Ocena stanja prehranjenosti


Uvod

Že dolgo je znano, da ima prehrana pomemben vpliv na zbolevnost in umrljivost ljudi. Pri presoji prehranjenosti nam gre zlasti za odkrivanje tistih oseb, ki se hranijo ponanjkljivo (primarna nedohranjenost) oziroma je njihova nedohranjenost posledica nekega bolezenskega stanja. Nedohranjenost je lahko tudi posledica obeh vzrokov skupaj. Neustrezno prehrambeno stanje je lahko tudi posledica uživanja zdravil, ki vplivajo na prebavo, absorpcijo, izkoristek ali izgubo hranil.

Nepravilna prehrana povzroči naslednje spremembe oz. vpliva na naslednja stanja:
· rezerva hranil v organizmu,
· izguba (presežek) hranil v tkivih,
· biokemične spremembe (hematološke spremembe),
· funkcionalne spremembe (imunološke spremembe) in
· bolezenske spremembe.

Osnovne preiskave za oceno stanja prehranjenosti

Stanje prehranjenosti ocenjujejo s skrbno prehrambeno anamnezo, antropometrijo, z imunobiološkimi, biokemičnimi, hematološkimi in funkcionalnimi preiskavami ter z natančnim kliničnim pregledom. Za dobro oceno prehranjenosti moramo uporabljati čim večje število metod. Pogosto nam ena sama še ne more pokazati dejanskega stanja prehranjenosti; šele več metod skupaj nam lahko da pravo oceno stanja.

Dietna anamneza

Ocena prehrambenega stanja se praviloma začne s prehrambeno oziroma dietno anamnezo. Dietna anamneza nam že lahko odgovori, ali je slabo prehrambeno stanje posledica sekundarnih (bolezenskih) ali primarnih vzrokov ali obojega.

V splošni prehrambeni anamnezi nas zanimajo zlasti naslednji podatki:
· nenadno zvečanje ali zmanjšanje telesne mase,
· pogoste slabosti, bruhanje, driske,
· kronične bolezni (zlasti rak, sladkorna bolezen, bolezni jeter, ledvic in srca),
· nesprejemljivost določenih živil ali slabo počutje po zaužitju določene hrane,
· prehrambene navade in razvade ter uživanje predpisanih diet,
· spremenjena prehrana zaradi spremembe v okušanju ali vonjanju hrane,
· otežkočeno žvečenje ali požiranje hrane,
· opuščanje določene hrane zaradi drugih vzrokov,
· uživanje alkohola, kave in kajenje,
· jemanje zdravil in
· socialna anamneza (starost, osamljenost, invalidnost, pomoč družinskih članov in drugih pri prehrani, prehrana izven doma itd).

V posebni prehrambeni anamnezi sprašujemo po količini in kakovosti zaužite hrane, režimu dnevne prehrane ter prehrambenih navadah. Izjemoma nas zanima tudi količina zaužite hrane in poreba energije (telesna aktivnost preiskovanca). Za ugotavljanje količine zaužite hrane lahko uporabljamo metodo jedilnika prejšnjega dne (preiskovanec opiše jedilnik prejšnjega dne, tako ovrednotenje moramo za večjo točnost ocene ponavljati večkrat mesečno) ali pa preiskovanec količino zaužite hrane vpisuje v poseben anketni list. Pri bolniku moramo pogosto določiti tudi razmerje med vnešeno in porabljeno energijo in hranili. Od ponujene hrane odštejemo ostanek hrane (najbolje s kemično analizo). Dejansko zaužito hrano primerjamo z bolnikovimi dejanskimi energijskimi potrebami.

Antropometrija

S pomočjo antropometrije lahko določimo telesno, maščobno, mišično in kostno maso telesa. Z oceno telesne mase lahko orientacijsko določimo energijsko-beljakovinsko stanje telesa, če predpostavljamo, da je največ energije uskladiščene prav v maščevju in mišicah. Ta energija je organizmu tudi vedno na razpolago; drobovina in kostna masa telesa pa sta vsaj v začetni fazi hujšanja razmeroma nespremenjeni.

