to resect the mesorectum entirely, while not damaging the nerve fibers that run in its immediate proximity.

UVOD

Rektalni karcinom preseneča za razliko v pogostosti lokalnih in oddaljenih recidivov po kirurškem zdravljenju med različnimi centri. Le ta niha med manj kot 5 in več kot 50 (1). Variabilnost rezultatov naj bi bila v manjši meri (20) pripisljiva razlik v radio in kemoterapevtskih pristopov. Večina te razlike pa naj bi bila posledica razlik v kvaliteti operativne tehnike.
Z moderno kirurgijo skušamo ne le zmanjšati število recidivov, temveč tudi ohraniti prehodno in funkcionalno prebavno cev ter nepoškodovano mikcijisko in spolno funkcijo. Izjemen napredek v tem smislu je bil dosežen z odstranitvijo mezorektuma, uvedeno s strani Heald in sodelavci z uvedbo koncepta t.i. »holy plane« (»sveta ravnina«) (1,2). Ključnega pomena je prepoznavanje najbolj ugodnih disekcijskih površin (3). Idealna ravnina povsem loči predel, kjer se nahajajo tumorske celice, ki ga ekscidiramo, od predela, kjer se nahajajo funkcijsko pomembne strukture, ki jih ohranjamo. Poznavanje kirurške anatomije rektuma, oziroma predela medenice okoli njega, je zato ključnega pomena za dobro kirurško tehniko z nizko pogostostjo recidivov in nizko pogostostjo pooperativnih disfunkicij.


















REKTUM

Rektum je del prebavne cevi, ki meji proksimalno na sigmoidni kolon, distano pa se nadaljuje v analni kanal. Rektosigmoidni prehod se nahaja v višini S3. Na tej višini tenie sigmoida se razširijo in tvorijo neprekinjen zunanji longitudinalni sloj mišic. Distalno rektum prehaja v analni kanal v višini pelvične diafragme (4). Kirurško delimo rektum vzdolž svojega poteka v treh delih in sicer spodnji (od 0 do 7 cm višine), srednji (od 7 do 12 cm višine) in zgornji (od 12 do 15 cm višine). Delitev je pomembna v kontekstu kirurškega zdravljenja raka rektuma, sicer pa nima anatomskih vzporednic(5). Peritonej prekrije sprednji in lateralni del zgornje tretjine rektuma in samo sprednji del srednje tretjine (4).


FASCIA PELVIS

Medenico lahko zelo na grobo delimo na tri prostore (6):
1) peritonealni prostor, ki se nahaja nad peritonejem
2) subeperitonealni prostor, ki ga spodaj omejujejo mišice medeničnega dna
3) ischioanalna fossa, ki se nahaja pod mišicami medeničnega dna.

Subperitonelani prostor je najbolj relevanten v razpravi o kirurški anatomiji rektuma, Sestavlja ga vezivno tkivo med organi v tem predelu medenice. V njem se nahaja pelvična fascia. V fascij prepoznamo visceralni in parietalni list, ter številne ligamente, ki predstavljajo zadebelitve vezivnega tkiva (4).
Fascia je pomembna pregrada skozi katero tumorji prehajajo le pozno in zato predstavlja potencialno resekcijsko ravnino. Fascia ni nepremagljiva mehanska pregrada, marveč razmejuje dva dela organizma z ločeno prekrvitvijo in limfno drenažo (3).


MESORECTUM

Mesorectum je izraz s katerim označimo maščobni ovoj okoli rektuma. Ta struktura je izjemnega pomena od kar so Heald et al. ugotovili, da temljito odtranitev te strukture bistveno zmanjša pogostost lokalnih recidivov, obenem pa omogoča ohranitev živčnih struktur pomembne za mikcijske in spolne funkcije (2).
Mezorektum je debelejši in lažje prepoznaven na stranski in zadajšnji strani rektuma, medtem ko na sprednji strani je tanjši in rahlejše konsistence. Navzgor se nadaljuje v mezenterij sigmoidnega kolona, navzdol pa se tanjša in izginja ob prehodu v mišic medeničnega dna (7).












Povzeto po Bissett et. Al,
Semin. Surg. Oncol. 2000;18:207-215





FASCIA PROPRIA RECTI

Je struktura ki obdaja mesorectum. Predstavlja visceralni list pelvične fascie. Bissett et al. so potrdili pristnost te fascie kot krožna struktura, ki obdaja rektum in mezorektum skozi celotno cirkumferenco (8). Navzad fascia loči mesorectum od endopelvične fascie (v tem delu imenovana tudi presakralana ali Weldeyerjeva fascia), to je nekoliko rahlejše vezivo, v katerem najdemo živčni pleksusi (8). Avaskularni del med fascio proprio in endopelvično fascio je ravninva za ekscizijo, del t.i. »holy plane« (3). Fascia propria recti je na sprednji strani lahko izredno tanka, a glede na Bissettovi študiji vedno prisotna. Po drugi strani pa Heal zagovarja stališče, da je včasih na sprednji strani nemogoče je prepoznati (8). Fascia distalno se združi z logitudinalnimi mišičnimi vlaknami rektuma, navzgor teče za a. mesenterico inf. v retroperitonealnem prostoru. Spredaj neposredno sloni na Denonvillierovo fascio.


REKTOSAKRALNI LIGAMENT

Zadaj že opisane razmejitve fascie proprie so prekinjene v višini S4, kjer je pogosto združena s presakralno. To je rektosakralni ligament, na katerega lahko gledamo kot vezivna zgostitev pelvične fascie. Resekcija tega dela mora biti ostra, v nasprotju z v preteklosti zagovarjano »tehniko ročne ekstrakcije«. Pri tazadnji metodi namreč obstaja možnost odtrganja ligamenta v predelu tumorja in tako nevarnosti razsejanja, po drugi strani odtrganje na skralni strani lahko povzroči neustavljive in usodne krvavitve iz presakralnega venoznega pleksusa (5).


