Akutni pankreatitis štejemo med hude, nevarne bolezni. Vsakdo s sumom na to obolenje sodi v bolnišnico, težje potekajoči primeri pa v enoto intenzivne terapije. Vnetje lahko ostane omejeno na pankreas in tkivo ob njem ali pa prizadene celotno telo v smislu SIRS(Systemic Inflammatory Response Syndrome) in posledično MODS ali MOF( Multi Organ Dysfunction Syndrome oz. Multi Organ Failure) ali pa tudi sepse.(1) Včasih je potrebno kirurško zdravljenje. (2) Kljub najsodobnejšim pristopom je smrtnost v hudih primerih še vedno 20-40(3)

Akutni BILIARNI pankreatitis je vnetje trebušne slinavke, ki jo povzročijo žolčni kamni, s tem, da zamašijo skupno izvodilo žolčnika in slinavke. Je najpogostejši izmed akutnih pankreatitisov, razlika od ostalih oblik je v tem, da lahko z razrešitvijo obstrukcije bistveno vplivamo na potek in iztek bolezni.(1)

Etiologija(1): kar 80 primerov povzročita 2 dejavnika; žolčni kamni (tudi mikrolitiaza) 30-50, alkohol pa 30
Ostali dejavniki:- hiperlipidemija 1-4 -hiperkalcemija
- stenoza Vaterjeve papile -disfunkcija Oddijevega sfinktra
-poškodba -st. po operaciji
-st. po ERCP

Inkriminirana so določena zdravila, med njimi: metronidazol, sulfonamidi, tetraciklini, kalcij, estrogeni, ACE inhibitorji, furosemid, valproat, azatioprin

Med redkimi povzročitelji so še virusi(mumps, HIV, Coxackie..), bakterije, paraziti, neoplazije, cistična fibroza(sicer najpogostejši povzročitelj kroničnega pankreatitisa pri otrocih), avtoimune bolezni, vaskulitisi. Obstaja tudi avtosomno dominantna oblika bolezni.

Velja omeniti, da 10 akutnih pankreatitisov ostaja neopredeljenih, imenujemo jih idiopatski pankreatitisi.

Incidenca(1): varira v odvisnosti od družbenih okoliščin, Slovenija spada med dežele z večjo incidenco, nekako 40/100.000 prebivalcev.

Med obolelimi je več moških kot žensk, največ je bolnikov v srednjem življenjskem obdobju.

Patogeneza(1): obstajata 2 teoriji, mehanistična in biokemična. Z nobeno od teh ne pojasnimo podrobno, kaj se v resnici dogaja.
Mehanistična teorija(1) pravi, da zaradi zapore v iztekanju pankreatičnega sekreta pride do povišanega tlaka v pankreatičnih vodih, kar povzroči transudat encimov v parenhim žleze. Aktivacijo encimov razloži s spremenjenim okoljem zaradi refluksa žolča in dvanajstnikovega sekreta, slednji vsebuje enterokinazo, ki aktivira tripsinogen, tripsin pa aktivira ostale proteaze. Vendar do sedaj niso uspeli dokazati, da do refluksa dejansko pride oz. so celo dokazali nasprotno.(3) Uporabna je pri razlagi biliarnega in alkoholnega pankreatitisa.

Biokemična teorija(1) pravi, da je primarna pojav patološko aktiviranje proteaz, ki povzročijo avtolizo žleze. Ta teorija ne pojasni, kako zapora izvodila povzroči prezgodnjo aktivacijo encimov, navzlic številnim dejavnikom, ki to preprečujejo( SPINK 1, alfa-1-antitripsin, alfa-2-makroglobulin). Sicer je znano, da lahko tripsinogen aktivira catepsin B v lizosomih in pa kombinacija visokega kalcija in nizkega pH v citoplazmi.(3)

Kakorkoli že, zaradi avtoaktivacije proteaz pride do avtolize pankreasnega tkiva. Tako nastala nekroza povzroči kemotakso in aktivacijo levkocitov. Razvije se vnetje. Od aktivnosti povzročiteljev vnetja je odvisno, ali bo nastala reverzibilna okvara ali pa bo prišlo do steatonekroze s sistemskimi vplivi, lokalnimi in sistemskimi zapleti.

Razdelitev Atlanta 1992: (1)Poznamo akutni intersticijski pankreatitis, kjer nekroz ni, prednjači intersticijski edem žleze z malo sistemskimi vplivi, kjer so spremembe reverzibilne in nekrozantni pankreatitis, kjer vnetna kaskada aktivira tudi koagulacijsko kaskado in se razvijejo območja nekroze, lahko s propadom žleze, kar zapusti okrnjeno ekso- in včasih endokrino funkcijo, z lokalnimi in sistemskimi zapleti. Nekroze so lahko sterilne ali okužene, lahko se pojavi kolekcija tekočine ob pankreasu ali pa se razvije psevdocista oziroma absces pankreasa.

