PERIFERNA ARTERIJSKA BOLEZEN

Gre za kronične motnje arterijske prekrvitve udov, ki jih v veliki večini povzroča ateroskleroza. Najpogosteje je prizadeta spodnja okončina.

EPIDEMIOLOGIJA
Gleženjski indeks ( razmerje med sistoličnem tlakom v gležnju in tlakom nadlakti ) ima kar 15-20 prebivalcev razvitih držav, starejših od 55 let, pod 0.9. Približno 5 jih ima intermitentno klavdikacijo, 0.1 pa kritično ishemijo z ishemično bolečino med mirovanjem ali gangreno.

ETIOPATOGENEZA
Upor toku krvi je premo sorazmeren dolžini stenoze in viskoznosti krvi ter obratno sorazmeren četrti potenci polmera žile. Stopnja zožitve in s tem ateroskleroza je tako najpomembnejši dejavnik, ki vpliva na zmanjšanje pretoka. K večji viskoznosti krvi pa prispeva izrazita policitemija (Ht>0,5) in povečana koncentracija fibrinogena v plazmi pri kadilcih.
Ob ishemiji se v mišičju kopičijo presnovki anaerobnega metabolizma (laktat, ADP), sproščajo prosti radikali, aktivirajo levkociti, okvarja se endotelij. Kronično izpostavljanje ishemiji privede do kopičenja kratkoverižnih acilkarnitinov (presnovki m.k., ki se v zdravi mišici v mitohondrijih oksidirajo), kar je znamenje okvarjene anaerobne presnove in majhne delovne zmogljivosti mišičja. Ko je ishemija prisotna tudi v mirovanju pride do poškodb mikrocirkulacije. Okvarjena sinteza NO poruši normalno vazomocijo nutritivnih kapilar, aktivirajo se trombociti in levkociti, prihaja do agregacije in slabše upogljivosti eritrocitov. Aktivira se koagulacija, kar privede do mikrotromboz; propadanje endotelija pa vodi v edem. To dodatno oteži oddajanja kisika v tkiva –nastane pozitivna povratna zanka, ki lahko vodi v gangreno.

