1. Uvod
Sepsa predstavlja sistemski odgovor organizma na okužbo. Je sklop kompleksnega vnetnega dogajanja, ki lahko zajema tudi slabše delovanje ali odpoved organov. Kadar je prizadeto srce, se to kaže z slabšo funkcijo obeh prekatov ter slabšim odzivom na inotrope. Prizadetost srca je eden glavnih napovednih faktorjev preživetja sepse. Reverzibilna disfunkcija miokarda se lahko pojavlja tudi pri ostalih kritično bolnih brez predhodnih bolezni srca: SAH, CVI, subduralni hematom, anafilaksija, travmi, pooperativno, pri pankreatitisu, zastrupitvah, kardiorespiratornem arestu in po kardio pulmonalnem oživljanju.

Septična kardiomiopatija predstavlja reverzibilno kardialno disfunkcijo, ki v primeru ugodnega poteka sepse ne pušča funkcijskih in morfoloških posledic na srcu. Kljub temu je statistično dokazana slabše okrevanje po premestitvi iz intenzivnega oddelka in slabše preživetje v prvih tridesetih dneh po nastopu sepse. Problematika septične kardiomiopatije je aktualna zaradi naraščajočega števila seps in populacije, ki jo prizadene; za sepso pogosto zbolijo tudi mladi ljudje, brez predhodne bolezni srca.


2. Sepsa
Sepsa, huda sepsa in septični šok so stanja v sklopu sistemske vnetne reakcije na infekt. Pri hudi sepsi in septičnem šoku pride do kritično zmanjšanje perfuzije tkiv. Najpogosteje so povzročitelji Gram negativne bakterije, stafilokoki in meningokok. Prvi simptomi sepse so pogosto mrzlica, vročina, hipotenzija, oligurija in zmedenost. Lahko pride do odpovedi več organov, najpogosteje pljuč, ledvic in jeter.

Sepsa predstavlja sistemsko infekcijo in sistemski inflamatorni odgovorom, ki ga imenujemo sindrom sistemske inflamatorne reakcije (SIRS). Definiramo ga kot pojav vsaj dveh od naštetih:
• -telesna temperatura manj kot 36۫C ali več kot 38۫C
• -srčna frekvenca več kot 90/min
• -frekvenca dihanja več kot 20/min ali PaCO2 manj kot 32mmHg
• -levkocitoza več kot 12×109/l ali manj kot 4×109/l levkocitov ali več kot 10nezrelih oblik levkocitov

Hudo sepso dodatno spremljajo še znaki odpovedi vsaj enega organa. Kardiovaskularna odpoved se kaže s hipotenzijo, respiratorna odpoved s hipoksemijo, renalna odpoved z oligurijo in hematološka s koagulopatijo.

Septični šok je huda sepsa s hipoperfuzijo organov in hipotenzijo, ki je slabo odzivna na zdravljenje s tekočino.

Infektivni agensi v stiku z imunskim sistemom organizma sprožijo sproščanje mediatorjev vnetja, ki vodijo kaskado odgovora na infekt. Mikrobni delci ali endotoksini zvečajo produkcijo vnetnih faktorjev TNF in IL-1 ter tako aktivirajo levkocite, makrofage ter endotelne celice, da sintetizirajo dodatne mediatorje vnetja; aktivator trombocitov in NO. Slednji povzroča sistemsko vazodilatacijo, kar zmanjša priliv v desno srce, slabši pretok in s tem oksigenacijo krvi v pljučih in zmanjša afterload levega srca. Vnetni mediatorji povečajo prepustnost pljučnih kapilar ter poveča upor pljučnega žilja. Zaradi sistemske vazodilatacije se poveča minutni volumen, ki pa ne zagotavlja primernega pretoka skozi kapilare, saj so ob vazodilataciji odprte tudi arterio venske anastomoze. K manjšemu pretoku pripomorejo še mikrotromboze ob septični koagulopatiji, tkivno hipoksijo pa še poveča edem tkiv zaradi večje prepustnosti žilnih sten, ki zveča difuzijsko razdaljo. Slaba oksigenacija tkiv se kaže kot metabolna acidoza z povišanim laktatom, slaba ekstrakcija kisika, zaradi odprtih arterio venskih anastomoz in mikrotromboz, pa s povišano oksigenacijo venske krvi.