Klinična slika(1): najvažnejši simptom je močna bolečina ob popku ali v žlički, ki se stopnjuje nekako 15 minut in širi zadaj v hrbet ali navzgor v prsni koš. Nato je bolečina konstantna, ne popusti po spazmolitikih. Možno jo je zamenjati z akutnim abdomnom. Lahko je prisotno močno bruhanje, ki ne olajša bolečine.
Biliarni pankreatitis je pogosto združen z obstrukcijsko zlatenico, holangitisom in mrzlico, ni pa nujno. Telesna temperatura presega 39 st. C in traja nekaj dni. Trebuh je napet, meteorističen, palpatorno boleč, lahko pa je tudi zavajajoče nem, kjer razen napetosti ni sprememb. Dehidracija, tahikardija, hipotenzija.
Pri hujšem poteku se lahko pojavijo ekhimoze v podkožju ob popku(Cullen-ov znak) na boku(Grey-Turner-jev znak) ali dimljah(Fox-ov znak).

Potek (1): 80 akutnih pankreatitisov poteka kot lokalno vnetje, kot akutni intersticijski pankreatitis, 20 pa jih poteka z lokalnimi in sistemskimi zapleti. Kot že povedano, je med težko potekajočimi primeri smrtnost 20-40, tako da lahko računamo na 4-8 smrtnost akutnega pankreatitisa.
Potek hudega pankreatitisa. Izstopa velika izguba tekočine, ki lahko vodi v hipovolemijo, v retroperitonej in peritonej se nabere do 6 litrov eksudata. Viden je napet trebuh, mehansko je oteženo dihanje. Zaradi mediatorjev vnetja v eksudatu , ki prehajajo čez prepono, je dražena plevra, nastane lahko plevralni izliv. Lahko se pojavi ti. abdominalni kompartment, če tlak v trebuhu preseže 25 cm vodnega stolpca, kar zmanjša perfuzijo trebušnih organov. To povzroči MODS in povečano verjetnost okužb s črevesno floro.
Sistemska prizadetost v smislu SIRS-a je posledica prekomernega izločanja vnetnih mediatorjev, ki tako dosežejo oddaljene organe. Organi so premalo prekrvljeni, vnetni mediatorji aktivirajo koagulacijsko kaskado, pojavi se mikrotromboza. Razvije se MODS, najpogosteje v pljučih(ARDS) in ledvicah(akutna odpoved ledvic). Prizadet je tudi miokard, posledično je znižan minutni volumen. S strani CŽS opazimo kvalitativne in kvantitativne motnje zavesti.
Če teh dogodkov ne uspemo zavreti, nastopi smrt v roku enega tedna.

Diagnostika(1): diagnoza je pozitivna, če imamo ustrezno anamnezo in 3-5x povišani vrednosti amilaze in lipaze v krvi. Višina slednjih sicer ne korelira z nevarnostjo vnetja. Potrebno je vedeti, da vrednosti amilaze po 2-3 dneh upadejo na normalne vrednosti, lipaza pa vztraja približno teden dni. Običajno najdemo zaradi hipovolemije dvignjen hematokrit in dušične retente, lahko elektrolitske motnje(hiponatremijo in hipokalemijo). Lahko najdemo tudi povišan krvni sladkor.
Laboratorijski znaki biliarnega pankreatitisa so dvignjene ravni jetrnih transaminaz ter AF in gama –GT. Od stopnje zapore žolčnega voda je odvisno povišanje konjugiranega bilirubina. Bolečina pod DRL nakazuje holangitis.
Merimo CRP. Če je po 48 urah CRP še vedno nad 150mmol/L, imamo opravka z nekrotizantnim vnetjem. Okužbe odkrivamo s prokalcitoninom.
Od laboratorijskih preiskav nas zanimajo tudi vrednosti lipidograma in kalcija. Če so triacilgliceroli nad 30mmol/L gre za hiperlipemični obliko bolezni.
Od slikovnih metod je najpomembnejši čimprejšnji UZ, ki pomaga ločiti pankreatitis od ostalih trebušnih vnetij in biliarno obliko od ostalih, saj pokaže tudi žolčne kamne in razširjen žolčnik.
Z RTG posnetkom izključimo perforacijo votlega organa in ugotavljamo ileus. Pri nekrozantnem pankreatitisu naredimo po enem tednu CT, da ugotovimo prisotnost lokalnih zapletov.