DIAGNOZA
1.Anamneza: intermitentna klavdikacija je topa, stiskajoča bolečina, ki se pojavlja med hojo in ob počitku v nekaj minutah povsem popusti. Ne nastopi takoj ko se bolnik zopet postavi na noge (=kostno-mišična bolečina). Ob hitri hoji ali hoji v hrib se bolečina pojavi prej kot navadno. Kronična kritična ishemija uda je stanje, ko se pri bolniku, ki je imel prej intermitentno klavdikacijo, najmanj 2 tedna pojavlja ishemična bolečina med mirovanjem, ki jo lahko spremlja razjeda ali gangrena. Bolečina je najhujša ponoči med ležanjem in zajema predvsem stopalo in prste. Spuščanje nog iz postelje bolečino prehodno olajša, dolgotrajno visenje nog pa je škodljivo (edem tkiva in posledično še večja ishemija).
SB poveča tveganje za razvoj PAB 5x, kronična ledvična odpoved zdravljena s hemodializo ali pritonealno dializo pa vsaj 10x.
2.Klinični pregled: pregledati moramo celoten cirkulacijski sistem. Otipamo pulzacije karotidnih, radialnih, femoralnih, poplitealnih in nožnih perifernih arterij, ter avskultiramo srce, karotidni arteriji, abdominalno aorto, predel nad ledvičnimi arterijami in iliofemoralni predel. Pretipamo tudi trebuh zaradi morebitnih pulzacij aortne anevrizme. Odsotnost pulzov govori za žilno zaporo ali pomembno stenozo proksimalno od preiskovanega mesta. Zelo močan pulz ( predvsem nad abdominalno aorto ) lahko kaže na anevrizmo. Preverimo tudi kapilarno polnitev prstov na nogah in rokah.
Pri napredovali PAB s kratko klavdikacijsko razdaljo najdemo trofične spremembe kože: zmanjšana poraščenost goleni, hiperkeratotične nohte, stanjšano in temno rdečkasto (zaradi dilatacije postkapilarnih venul) kožo, ki se lušči. Pri kronični kritični ishemiji opazujemo tudi atrofijo golenskih mišic in ishemične razjede. Pojavljajo se predvsem na prstih in peti, imajo nepravilen rob in so pogosto zagnojene ( z razliko od nevropatskih razjed pri diabetikih, ki nastanejo na mestih največjega pritiska na podplat in imajo gladke poroženele robove ). Razjede brez ustreznega zdravljenja napredujejo v gangreno.
3.Merjenje perfuzijskih tlakov z Doplerjevim detektorjem:
• izmerimo gleženjski indeks (GI): normalne vrednosti so med 0.91 in 1.30. Nižji GI je znak PAB, vrednosti pod 0.4 kažejo na kritično ishemijo. GI nad 1.3 pa pomeni nestisljivo, kalcinirano arterijo ( mediokalcinoza pri bolnikih s SB ali kronično ledvično odpovedjo ). Pri takšnih GI so za opredelitev PAB potrebne dodatne preiskave
• Pletizmografsko merjenje perfuzijskega tlaka na haluksu: mediokalcinoza ne sega v digitalne arterije. Tlak v digitalnih arterijah je za približno 10mmHg nižji od gleženjskega –o kritični ishemiji govorimo pri tlaku pod 30mmHg.
• Obremenitveno testiranje: opravimo ga, kadar sta klinični status in GI še normalna, anamneza pa je značilna za intermitentno klavdikacijo. Preiskovanec hodi po tekočem traku, zabeležimo začetno in maksimalno klavdikacijsko razdaljo in izmerimo perfuzijske tlake v gležnju pred in po obremenitvi. Ob pomembni proksimalni zožitvi arterije bo tlak takoj po obremenitvi pomembno znižan glede na tlak v mirovanju.
• Segmentno merjenje perfuzijskih tlakov: perfuzijske tlake lahko izmerimo še na stegnu in v zgornjem delu meč za opredelitev segmenta prizadetega odseka.
4.Preiskava mikrocirkulacije:
• Skozikožna oksimetrija: je neinvazivno merjenje delnega tlaka kisika v koži in podkožju. Dokaj zanesljivo lahko izključimo kritično ishemijo uda pri vrednostih nad 40mmHg.
• Vitalna kapilaroskopija: je pregled kapilar obnohtja pod 10-do50-kratno povečavo. Iščemo porušenje normalne strukture kapilarnih zank.
5.Morfološke preiskave arterij: za načrtovanje revaskularizacijskega posega
• Arteriografija (zlati standard): natančno prikaže notranji »odlitek« žilne svetline in ob serijskem slikanju omogoča tudi oceno hitrosti pretoka krvi. Omogoča tudi takojšnje nadaljevanje s perkutano transluminalno angioplastiko.
• UZ preiskava arterij uda: kadar se s terapevtskim posegom ne mudi oz. se želimo izogniti arterijski punkciji. Dovolj natančno opredeli lokacijo in obsežnost prizadetosti arterij, da prihranimo invazivno angiografijo bolnikom, pri katerih revaskularizacijski posegi niso izvedljivi. Omogoča tudi meritev hitrosti pretoka in analizo časovne odvisnosti hitrosti toka krvi, iz česar lahko sklepamo o hemodinamski pomembnosti stenoze.
• Magnetnoresonančna angiografij in angiografija z računalniško tomografijo: zelo natančno prikažeta morfologijo, neinvazivni (kontrast vbrizgamo v veno, oz. ga ne rabimo).
6.Odkrivanje dejavnikov tveganja za aterosklerozo: opredeliti in zdraviti moramo reverzibilne dejavnike tveganja za aterosklerozo ter opredeliti morebitno anemijo ali policitemijo, ki lahko poslabšujeta prekrvitev okončine. Zato napravimo osnovne laboratorijske preiskave (hemogram, serumska glukoza, lipidogram, serumski kreatinin, urinski izvid), ter opredelimo morebitno AH.

DIFERENCIALNA DIAGNOZA:
lumboishialgična bolečina, stenoza spinalnega kanala -nevrogena klavdikacija, nočni mišični krči, diabetična polinevropatija, sindrom nemirnih nog, občutek hladnih nog.