Velika hemodinamska nestabilnost je posledica relativne (sistemska vazodilatacija) in realne hipovolemije (prehajanje tekočine v medceličnino zaradi večje prepustnosti žil), slabšega delovanja organov (hipoksija) in zmanjšane kontraktilnosti srca (septična kardiomiopatija).

Septična kardiomiopatija je dolgo veljala kot zaplet septičnega šoka zaradi hipotenzije in slabe oksigenacije zaradi prej naštetih mehanizmov. Ko so dokazali, da je v nasprotju z ostalimi tkivi ekstrakcija kisika iz arterijske krvi v srcu dobra, se je pojavila ideja o direktni poškodbi miokarda zaradi imunskega odziva organizma.


3. Septična kardiomiopatija ali septična depresija miokarda
Septično kardiomiopatijo kot zaplet sepse opisujejo v 40-50.
V primeru hude sepse lahko pride do depresije delovanja miokarda zaradi vnetnih mediatorjev. Septična miokardna disfunkcija je opredeljena kot oslabljeno delovaje desnega in levega srca, kar lahko oteži zdravljenje z velikim nadomeščanjem tekočin in vazopresorji. Funkcija in morfologija srca se po preboleli sepsi vrne na normalno v 7-10 dneh, vendar je statistično dokazana slabša funkcija po premestitvi iz intenzivnega oddelka in slabše preživetje.

Obnašanje miokarda naj bi bilo podobno reperfuzijski depresiji miokarda, vendar v tem primeru povzročitelj slabše krčljivosti ni ishemija miokarda.

Krivdo pripisujejo predvsem vnetnim mediatorjem, ki se pri hudi sepsi izplavljajo v velikih količinah. Mediatorji vnetja direktno in indirektno zmanjšajo funkcijo miocitov. IL-1 (interlevkin 1) in TNF (tumor necrosis factor) aktivirata makrofage in nevtrofilce, da izločajo več prostih radikalov ter tako poškodujejo lastne celice. Žilna adhezijska molekula 1 (vascular cell adhesion molecule 1) omogoča pritrditev nevtrofilcev na žilno steno, prehod v medceličnino in poškodbo miocitov.
TNF direktno sproži celično smrt z vezavo na celični receptor in tako inhibira metabolizem celice (death pathway).
NO (dušikov monoksid) zmanjšuje kontraktilnost tako da poškoduje celične mitohondrije z vezavo na citokrom oksidazo, kar blokira sintezo energijsko bogatih molekul in omogoči sproščanje prostih radikalov. Blaga poškodba mitohondrijev sproži preklop na anaeroben metabolizem in zveča intracelularen kalcij, kar se kaže z depresijo miocitov t.i. hibernacijo. Hujša poškodba mitohondrijev je signal za apoptozo celice.

Srce kompenzira zmanjšano krčljivost in hkrati zahteve po visokem minutnem volumnu z dilatacijo ventriklov. Ventrikla imata povečan končni sistolni in končni diastolni volumen, slabšo podajnost v diastoli (diastolna disfunkcija), zaradi dilatacije lahko pride tudi do insuficience mitralne in trikuspidalne zaklopke. Znižan je indeks utripnega dela levega ventrikla (LVSWI-left ventricular stroke work index) in zvišan indeks končnega diastolnega volumna levega ventrikla (LVEDVI-left ventricular end diastolic volume index).

Afterload desnega ventrikla je zvečan zaradi zvečanega upora v pljučnem žilju (akutna poškodba pljuč). Vendar disfunkcija desnega srca ni posledica zvišanega afterloada, saj naraščanje tlaka v pljučni cirkulaciji in disfunkcije desnega ventrikla ne korelirata. To dokazuje, da se desni ventrikel podvržen enakim morfološkim spremembam kot levi in da je to posledica sistemskega delovanja faktorjev vnetja.

EKG pokaže inverzne T valove v prekordialnih odvodih, občasno elevacije ST spojnice in pojav Q zobcev.

