1. FIZIOLOŠKE SPREMEMBE PRI MATERI V NOSEČNOSTI

1.1. Respiratorne spremembe

(Tabela)
Med porodom, zlasti v pozni prvi in v drugi fazi, postane bolečina ob kontrakcijah huda in povzroči dvig MV do 300\% nad MV nenoseče ženske; lahko nastopi hipokarbija (PaCO2<20mmHg) in alkalemija (pH>7,55).Zato nosečnica lahko med popadki hipoventilira, kar povzroči prehodno hipoksemijo. Epiduralna analgezija to prepreči.
Padec FRC skupaj z dvigom MV pospeši anestezijo pri inhalacijskih anestetikih. Padec FRC obenem zniža rezervo kisika. Med endotrahealno intubacijo že po kratkotrajni apnei PaO2 lahko občutno pade. Padec je še hujši zaradi večje porabe kisika med porodom. Hipoksiji se lahko izognemo z dajanjem 100\% kisika pred uvajanjem anestezije.
Dihalne poti so med nosečnostjo edematozne in pri posegih je potrebna previdnost (nevarnost travme, krvavitve); manjše endotrahealne cevi (6.5-7cm)

1.2. Kardiovaskularne spremembe

· MV naraste 30-40\% v 1. tromesečju, rahlo še v drugem
· ob koncu nosečnosti MV pade, a ne močno; če ga merimo pri vznak ležeči nosečnici, pa pade izrazito (obstrukcija VCI)
· med porodom naraste MV 45\% nad preporodnega; kontrakcije uterusa dodajo avtotransfuzijo (vsaka kontrakcija 10-25\% zviša MV)
· po porodu se MV še dvigne (80\% nad preporodnega) - ni več obstrukcije VCI
· V materine krvi v nosečnosti močno naraste-35 do 40\% (več kot 1liter); V plazme se poveča bolj kot V eritrocitov-dilucijska anemija, kapaciteta za prenos kisika pa celo naraste-zaradi učinkovite kompenzacije z različnimi faktorji (hiperventilacija, manjša viskoznost zaradi hemodilucije, vazodilatacija zaradi hormonskih učinkov, zvišan MV-vse to zviša pretok krvi; premakne se tudi disociacijska krivulja oksihemoglobina na desno in ekstrakcija kisika v tkiva je povečana.)
· nosečnica ima zvišane koncentracije koagulacijskih faktorjev VII, VIII, X in plazemskega fibrinogena in je kot taka ob porodu v hiperkoagulabilnem stanju; izguba krvi ob porodu je redko huda in jo nosečnica običajno dobro tolerira (izguba krvi ob nekompliciranem vaginalnem porodu je 400-600 ml, dvojčki-1000 ml).
· visok V krvi in MV sta vzrok spremembam pri avskultaciji srca; srce je tudi višje zaradi dviga diafragme in na videz večje pri RTG.
· kljub pozitivnim spremembam KVS parametrov hipotenzija pri nosečnici ni redkost; pri ležanju vznak pride lahko do delne ali popolne obstrukcuje VCI ali aorte in 10\% visoko nosečih razvije znake šoka; kompresija aorte ni povezana s simptomi pri materi, povzroči pa hipotenzijo v spodnjih udih in uterinih arterijah, kar lahko povzroči asfiksijo in distres fetusa
· uvajanje anestezije poglobi težave pri aortokavalni kompresiji; halotan in tiopental povzročata vazodilatacijo, subarahnoidalna in epiduralna anestezija pa simpatični blok, kar dodatno zniža VP; tem težavam se izognemo na več načinov: odmik uterusa v levo, lega na levem boku pri porodu, nagib postelje, podložena desna stran.

1.3. Jetrne spremembe

Jetrni testi so spremenjeni. Aktivnost plazemske holinesteraze je znižana, a zmerne doze sukconilholina in klorprokaina se običajno zlahka metabolizirajo.