ZDRAVLJENJE
1.Preprečevanje srčnožilnih ishemičnih dogodkov:
• Antiagregacijsko zdravljenje: aspirin v odmerku 75-325mg/dan. Aspirin naj bi tudi za polovico zmanjšal potrebo po revaskularizacijskih posegih na perifernih arterijah zaradi PAB. Bolnikom, pri katerih je aspirin kontraindiciran oz. kljub jemanju aspirina doživijo ishemični dogodek, predpišemo klopidogrel v odmerku 75mg/dan.
• Prenehanje kajenja
• Lipolitično zdravljenje s statini: skupno vrednost serumskega holesterola želimo zmanjšati na manj kot 4,5mmol/l, LDL holesterola na manj kot 2,5mmol/l, trigliceridov na manj kot 1,7mmol/l in povišati vrednosti HDL holesterola na več kot 1mmol/l pri moških in na več kot 1,3mmol/l pri ženskah.
• Uravnavanje krvnega tlaka: pri mlajših bolnikih in bolnikih s SB želimo doseči tlak pod 130/80mmHg, pri starejših bolnikih pa vsaj manj kot 140/90mmHg. Pri bolnikih s kritično ishemijo je potrebno počakati z zdravljenjem hipertenzije do revaskularizacije uda. Uporabljamo blokatorje receptorjev beta, zaviralce angiotenzinske konvertaze in zaviralce angiotenzinskih receptorjev. Zadnji dve skupini zmanjšujeta pogostost ishemičnih kardiovaskularnih dogodkov za dodatnih 10-20 neodvisno od zmanjševanja krvnega tlaka.
• Uravnavanje serumske glukoze: učinki povišane serumske glukoze na makrocirkulacijo sicer niso povsem jasni, urejen nivo krvnega sladkorja pa dokazano zmanjšuje pogostost mikrovaskularnih zapletov sladkorne bolezni in diabetične nevropatije
2.Zdravljenje klavdikacijskih simptomov in ishemije uda:
• Intervalni mišični trening: poveča razdaljo, ki jo bolniki prehodijo brez boleči za 100 do 150. Ne povečuje celotnega dotoka krvi v golen, izboljšuje pa delovanje endotelija –zlasti sposobnost za sintezo NO, kar povzroči redistribucijo krvi v delujoče mišičje. Poveča se gostota kapilar in ekstrakcija kisika, zmanjša se kopičenje acilkarnitinov in vnetnih parametrov, ki spremljajo ishemijo. Bolniki s PAB morajo skrbno negovati stopala in se z udobno obutvijo varovati poškodb kože.
• Farmakološka terapija intermitentne klavdikacije: je manj učinkovita in se uvaja predvsem pri vadbe nezmožnih bolnikih. Pentoksifilin 1200mg/dan, razdeljn v 2-3 odmerke, je metilksantinski derivat s hemoreološkimi učinki ( povečuje prožnost membrane rdečih in belih krvničk, znižuje koncentracijo fibrinogena in šibko zavira trombocite ). Podaljša klavdikacijsko razdaljo za 20-25. Pogost stranski učinek je dispepsija, redkeje glavobol ali diareja. Cilostazol 200mg/dan, razdeljen v 2 odmerka, je inhibitor fosfodiesteraze tipa 3, ki povečuje notrajcelično koncentracijo cAMP. Zavira agregacijo trombocitov in proliferacijo gladkega mišičja, ter deluje vazodilatativno in povečuje koncentracijo HDL holesterola. Podaljšuje klavdikacijsko razdaljo za 40-60. Kljub antiagregacijskemu učinku ga praviloma kombiniramo z aspirinom. Glavni stranski učinek je glavobol, redkeje diareja in omotica. Cilostazola ne dajemo pacientom s srčnim popuščanjem, saj so zdravila iz skupine inhibitorjev fosfodiesteraze tipa 3 pri posameznikih s srčnim popuščanjem povzročila smrt.
• Farmakološka terapija kritične ishemije: analgetična terapija in pa, če revaskularizacijski poseg ni možen. V fazi kliničnega testiranja je tudi uporaba angiogenih rastnih faktorjev, s katerimi skušamo spodbuditi razraščanje kolateralne cirkulacije. Pri bolnikih s hematokritom nad 0,5 pride v poštev tudi hemodilucija z infuzijo dekstrana.
3.Revaskularizacijski posegi: so osnova zdravljenja pri omejujoče kratki klavdikacijski razdalji ali kritični ishemiji z ishemično bolečino v mirovanju.