Diferencialna dgn.(1). Izključimo na ostale vzroke povišane amilaze. Pankreatični vzroki: tumor, poškodba, ERCP, absces. Abdominalni vzroki: perforiran ulkus, holecistitis, holangitis, izvenmaternična nosečnost, akutni hepatitis, mezenterialni infarkt. Izvenabdominalni vzroki: prizadetost parotid, bronhialni rak

Napoved poteka(1): Ransonovi kazalci. Sestojijo iz 10 postavk, 5 jih beležimo ob sprejemu, napovedujejo jakost vnetja, 5 pa po 48ih urah, ti označujejo sistemske učinke vnetnih mediatorjev in prizadetost organov.
Zgodnji kazalci: Pozni kazalci:

Starost nad 55 let -padec HT za več kot 10
Levkociti nad 16 -serumski Ca pod 2 mmol/L
Glukoza v krvi nad 10 mmol/L -pO2 pod 8 kPa
AST nad 2,0 mmol/L -presežek baz večji od 4 mmol/L
LDH nad 5,83 mmol/L -volumski deficit več kot 6 L fiziološke

Več kot trije Ransonovi kazalci v 48 urah kažejo na razvoj hudega pankreatitisa. Slaba stran je le, da jih ne moremo beležiti ob katerem koli času.
Uporabne so tudi druge skale, APACHE II., APACHE III…

Mnogo si obetamo od merjenja TAP(Tripsinogen Activating Protein) v urinu za zelo zgodnje napovedi.

Zdravljenje(1): vzročno zdravljenje je možno le pri biliarnem pankreatitisu. Z metodo ERCP EPT sprostimo kamen/kamne, ki zapirajo papilo Vateri, omogočimo drenažo pankreasa in ozdravitev v nekaj dneh.

Zdravljenje blagega pankreatitisa:
1. cilj je borba proti bolečinam z analgetiki( običajno tramadol v bolusu in 24-urni infuziji), rehidracija(FR, če to ni dovolj še kristaloidi in koloidi) in odprava elektrolitskih ter acidobaznih motenj.

2. cilj je preprečevanje sistemske prizadetosti in okužb

Pacijent naj tudi ne je, s tem preprečimo povečanje produkcije pankreatičnih izločkov.

Zdravljenje težko potekajočega pankreatitisa:

1. cilj je preprečitev MOF in preprečitev okužbe z antibiotiki

2. v primeru odpovedi organa nadomeščanje njegove funkcije

Sem sodi obsežno nadomeščanje tekočin s kristaloidi in koloidi, sprotna korekcija acidobaznih in elektrolitnih motenj merjenje CVP s Swan-Ganz-ovim katetrom(9 cm vodnega stolpca, pri sepsi pa 15). Preko urinskega katetra merimo bilanco tekočin. Merimo intraabdominalni tlak, če je nad 25 cm vodnega stolpca, je indicirana operacija, nekrektomija in drenaža. Potrebno je zadostna parenteralna preskrba s kalorijami. V primeru bruhanja uvedemo sukcijo po nazogastrični sondi. Pri respiratorni insuficienci uporabljamo respirator, pri ledvični odpovedi hemodializo.
Zoper okužbe uvedemo empirično antibiotik, ki po izkušnjah deluje zoper Gramm – črevesno floro in ki prodira v nekrozo. Pri nas je to ciprofloksacin, alternativa je imipenem. Zdravimo 2-4 tedne. Če posumimo, da je prišlo do okužbe nekroz, opravimo punkcijo pod kontrolo CT, v primeru okužbe operiramo.

Zapleti (1)

Zgodnji zapleti: -akutna peripankreatična kolekcija tekočine pomeni pojav eksudata v samem pankreasu ali ob njem. Vidi se s CT, v polovici primerov se sama resorbira po izboljšanju. V nasprotnem se lahko razvije psevdocista ali ob okužbi absces.

-steatonekroza je tipična nekroza pankreasa in okolnega maščevja zaradi razgradnje maščevja z lipazo. Na CT s kontrastom se ne prikaže, saj ni prekrvljena, na ta način jo ločimo od vitalnega tkiva. Resorbira se po 3-4 tednih, rada se okuži, v tem primeru postopamo kot opisano pri terapiji.velika smrtnost.

Kasni zapleti: -akutna psevdocista pankreasa je tekočina, ki se ni resorbirala, obdana je z granulacijskim tkivom. Največkrat se pojavi pri alkoholikih. Pojavi se 4 tedne po začetku bolezni. Nakazuje jo več kot teden dni prisotna povišana amilaza. Večina cist je asimptomatskih, težave povzročajo le, če pritiskajo na prebavno cev ali žolčevod. Pogosto se same resorbirajo 6 tednov po nastanku. Če ne izginejo ali povzroča motnje, jo izpraznimo s punkcijo ali kirurško, lahko se namreč okuži.

-akutni peripankreatični absces nastane v 4.tednu, po okrevanju se stanje znova poslabša z vročino in vnetnimi parametri. Dokažemo ga z UZ punkcijo, zdravimo z antibiotiki sistemsko in lokalno aplikacijo, ob neuspehu pa kirurško.

-pankreatični ascites je posledica iztekanja kolekcije iz psevdociste ali pa iz nekrotičnega pankreatičnega voda. Pri punkciji najdemo vrednost amilaze v punktatu vsaj 5x višjo kot v krvi, z ERCP –jem dokažemo iztekanje kontrasta v trebušno votlino. Zdravljenje je kirurško. Možen je tudi prehod v plevro.