Najpomembnejše antropometrične meritve, poleg ocene o konstituciji, so:
· telesna višina,
· telesna masa (dejanska in idealna),
· telesni premeri in obsegi (prsni koš, trebuh, nadlaket) in
· kožne gube (subskapularna, suprailiakalna, tricepsova, stegenska).

Za oceno individualnega stanja hranjenosti uporabljamo:
· indekse ali odnose med posameznimi antropometričnimi spremenljivkami in
· standarde, ko primerjamo izmerjeno vrednost z dogovorjeno za določeno starost in spol.

Telesna teža in višina

Normalno in idealno težo razberemo iz razpredelnic, ki so sestavljene po statističnih podatkih. Pri normalni teži upoštevamo starost, spol, telesno višino in razvitost okostja in jo ugotavljamo na podlagi povprečnih statističnih vrednosti iz tabel. Idealna teža pa je tista, pri kateri je umrljivost najmanjša. Izkazalo se je, da je to normalna teža, ki bi jo človek imel pri 25 letih. O debelosti govorimo takrat, kadar se odstotek maščobnega tkiva v organizmu poveča nad normalo. Zvečana telesna teža sama še ne pomeni debelosti, saj je lahko večja na račun mišic, kosti ali edemov. Ali gre za debelost pri zvečani, normalni ali celo zmanjšani telesni teži, določamo rutinsko z merjenjem debeline kožne gube. Natančnejše podatke za raziskovalne namene lahko dobimo z računalniško tomografijo, radioizotopskimi metodami in s slikanjem z magnetno resonanco, vendar sta prvi dve metodi agresivni (ionizirajoče sevanje), vse tri pa predrage za rutinske preiskave.

Najbolj pogosto uporabljena metoda za ugotavljanje standardne ali idealne telesne mase je merjenje dejanske mase in višine. Idealno telesno maso pri izmerjeni telesni višini odčitamo iz tabel. Pri odčitavanju idealnih telesnih mas moramo oceniti tudi telesno konstitucijo (razmerje višina v cm / obseg desnega zapestja, subjektivna ocena s pomočjo konstitucijske sheme). Iz idealne telesne mase (ITM) in dejanske telesne mase (DTM) nato izračunamo relativno telesno maso (RTM):

RTM = (DTM/ITM) ´ 100

Ocena stanja prehranjenosti glede na izračunano vrednost RTM je podana v tabeli 1.

Tabela 1. Relativna telesna masa (RTM) pri različnih stopnjah prehranjenosti.

Stopnja hranjenosti RTM
Izredno debeli > 149 \%
Zelo debeli 135–149 \%
Debeli 120–134 \%
Zmerno debeli 111–119 \%
Normalna hranjenost 90–110 \%
Zmerna nedohranjenost 80–89 \%
Huda nedohranjenost 70–79 \%
Zelo huda nedohranjenost < 70 \%

Bolj kot določitev RTM pa je za klinično prakso pomembna relativna običajna telesna masa (ROTM), ki jo izračunamo iz DTM in običajne telesne mase (OTM):

ROTM = (DTM/OTM) ˙´ 100

OTM je tista telesna masa, ki jo preiskovanec ima ali jo je imel v daljšem življenjskem obdobju in nam jo navede v anamnezi. Pomembna je zlasti dejanska sprememba telesne mase (DSTM):

DSTM = ((OTM – DTM)/OTM) ´ 100

Zmanjšanje telesne mase za več kot 10 \% v krajšem obdobju ima lahko že pomemben prehrambeni ozroma klinični pomen.

Stanje prehranjenosti lahko določimo tudi iz indeksa telesne mase in telesne višine (Quotetov indeks).

Debelina kožnih gub in odstotek maščobe

Merjenje maščobnih rezerv v telesu nam služi zlasti za ugotavljanje trajanja in stopnje neustrezne prehrane oziroma za točnejšo razlago relativne telesne mase.