• Perkutana transluminalna angioplastika (PTA): punktiramo zdravi arterijski odsek, najpogosteje femoralno arterijo tik pod ingvinalnim ligamentom in uvedemo žilno uvajalo, ki omogoča varen »ventilni« dostop do žilne svetline. Skozenj pod rtg kontrolo v arterijo uvedemo vodilno žico s katero premostimo zožitev ali zaporo in na prizadeto mesto potisnemo dilatacijski balonček. Napolnimo ga s fiziološko raztopino, kar potisne okluzivno aterosklerotično leho s pridruženim trombom vstran in povzroči kontrolirano disekcijo arterijske intime in medije. Tako vzpostavimo dobro prehodnost, a na mestu disekcije ustvarimo trombogeno površino, zato pred PTA zavremo trombocite z aspirinom, med posegom pa uporabimo heparin. PTA je metoda izbora za do 10cm dolge stenoze. Poseg oteži več zaporednih stenoz, ekscentrične in kalcinirane stenoze. V iliakalnem področju dosežemo 5-letno prehodnost žile v 70, v femoropoplitealnem področju pa v 50. S PTA v golenskih arterijah navadno ne dosegamo dolgotrajne prehodnosti arterij, pri kritični ishemiji pa uspešno podaljšujemo preživetje okončine. Ob nezadovoljivih angiografskih rezultatih PTA v iliakalni arteriji pogosto uporabljamo žilne stente ( v femoralni, poplitealni in tibialnih arterijah pa ti povzročajo preveč trombotičnih zapor). S PTA razrešujemo tudi zožitve in zapore subklavijskih arterij. Zapleti PTA so: distalna embolizacija, trombotična zapora, raztrganje arterije. Na vbodnem mestu se lahko razvije hematom, ki v redkih primerih pulzira ( arterijska psevdoanevrizma ). Zelo redko se razvije a-v fistula. Dolgoročno uspešnost PTA omejuje restenoza. ( v prvih 6. mesecih po posegu se pojavi pri tretjini bolnikov ) –gre za pomnožitev in vraščanje gladkega mišičja in intimalno hiperplazijo. Restenozo lahko ponovno širimo s PTA. Pomembno je spremljanje bolnikov!
• Kirurško revaskularizacijsko zdravljenje: je omejeno na dolge ali močno kalcinirane žilne zapore, ki jih ne moremo odstraniti z znotrajžilnimi posegi. Osnovni poseg je našitje žilnega obvoda. Zapore v aortoiliakalnem območju premostimo z aorto(bi)femoralnim obvodom iz sintetičnih žilnih protez. Prehodnost po 5. letih je 90. Če je tveganje obsežne operacije preveliko ( spremljajoče bolezni srca/pljuč ) ali je poseg neizvedljiv zaradi spremenjenih anatomskih razmer ( po resekciji črevesnega tumorja ) lahko napravimo izvenanatomski obvod. Na primer aksilobifemoralni obvod z napeljavo žilne proteze po podkožju. Takšen poseg dosega prehodnost po 5. letih v 70. Pri enostranski prizadetosti iliakalne arterije zadostuje femoro-femoralni obvod speljan po podkožju iz dimelj ene strani v dimlje druge strani. Dolge zapore femoralne arterije premostimo z femoropoplitealnim obvodom. Pogoj je prehodna poplitealna arterija, ki se nadaljuje v vsaj eno dobro prehodno golensko arterijo. Tu za žilni obvod uporabimo avtologno veno safeno, ki ji z valvulotomom uničimo zaklopke, da kri lahko teče v distalno smer. 5. letna prehodnost takšnih obvodov je 75. Če tudi tu uporabimo žilno protezo pa 70, če je obvod prišit nad kolensko špranjo in le 40, če je proteza všita pod kolensko špranjo. Endarterektomija ( izluščenje okluzivnega ateroma skozi vzdolžno incizijo v žilo ) se večinoma uporablja le na skupni femoralni arteriji in začetnem odseku globoke femoralne arterije, navadno v kombinaciji z obvodi.
4.Amputacija uda: pride v upoštev pri obsežni globoki nekrozi. Višina amputacije je odvisna od višine gangrene. Amputaciji sledi rehabilitacija s ciljem usposobiti bolnika za hojo z uporabo proteze.

PROGNOZA:
• Pri bolnikih z intermitentno klavdikacijo, ki nimajo pridružene SB ali kronične ledvične odpovedi je prognoza glede ohranitve uda dobra ( PAB letno le pri 1 napreduje v do kritične ishemije ), slabša pa je prognoza glede preživetja. 2-krat pogosteje kot celotna populacija umirajo zaradi srčnožilnih ishemičnih dogodkov. Prevladujoč vzrok smrti pri pacientih s PAB je koronarna bolezen (40-60 smrti), sledi možganska kap (10-20 smrti) in ostali KVS vzroki ( raztrganje aortne anevrizme ). Tveganje za ishemične dogodke in umrljivost je tem večje nižji je GI.
• Prognoza bolnikov s kritično ishemijo uda je slaba. V 1. letu po nastopu umre 20 bolnikov, 35 jih živi z amputirano okončino in 45 jih živi z ohranjeno okončino. V 5. letih umre kar 50-70 bolnikov.