UVOD

Fiziološke spremembe kardiovaskularnega (KVS) sistema pri nosečnici izboljšajo toleranco na izgubo krvi in hemodinamska dekompenzacija nastopi kasneje. Vendar pa je verjetnost za hudo in rapidno krvavitev v nosečnosti v primerjavi z drugimi kliničnimi stanji visoka. Zato ni čudno, da krvavitve spadajo med pet najpogostejših vzrokov za maternalno smrt v porodništvu.


ABRUPTIO PLACENTAE

Epidemiologija

· Abrupcija placente (AP) nastopi, če retroplacentalna krvavitev prezgodaj povzroči prekinitev stične površine med trofoblastom in deciduo.
· Incidenco je težko natančno določiti (klinična diagnoza, inkonsistentnost patoloških najdb) in znaša 1/120-150 porodov.
· Približno 10\% primerov je povezanih s smrtjo ploda.
· Tveganje ponovitve je pomembno (5-17\%).
· Faktorji tveganja: hipertenzija, travma, rapidna dekompresija uterusa, zloraba kokaina, kajenje in defekti maternične votline.

Patologija

Krvavitev je lahko le droben retroplacentalen hematom, ki fetusa ne moti in ga odkrijemo po porodu. Lahko pa gre za veliko krvi, ki distendira uterus in ubije fetus, ker odlušči velik del placente.
V hudih primerih je lahko vpletena stena uterusa in celo peritonej (Couvelaire-jev uterus).
Zaplet je lahko DIK.
Huda krvavitev skritega tipa lahko povzroči spazem renalnih arteriol, kar lahko povzroči poškodbo ledvic z anurijo (uterorenalni refleks).
Biopsije posteljice po carskem rezu zaradi AP so večinoma pokazale atipično ožiljenost:
· odsotnost z nosečnostjo inducirane izgube hormonsko odzivne muskularis medie,
· subintimalna zadebelitev in
· žilne malformacije z intra-miometrijskimi krvavitvami.

Etiologija

· Večinoma ni najti vzroka.
· V 25\% primerov je AP povezana s hipertenzijo in proteinurijo (proteinurija je bolj verjetno posledica).
· Obdolženo je bilo pomanjkanje folne kisline.
· Travma.
Simptomi in znaki

AP odprtega tipa se kaže z običajno blagimi krvavitvami, nelagodjem in občutljivostjo nad placento.
Pri AP zaprtega tipa simptomi in znaki variirajo in v ekstremnih primerih je pacientkino stanje neproporcionalno hudo v primerjavi s količino krvi. Šok ni le zaradi krvavitve, ampak tudi zaradi bolečine ob raztegnitvi maternice. Ta je lahko tudi raztegnjena prek pričakovanja.

Zgodnja diagnoza AP

Trenutno z antenatalnim testiranjem ne moremo predvideti ali pri določeni nosečnici obstaja nevarnost AP. Ugotovili pa so, da pri nosečnicah, ki se jim je nosečnost končala z AP, v serumu najdemo pomembno zvišano koncentracijo fibronektinskih receptorjev (FR) v primerjavi z nosečnicami, ki niso imele težav. Ta zvišana koncentracija FR je obstajala v serumu bolnic že vsaj tri dni pred klinično manifestacijo AP. Torej nivo FR v plazmi lahko služi za napoved bližnje AP. (FR je protein, vpleten v povezave celica-celica in celica-matriks. Trofoblast se povezuje s celicami decidue prek fibronektina.)

Terapija

Glej sliko 1.
DISEMINIRANA INTRAVASKULARNA KOAGULACIJA

Patologija

Diseminirana intravaskularna koagulacija (DIK) lahko nastopi kot komplikacija številnih stanj v nosečnosti. Kaže se kot razsejano nastajanje mikrotrombov in njihova liza, posledica česar je poraba faktorjev strjevanja in destabilizacija hemostatskih mehanizmov ter lokalna hipoksija tkiv.Vzroki za DIK v porodništvu so številni:
· AP,
· dolgotrajno nošenje ploda po intrauterini smrti ploda,
· septični splav,
· intraamnijska infuzija hipertonične raztopine,
· huda pre-eklampsija,
· embolija z amnijsko tekočino.
Pri vseh naštetih stanjih lahko pride do aktivacije koagulacije bodisi s poškodbo žilnih sten (npr. pre-eklampsija), ali pa prek sproščanja tkivnega tromboplastina v materino cirkulacijo (intrauterina smrt ploda, AP, amnijska embolija).