LATERALNI LIGAMENT

Pomen te strukture je sporen. V prvem opisu totalne mezorektalne ekscizije (TME) ta struktura ni omenjena (2). Številni kirurgi jo obravnavajo kot nepomembno (9). Opisali jo bomo glede na ugotovitve Rutegard et al. (10).
A rectalis media, ki prehaja v rektum skozi lateralni ligament, je prisotna le pri 20 posameznikov. V teh primerih je večinoma arterija majhnega primera. Pomembnejša struktura, ki je vedno prisotna v lateralni ligament, je živčni snop. Gre za živčne niti, ki izhajajo iz pelvičnega pleksusa in pomembno prispevajo k delovanju analnega sfinktra. Zato pri resekciji poskušamo ohraniti lateralni ligament nepoškodovan (10).


DENONVILLIEROVA APONEUROZA

Gre za strukturo, ki se nahaja med rektumom in urogenitalni organi, torej vesicae seminalis in prostato pri moškem ter vagina pri ženskah. Mnenja o embiološkem izvoru te strukture so različna, nekatere hipoteze opisujejo aponeurozo kot celomski ali peritonealni ostanek (5,9,11). Lateralno meje niso jasno določene (12). Razprava o tem, ali je ugodnejša resekcijska ravnina pred ali za njo je danes predmet živahne razprave. V vsakem primeru vzdolž aponeuroze tečejo številni živci in mora zato biti poseg v tem področju zelo pazljivo izveden (5,12,13).


ARTERIJSKA OSKRBA REKTUMA

Arterije, ki preskrbujejo rekutma so: a. rectalis sup ter parne a. rectalis media in inferior.
A. rectalis superior je končna veja a. mesentericae inf. Teče vzdolž zadajšnje strani rektuma, v mezorektum. Prepoznavanje zgornje rektalne arterije je ključnega topografskega pomena. Ker se nahaja tik pred fascio proprio, nam omogoča ločevanje le te od endopelvične fascie in torej izogibanje nevarnosti poškodb zgornjega hipogastričnega pleksusa (9).
A. rectalis mediae sta parni arteriji, katerih izhajališče je včasih predmet razprave. V večini primerov gre za vejo a. iliacae int. (11). Prehaja na rektum z lateralne strani, pred in pod lateralnim ligamentom. Praviloma je arterija zelo majhna, pogosto prisotna le enostransko (5).
A. rectalis inferior je veja a. pudende int., preskrbuje anorektalni prehod in analni kanal. Številne anastomoze z ostalimi arterijami rektuma omogoča zadostno prekrvitev spodnjega dela rektuma, ki ga po eksciziji ohranjamo za tvorbo anastomoze (3).


VEGETATIVNO ŽIVČEVJE V MEDENICI

V področju odcepitve a. mesentericae inf. iz aorte se nahaja preaortni živčni pleksus, ki je izpostavljen poškodbi že v fazi prepariranja in ligacije tega ožilja (5,11).















Povzeto po Bissett et. Al,
Semin. Surg. Oncol. 2000;18:207-215






Zgornji hipogastrični pleksus je preplet simpatičnih vlaken, ki se nahaja tik pod aortno bifurkacijo. Navzgor se nadaljuje v simpatični trunkus, iz njega pa izhajajo hipogastrični živci (12). Potek živecev je vzporeden s sečevodom, približno 1 cm medialno od njega, do pelvični pleksus (9). Hipogastrični živci se nahajajo v endopelvično fascio, zelo površno, tik za fascio proprio in so torej v začetni fazi mobilizacije rektuma izpostavljeni veliki nevarnosti poškodb. Ta nitja so le simpatična.
Parasimpatično nitje, med katerim so t.i. nervi erigentes, izhajajo iz sakralne korenine S2 do S4, od zadaj prehajajo v ravnini pleksusa in nato se združijo s simpatičnimi živci hipogastričnega peksusa in tako tvorijo spodnji hipogastrični (pelvični) pleksus (12).
Iz spodnjega pleksusa izhajajo vegetativni živci za rektum in n. cavernosi, ki prehajajo denonvillovo fascio z lateralne strani, nato pa tečejo pred njo do baze prostate. V tem sprednjem delu so živci ponovno izpostavljeni poškodbi med kirurško mobilizacijo sprednjega dela rektuma. Dodatne težave predstavlja ožina moške medenice, ki omejuje dostopnost do tega dela medenice. Pomembno je tudi še enkrat poudariti, da prav v tem delu fascia propria je pogosto za operaterja nevidna. Opažamo, da so statistično poškodbe v tem delu s posledičnimi motnjami v ejakulaciji pogostejši, čim globlje, oz. bolj distalno je potrebno resecirati rektum.


ZAKJLUČEK

Fasica propria recti v celoti obdaja rektum in okolni mezorektum, obenem pa v njej niso vključeni pomembni vegetativni živci. Teoretično ekscizija rektuma vzdolž fascie proprie recti predstavlja idealna ravnina resekcije. V praksi okolne strukture (rektosakralni ligament, lateralni ligament, Denonvillierova aponeuroza) ki so v tesnem stiku s fascio onemogočijo takšen poseg. Zato dobro ponavanje anatomije medenice omogoči kirurgu, da v okviru tehničnih možnostih resecira rektum vzdolž nabolj ugodnih ravnin. Le na takšen način lahko dosežemo nizko pogostost recidivov in pooperativnih zapletov, ki so danes doseženi le v nekaterih centrih.