1.4. GIT spremembe

· Placenta tvori gastrin in izločanje HCl je povečano.
· V nosečnosti in posebno med porodom je praznjenje želodca upočasnjeno (uterus premakne pilorus, bolečina, tesnoba,narkotiki,progesteron). Intragastrični pritisk je zvišan, pritisk spodnjega ezofagealnega sfinktra (SESP) znižan.
· Pritisk spodnjega SESP narkotiki in antiholinergiki kot atropin in glikopirolat dodatno znižajo. Dvig intragastričnega pritiska pri nosečnici ne povzroči pričakovanega dviga SESP. Vse to zveča tveganje regurgitacije in aspiracijski pnevmonitis med splošno anestezijo, pa tudi med drugimi stanji motene zavesti.

1.5. CŽS spremembe

Za epiduralno ali intratekalno anestezijo je treba manj anestetika za isti nivo anestezije. Vzrok naj bi bili mehanični učinki zvišanega intraabdominalnega pritiska-ta povzroča pritisk na epiduralne vene in volumen epiduralnega prostora in CST je znižan. Drugi avtorji navajajo, kar je bolj verjetno, da je med nosečnostjo večja občutljivost živčnih vlaken na lokalni anestetik ali boljša difuzija na receptorska mesta.
Tudi potreba po inhalacijskih anestetikih je med nosečnostjo znižana do 40\%. Mehanizem ni znan-aktivacija endorfinskega sistema je verjetno najpomembnejša. Sedativni učinek progesterona najbrž nima vpliva.

1.6. Ledvične spremembe

V prvem trimestru RPF in GFR narasteta do 150\%. V tretjem trimestru se počasi vrneta na normalo. Klirens kreatinina naraste in zgornja meja za BUN in serumski kreatinin je nižja.


2. PRETOK KRVI SKOZI UTERUS


Pred porodom znaša okrog 700mi/min. Anestezija lahko spremeni perfuzijski pritisk (s spremembo Part ali Pv) ali spremeni upor žil uterusa (vpliv na tonus žil in tonus uterusa).


3. BOLEČINSKE POTI

V prvi fazi je bolečina posledica kontrakcij uterusa in dilatacije cerviksa. Bolečinski impulzi potujejo via visceralna aferentna vlakna, ki spremljajo simpatične živce in vstopajo v hrbtenjačo v T10-L1.
V pozni prvi fazi in v drugi fazi raztezanje perineja povzroči dodatno bolečino, ki potuje po pudendalnih živcih in vstopa v S2-S4.


4. PREHOD ANESTETIKOV ČEZ PLACENTO

Zdravila, ki jih prejme mati, vstopajo v fetusovo cirkulacijo primarno s pasivno difuzijo-po Fickovem zakonu difuzije. Difuzijsko konstanto višajo nizka Mw (pod 500), nizka vezava na proteine, visoka lipidotopnost in slaba ionizacija. Skoraj vsa sredstva za anestezijo, analgezijo ali sedacijo imajo te lastnosti. Mišični relaksanti so slabo lipidotopni in močno ionizirajo-prenos čez placento ni klinično pomemben.
Fetusov obtok vpliva na distribucijo zdravil. Kri iz umbilikalne vene gre bodisi v jetra bodisi v ductus venosus. Tako lahko jetra ščitijo pred visokimi nivoji zdravila v fetalnih arterijah. Na distribucijo vpliva tudi razredčitev umbilikalne krvi v desnem atriju in shunt prek foramen ovale in ductus arteriosus.
Jetrni encimi fetusa so manj aktivni, a jih je od 14. tedna vseeno dovolj, da fetus metabolizira številna zdravila, tudi lokalne anestetike (citokrom P450, NADPH-citokrom C reduktaza).
Hemodinamske spremembe pri materi ali fetusu lahko vplivajo na Fickov prenos (kompresija popkovnice, obstrukcija VCI ali a. uterine).