Približno polovica telesne maščobe je nakopičene v podkožnem meščevju. Zato je merjenje podkožnega maščevja razmeroma dober indeks hitre ocene celotne količine maščobe v telesu. Za vsakdanjo prakso so pomembne le hitre in preproste metode.

Pri ženskah merimo tricepsovo in suprailiakalno, pri moških pa subskapularno in stegensko kožno gubo. Meritev opravimo s kožnim kaliprom. Iz normograma odčitamo gostoto telesa in odstotek maščobe.

Telesno maščevje je lahko razporejeno po androidnem ali ginoidnem tipu. Ne glede na spol je androidna razporeditev v tesnejši povezavi s presnovnimi motnjami ogljikovoh hidratov in maščob.
Za oceno stanja prehranjenosti je pomembna tudi pusta telesna masa (telesna masa brez telesne maščobe), ki je v tesni povezavi z energijskimi potrebami organizma in je pomembnejši antropometrični parameter kot celotna telesna masa.

V zadnjem času bolj pogosta metoda za oceno stanja prehranjenosti pa je ocena indeksa telesne mase in razmerja med obsegom trebuha in bokov.

Biokemične in hematološke analize pri oceni stanja prehranjenosti

Ocena stanja prehranjenosti z biokemičnimi in hematološkimi metodami je najpomembnejša za ugotavljanje pomanjkanja vitaminov in posameznih prvin. Pomanjkanje le-teh se pokaže že znatno prej kot klinični znaki pomanjkljive prehrane. Zasledujemo največkrat spremembe koncentracij določenih hranil ali presnovkov v krvi in seču. Zanima nas predvsem obstoj razmerja med koncentracijo in pravilnim delovanjem hranila v telesu ter območne, v katerem se da to razmerje razlagati.

Imunobiološke metode za oceno stanja prehranjenosti

Anergija (izostanek pričakovane imunske reaktivnoosti pri posamezniku) je lahko prirojena ali pa je pridobljena kot posledica bolezni ali nedohranjenosti. Nedohranjenost vodi k pogostejšim virusnim in gram-negativnim okužbam. Kožna anergija – reakcija zakasnele preobčutljivosti – je zato pomemben test za ugotavljanje nedohranjenosti.

Zelo enostaven test je ugotavljanje navzočnosti posameznih limfocitnih vrst in podvrst ter razmerij, v katerih se pojavljajo v krvi. Normalno se v periferni krvi nahaja 1,5´109–4´109 limfocitov na liter krvi. 1,2´109–2´109 limfocitv na liter krvi predstavlja lažjo, 0,8´109–1,199´109 zmerno in pod 0,8 ´109 hujšo nedohranjenost.

Reakcije zakasnele preobčutljivosti se pokažejo, ko še ni kliničnih znakov pomanjkanja hranil. Beljakovinsko-energijska nedohranjenost povzroči zakasnetev pojava kožne preobčutljivosti na antigen. Osebe z beljakovinsko nedohranjenostjo niso zmožne tvoriti protiteles kot odgovor na bakterijske ali virusne antigene. Primarni imunski odgovor na tuja telesa – antigene – kaže tudi na stopnjo nedohranjenosti.

Beljakovinsko-energijska nedohranjenost okvari imunoregulatorne mehanizme, prav tako pa tudi pomanjkanje nekaterih vitaminov (folna kislina, vitamin B6, vitamin A) okvarja celično imunost in od T celic odvisen imunski odgovor. Pomanjkanje vitamina C lahko tudi vpliva na celično imunost. Vpliv vitamina E na imunski odziv je odvisen tudi od prisotnosti drugih antioksidantov, npr. selena. Pomanjkanje vitamina B6 se kaže v napačnem delovanju timusnega epitelija in v zmanjšani aktivnosti serumskega timusnega faktorja. Na imunski sistem vplivajo tudi posamezni elementi (cink, železo, baker, selen, krom) in polinenasičene maščobne kisline.