Zgodnja diagnoza

· Klinični znaki DIK variirajo od vztrajnega curljanja iz mest punkcije ven do hudih krvavitev.
· Laboratorijski testi:Znižan je nivo fibrinogena, zvišan nivo fibrina, podaljšana protrombinski in parcialni tromboplastinski čas. Najbolj občutljiv test je merjenje antitrombina III, ki je pri DIK znižan. Prisotna je trombocitopenija.

Terapija

Najpomembneje je odpraviti primarno bolezen, ki je DIK povzročila. Odstranitev uterusa v primeru AP, intrauterine smrti ploda ali septičnega splava bo pripeljala v popravitev hemostatskih motenj.
ŠŠtudija na seriji bolnic z AP in intrauterino smrtjo ploda, ki se je zapletla z DIK pa je pokazala, da lahko pride do spontane popravitve motenj strjevanja brez izpraznitve maternice. Pri šštirih od teh petih bolnic je zadostovalo žže nadomeščanje eritrocitov za spontano izboljšanje šše pred porodom. Operativna pospešitev poroda ni bila potrebna in bolnice so preživele brez posledic.
Algoritem obravnavanja DIK je prikazan na sliki 2.
PLACENTA PRAEVIA

Patologija

Neboleča vaginalna krvavitev z ali brez uterine aktivnosti v tretjem trimestru nosečnosti je tipična manifestacija placente praevie (PP). Pri PP gre za nepravilno implantacijo posteljice v spodnji segment uterusa. Poznamo tri oblike PP:
· Popolna (totalna) praevia-popolna obstrukcija notranjega ustja s placento.
· Delna (parcialna) praevia-delna obstrukcija cervikalnega ustja s placento.
· Marginalna praevia-placenta je vsajena na rob notranjega ustja.
Četrte različice-nizko ležeče placente-ne štejemo med PP, čeprav se lahko kaže s podobno sliko in jo tudi podobno obravnavamo.
PP je pogosto nepravilne oblike in variabilne debeline. Pokriva lahko večja področja kot normalna placenta in pogosto je delno patološko priraščena na uterus. Vzrok je slabša ožiljenost spodnjega segmenta uterusa.
Ob kontrakcijah uterusa in dilataciji spodnjega segmenta pride do separacije placente in odprtja materinih žil. To je možno v manjši meri že med nosečnostjo, med porodom pa je krvavitev huda.
Če ne pride do strganja placente (izguba fetalne krvi) ali kompresije placente med porodom ali materine anemije in hipotenzije, plod ni hipooksigeniran.

Etiologija

Etiologija PP ni znana, med faktorje tveganja pa štejemo: mati multipara, višja starost matere, carski rez ali abortus v anamnezi.

Simptomi in potek poroda

V zadnjih 12 tednih nosečnosti ali prej bolnica opazi blage krvavitve iz vagine, ki nimajo očitnega razloga (med spanjem) ali po gibanju ali koitusu. Občasno je prva krvavitev že huda, včasih pa je prva krvavitev šele ob porodu. Bolečin ni, fetalni gibi in srčni zvoki so običajno normalni.
V tretji stopnji poroda je možna poporodna krvavitev, ker je placenta večja in leži na spodnjem delu maternice, ki ni sposoben učinkovite retrakcije.

Zgodnja diagnoza

Sredstvo izbora je ultrazvok. Pregled je lahko transabdominalen, transvaginalen in transperinealen. UZ je edina metoda v rabi za določitev položaja placente.
Sicer je diagnoza klinična: neboleče krvavitve, ki se stopnjujejo; glavica ploda je lahko visoko in prosto gibljiva; občutljivosti ni; pri vaginalnem pregledu lahko PP spoznamo zanesljivo le s prstom skozi notranje ustje, česar pa se izogibamo zaradi nevarnosti hude krvavitve. PP lahko tipamo že skozi fornikse.