5. ANALGETIKI IN SEDATIVI PRI SISTEMSKI UPORABI ZA LAJŠANJE PORODNIH BOLEČIN


Sedativi
Barbiturati (secobarbital, pentobarbital, amobarbital) imajo podaljšan depresivni efekt na novorojenčka. Niso popularni. Damo jih lahko nosečnici v zgodnji latentni fazi poroda, kjer še 12-24 ur ne pričakujemo rojstva.
Namen je sedacija-hipnoza.
Fenotiazini (prometazin, propiomazin) in hidroksizin so primerni za odpravo tesnobe. Klorpromazin in proklorperazin sta močnejša a-adrenergična blokatorja in zato neprimerna (hipotenzija). So tudi antiemetiki in nižajo potrebo po narkotikih.
Diazepam je sedativ, adjuvans narkotikom, antikonvulziv pri toksemiji in premedikacija za carski rez. Ne podaljša poroda in ne veča incidence neonatalne respiratorne depresije. Dobro prehaja čez placento in pri visokih dozah ga plod vsaj 1 teden ne zniža pod aktivne koncentracije-hipotonija, letargija, slabo hranjenje, hipotermija.

Narkotiki
Narkotiki poleg analgezije povzročajo določeno stopnjo dihalne depresije in otopelost refleksov in posturalno hipotenzijo.
Meperidin ima vrh učinka 40-50 min po IM in 5-10 min po IV vnosu. Učinek traja 4 ure. Zapleti: neonatalna respiratorna depresija, zmanjšana saturacija kisika, respiratorna acidoza...
Alfaprodin (nisentil) ima vrh učinka 5-10 min po subkutani in 1-2 min po IV. Trajanje 1-2 ure. V ekvianalgezijski dozi povzroči hujšo depresijo dihanja kot morfin ali meperidin, nižja pa je incidenca disforije, navzee in bruhanja.
Morfin je v ekvianalgezijski dozi bolj respiratorno depresiven kot meperidin.
Fentanil je ekvianalgetičen morfinu.
Butorfanol in nalbufin sta nova sintetična agonist-antagonist narkotična analgetika.









INHALACIJSKA ANALGEZIJA

= vnos subanestetičnih koncentracij agensov za lajšanje bolečine v 1. in 2. fazi poroda. Mati je budna, sodeluje in uporablja protektivne laringealne reflekse. Dihalno masko si lahko nastavlja sama.
· N2O je običajno zmešan s kisikom v različnih koncentracijah.
· Metoksifluran, izofluran
Glavno tveganje inhalacijske analgezije je overdoza z izgubo zaščitnih refleksov (aspiracijski pnevmonitis, obstrukcija, asfiksija). Metoksiflurana ne dajemo v skupni dozi več kot 15 ml, da ne presežemo praga koncentracije anorganskih fluoridov, ki je toksična za ledvica; ne dajemo ga bolnicam z ledvično boleznijo in toksemijo v nosečnosti.



SPLOŠNA ANESTEZIJA ZA CARSKI REZ

Izbira tehnike:
· zanesljiva in kolikor mogoče prijetna za porodnico
· najmanj stresna za novorojenca
· optimalni pogoji za delo porodničarja

Prednosti splošne anestezije pred regionalno:
· hitrejša indukcija
· manjša nevarnost hipotenzije in kardiovaskularne nestabilnosti
· boljša kontrola zračne poti in ventilacije

Tehnika:
1. porodnici damo oralni antacid (Na-citrat) 1 uro pred indukcijo
2. leva uterina namestitev
3. začnemo z IV infuzijo s plastično kanulo z veliko odprtino
4. preoksigeniramo 3 min pri visokem pretoku (>6 l/min)
5. administracija kurareja (3mg) ali pankuronija (0.5mg) IV 5 min pred indukcijo
6. administracija tiopentala (max 4mg/kg) in sukcinilholina (1.5mg/kg) tik pred operacijo
7. Sellickov manever do endotrahealne intubacije
8. administracija N2O (5 l/min) + O2 (5 l/min) =halotan ali enfluran ali metoksifluran
9. po pretisnjenju popkovnice poglobitev anestezije z N2O, narkotiki ali barbiturati
10. ekstubacija, ko se pacientka prebudi