Funkcionalne metode za oceno stanja prehranjenosti

Funkcionalne teste za oceno stanja prehranjenosti le redko uporabljamo, ker je okvarjeno oziroma zmanjšano delovanje organizma povezano tudi z njegovo slabšo telesno pripravljenostjo zaradi neaktivnosti ali bolezenskega stanja. Funkcionalne teste uporabljamo predvsem za oceno stanja prehranjenosti pri zdravi populaciji in kot dopolnilo ostalim metodam za oceno stanja prehranjenosti, npr. pri rekreativcih.

Merimo lahko bazalni metabolizem, krvni tlak, srčno frekvenco, nasičenost organizma z askorbinsko kislino, ocenjujemo ostrino vida. Testi moči in vzdrljivosti so prav tako dobri pokazatelji dobre ali slabe prehrane. Naprave za funkcionalno testiranje (cikloergometri, ročni ergometri, tekoča preproga, step ergometer) omogočajo opravljanje točno odmerjenega mišičnega dela. Dinamometrično merimo silo hotene izometrične kontrakcije.

Klinični pregled

Klinični pregled je osnovni del ugotavljanja stanja prehranjenosti, katerega cilj je ugotoviti zdravstveno stanje posameznika ali preiskovane skupine v odnosu da hrane, ki jo človek zaužije.
Pomanjkanje različnih hranila nam lahko daje enake ali podobne klinične znake. Patognomoničnih in specifičnih simptomov pomanjkljive prehrane je razmeroma malo, več je nespecifičnih. Klasične bolezni pomanjkanja se kažejo kot sindromi. Dokončno diagnozo pomanjkanja lahko postavimo s pomočjo simptomov in različnih preiskav. Klinični pregled, ki ga dopolni prehrambena anamneza, obsega kontrolo vseh telesnih sistemov. Predvsem iščemo spremembe na koži, sluznicah, očeh, okostju, laseh in zobovju.

Prognostični indeks prehranjenosti

Izreden pomen ima ocena stanja prehranjenosti glede na prognostično razvrstitev bolnikov, zlasti pri kirurških bolnikih, opečencih, bolniki z malignomi in drugih.

Pomoč pri hranjenju poterbujejo predvsem tisti bolniki, ki so izgubili več kot 10 \% telesne teže in pri katerih pričakujemo huda katabolična stanja. Po posebni formuli lahko izračunamo prognostični indeks, ki bolnike razvrsti v skupine tveganja, ki se statistično ujemajo z vrednostjo pooperativne obolevnosti in smrtnosti.

Indikacija za dietno zdravljenje je večja izguba telesne teže v kratkem času in zmanjšana koncentracija albumina v serunu, potrebna pa je tudi pri tistih, ki s hrano ne morejo zadovoljiti več kot 50 \% energijskih potreb. Prav zaradi tega je potrebna individualna podpora bolnika. Če oralno hranjenje ni možno več kot teden dni, je že potrebna ustrezna prehrambena podpora.Temelj presoje je zato temeljita prehrambena anamneza. Na ta način lahko ugotivimo hitrost in obseg izgube telesne mase, hkrati s spremembami načina prehrane v zvezi z boleznijo. Namen vsega tega je preprečitev izgube telesne mase in napredovanja medohranjenosti, s tem pa izboljšanje telesne zmogljivosti organizma in hitrejše zdravljenje.

Literatura

1. Pokorn D. Prehrana. In: Kocijančič A, Mrevlje F. Interna medicina. Ljubljana: EWO, 1993: 482–6.
2. Pokorn D. Metode za ugotavljanje stanja prehranjenosti. Med Razgl 1988; 27: 537–78.
3. Pokorn D. Zdrava prehrana in dietni jedilniki. Zdrav Var 1995; 34: 443–530.
4. Eržen N. Higiena: navodila za vaje in seminar. Ljubljana: Medicinska fakulteta, Inštitut za higieno, 1988: 115–26.
5. Šuput Z. Debelost. In: Ribarič S, ed. Patološka fiziologija: izbrana poglavja. Ljubljana: Medicinska fakulteta, Inštitut za patološko fiziologijo, 1995: 92.