Na ultrazvoku vidimo povečana ventrikla, včasih tudi insuficienco atrioventrikularnih zaklopk in slabšo generalizirano ali lokalno krčljivost. Izmerimo nizko ejekcijsko frakcijo, velike volumne votlin in zvišane tlake v pljučni arteriji na račun spremembe upornosti žil v pljučih. Iz spremembe krivulje hitrosti polnitve ventriklov lahko ugotovimo diastolno disfunkcijo.

Med sepso pogosto zasledimo povišan troponin, ki je posledica spuščanje troponina iz miocitov, zaradi neishemične poškodbe miocitov. V raziskavah so visoke vrednosti troponina (TnT) in možganskega natriuretičnega peptida (BNP) povezali s slabšo ejekcijsko frakcijo srca in večjo umrljivostjo.

Prognostično pomembni faktorji so visoka TnT in BNP, nizek indeks APACHE II ter višji e-selektin, ki je marker hemodinamske nestabilnosti. Na slabše preživetje bolnikov vpliva tudi zmanjšana akutna dilatacija ventrikla ter zvišan indeks končnega diastolnega volumna levega ventrikla. Razlagajo, da je sposobnost dilatacije ventriklov ključna, saj na ta način kljub manjši kontraktilnosti srca utripni volumen dovolj povečan, da zadosti potrebam po povečanem pretoku zaradi vazodilatacije.

Smrt lahko nastopi zaradi hemodinamske odpovedi med sepso zaradi hipovolemije, koagulopatije (diseminirana intravaskularna koagulacija), metabolne acidoze ter organske odpovedi zaradi slabo nadzorovanega infekta. Smrt zaradi septične kardiomiopatije je posledica slabše prilagodljivosti miokarda na zmanjšano kontraktilnost z zvečanjem volumnov votlin. Posledično se zmanjša srčni indeks ter nezadostnega pretoka. Poglobi se acidoza ter pospeši odpoved organov zaradi hipoperfuzije.


4. Terapija
Pri sepsi je zaradi možnosti hitrega spreminjanja stanja nujen kontinuiran nadzor vitalnih funkcij; arterijskega tlaka, centralnega venskega pritiska in oksigenacije. Za nadzor bolnika s septičnim šokom je nujen invazivni nadzor funkcij pogostimi odvzemi krvi za plinsko analizo arterijske krvi (PAAK) in mešane ali centralne vene, nadzor nad minutnim volumnom, srčnim indeksom ter volumskega statusa pacienta (PICCO).
Pri septični kardiomiopatiji je primerno sledenje funkcije in morfologije srca z ultrazvokom.

Za učinkovito zdravljenje je največjega pomena predvsem hitro odkrivanje sepse in preprečevanje poslabšanja stanja. V prvi vrsti je nujno zdravljenje okužbe; najprej odvzem kužnin ter empirično antibiotično zdravljenje, nato usmerjeno zdravljenje po izolaciji povzročitelja in izvidu antibiograma. Za zagotavljanje hemodinamske stabilnosti nadomeščamo tekočino in po potrebi zdravimo z vazopresorji in inotropi. Priporočljiva vrednost srednjega arterijskega tlaka je 65mmHg. Za vzdrževanje zadostne saturacije se poslužujemo umetne ventilacije, kjer zaradi septične poškodbe pljuč potrebujemo večje parcialne tlake kisika ter povišan končni ekspiratorni pritisk (PEEP). Zaradi multiorganske odpovedi je velikokrat potrebna parenteralna prehrana z višjo vsebnostjo kalorij in antikoagulantna zaščita s heparinom.

V prihodnosti lahko pričakujemo uporabo antagonistov mediatorjev vnetja, saj se je s poznavanjem patofiziologije dogajanja terapija usmerila v preprečevanje nastajanja septične kardiomiopatije. V študijske namene so že bili uporabljeni antagonist NO in protitelesa proti TNF, ki sta pokazala dobre rezultate.

Diferencialne diagnoze septične kardiomiopatije so miokarditis, sprememba srčne funkcije zaradi malnutricije in dekompenzacija ishemičnega srca.