Terapija

Glej sliko 3.


RUPTURA UTERUSA

Ruptura uterusa je povezana s hiperstimulacijo z uterotoniki, večkratno nosečnostjo, AP in s carskim rezom v anamnezi. Tako je neka raziskava pri pacientkah z v preteklosti opravljenim carskim rezom pokazala, da je v 1.2\% primerov prišlo do rupture uterusa. Vse te pacientke so bile stimulirane z oksitocinom.
Po uspešnem vaginalnem porodu pri nosečnicah, ki jim je bil v preteklosti napravljen carski rez, lahko z laparotomijo peverimo ali je prišlo do dehiscence brazgotine. Preverjamo le pri simptomatskih bolnicah.

Klinični simptomi in znaki

Akutna in naraščajoča abdominalna bolečina, fetalni distres, krvavitev in akutno zmanjšanje uterine aktivnosti.

Terapija

Glej sliko 4.


POPORODNA KRVAVITEV

Izguba 500 ml krvi po vaginalnem porodu ni nič neobičajnega. Na pomembno poporodno krvavitev pa moramo misliti, kadar po porodu ne nastopi običajna upočasnitev in zaustavitev krvavenja.

Atonija uterusa

Atonija uterusa je lahko povezana z nenormalnim potekom poroda (prezgodnji, podaljšani), porodom multipare, makrosomijo, zaostalim placentarnim tkivom, lokalno ali splošno anestezijo, AP...
Večinoma gre pri atoniji za ohlapnost maternice, pri kateri pomaga mehanična masaža in oksitocin. Občasno je potreben metergin ali prostaglandin F2 za obvladanje krvavitve. Redko je za rešitev žživljenja nujna histerektomija.

Laceracija porodnega kanala

Če ni znakov in simptomov atonije, moramo postpartalno krvavitev pripisati laceraciji porodnega kanala ali uterusa. Oskrba je kirurška.




Placenta accreta/increta/percreta

V tretji fazi poroda se placenta normalno loči od materine decidue. Povrhnji del decidue ostane na placenti, globji del pa na steni maternice. Normalno horijeve resice penetrirajo le do tja.
Kadar resice segajo do uterine mišice in spongiozne plasti decidue ni, takrat tudi ne obstaja ravnina odcepitve placente. To stanje je placenta accreta. Kadar resice prodirajo v miometrij, je stanje placenta increta, kadar segajo do seroze, placenta percreta. Včasih je področje adhezije omejeno, lokalizirano, redko je pričvrščena cela placenta (1/20000)
Pri teh stanjih pride do zakasnitve v tretji stopnji poroda; odkrijemo jih šele po poskusu manualne odstranitve placente.

To je redko stanje, kadar pa je prisotno, je lahko vzrok hudi poporodni krvavitvi. Če je adherentna cela placenta, krvavitev ni nujna, pri delni pričvrščenosti ali ob poskusu odstranitve pa lahko nastopi huda krvavitev.
Pri delni adherenci je odstranitev placente običajno možna, vendar je lahko nepopolna.
Pri popolni placenti accreti je odstranitev možna po kosih, a je nevarna. Če pri poskusih odstranitve povzročimo krvavitev ali raztrganje uterusa, je nujna histerektomija. Sicer pa pustimo placento in situ, da zapade nekrozi in se odlušči; tačas dajemo antibiotike.

Faktorji tveganja so:
· v preteklosti opravljen carski rez,
· opravljena kiretaža,
· mati multipara,
· placenta praevia.
Antenatalna diagnoza je možna z barvnim Dopplerjem in MRI. Pri mnogih bolnicah najdemo zvišan nivo serumskega alfa-feto proteina.
Terapija sestoji pri stabilni bolnici le iz opazovanja, lahko pa je nujna histerektomija.