Endometrioza pomeni prisotnost tkiva s histološkimi in funkcionalnimi značilnostmi endometrija izven maternične votline. Prizadene samice primatov v rodnem obdobju.
Endometriotično tkivo se nekoliko razlikuje od pravega endometrija, predvsem ima manj hormonskih receptorjev. Njegova odzivnost na hormonsko stimulacijo je različna - od značilnih cikličnih sprememb s krvavitvami do praktično neodzivnega tkiva.
Ektopični endometrij lahko povzroča ciklične krvavitve, vnetje okolišnjega tkiva in adhezije, spremenjeno izločanje hormonov (moteno delovanje jajčnikov) in z njimi motnje menstruacije, lahko vrašča v sosednje organe.

Endometrioza je pomemben problem v ginekologiji; ugotovijo jo pri dobrih 20 ginekoloških laparoskopij in 20 (po nekaterih virih pa še bistveno več) neplodnih žensk. Incidenco v splošni populaciji je težko ugotoviti, ocene se gibljejo med 1 in 15. Endometrioza namreč v približno tretjini primerov poteka asimptomatsko ali s težavami, zaradi katerih ženske ne obiščejo zdravnika, zanesljivo diagnozo pa je mogoče postaviti le laparoskopsko. Pojavljajo se poročila o vedno višji incidenci endometrioze in vedno nižji starosti bolnic, vendar je to lahko le posledica boljše diagnostike in večje pozornosti na bolezen.

ETIOLOGIJA:
Obstaja več teorij o nastanku endometrioze, nobena pa je ne more popolnoma pojasniti. Najverjetneje gre za kombinacijo več dejavnikov.

Mehanska teorija - retrograden tok menstrualne krvi z endometrijskimi celicami, ki se usedejo na različne dele trebušne votline in tam razmnožujejo.

Do retrogradne menstruacije res prihaja pri večini žensk, z inokulacijo endometrijskih celic v trebušno votlino pa so uspeli povzročiti endometriozo pri poskusnih živalih.

Metaplazija celomskega epitelija - iz celomskega epitelija se med drugim razvijejo Müllerjevi vodi, jajčniki, peritonej. Po tej teoriji naj bi pod vplivom, hormonov, dejavnikov vnetja ali še neznanih snovi prišlo do dediferenciacije celic teh organov in diferenciacije v endometrij.

Embolija- endometrijske celice vstopajo v kapilare in arterije v bazalnem sloju endometrija in se kot emboli raznesejo po telesu. To je ena od teorij, ki lahko razloži endometriozo v pljučih.

Imunološki in genetski dejavniki - naj bi določali dovzetnost ženske za endometriozo. Pri nekaterih naj bi tako imunski sistem uspešno odstranil endometrij, ki zaide v trebušno votlino, pri drugih pa lahko pride do njegovega ugnezdenja. Endometrioza je pogostejša pri sorodnicah žensk s to boleznijo in se pogosteje pojavlja v rumeni rasi in pri Arabkah, najredkeje pa pri črnkah.


KJE SE POJAVLJA
Jajčnik (50) - endometriom ali čokoladna cista je cista napolnjena s krvjo in obdana z endometrijem. Če poči, njena vsebina povzroči aseptični peritonitis, lahko tudi akutni abdomen. Sicer pa endometrioza jajčnika dela relativno malo težeav.

Mala medenica - tu se endometrioza ne pojavlja v obliki cist, ampak večjih ali manjših žarišč na peritoneju male medenice, uterosakralnih vezeh, površini mehurj, okolici sečevodov (vanje ne vrašča, lahko pa jih stisne), steni črevesa ipd..

Rektovaginalni septum - endometriozo lahko tipljemo kot male vozliče. Lahko vrašča v steno nožnice ali danke.

Nožnica, maternični vrat

Oddaljeni organi - plevra, žrelo… (izjemno redko)


SIMPTOMI
Dismenoreja -Na endometriozo moramo pomisliti pri dismenoreji, ki se pojavi na novo, se postopno slabša ali je tako huda, žensko onesposobi za kakršnokoli aktivnost.
Vzrok je verjetno večja koncentracija prostaglandinov.
Disparevnija - možno vzroki so vnetje peritoneja, adhezije v trebušni votlini ipd
Bolečine v medenici in križu - bolečine so prisotne ne samo med menstruacijo ampak ves čas. Vzroki so podobni kot pri dipanevriji.
Ciklične krvavitve iz črevesja, hematurija, dizurija...

Neplodnost - Povezava z neplodnostjo je jasna pri hudih oblikah (3. in 4. stopnja po AFS klasifikaciji), kjer pride do anatomskih sprememb v medenici, neprehodnosti jajcevodov, nesposobnosti jajcevodov, da bi ueli jajčece ipd.
Manj jasna je vloga blažjih oblik endometrioze, posebej ker v različnih študijah zdravljenje ni izboljšalo uspešnosti zanositve. Vzrok za manjšo plodnost bi lahko bili krajša faza rumenega telesca (premalo in prepozno progesteron), LUF sindrom (vzrok ali posledica), višja koncentracija prostaglandinov v serumu in peritonealni tekočini. Vse našteto je povezano z nesposobnostjo endometrija na vgnezditev ali prehitro potjo jajčeca do maternice.
Ena teorija je, da imajo ženske z endometriozo več in bolj senzitirane makrofage, ki v jacevodih uničijo spermije.


DAGNOSTIKA:
Klinični pregled: Pogosto bp. Lahko tipamo povečan, slabo gibljiv jajčnik, vozliče v uterosakralni vezi, vidimo endometriozo v nožnici ali na materničnem vratu.
Pri teh bolnicah je pogosteje kot sicer maternica fiksirana v retroverziji in retrofleksiji.

UZ: Vidna cista jajčnika, večje adhezije ipd.

Ca 125: Sicer tumorski marker za rak jajčnikov, izločajo pa ga lahko vse celice celomskega izvora. Koncentracija Ca125 je pri endometriozi povišana, vendar ne toliko kot pri karcinomu. Test je uporaben predvsem za spremljanje uspešnosti zdravljenja, ne pa za postavitev diagnoze.

Laparoskopija- zlati standard in edina možnost za zanesljivo diagnozo.
Rdeče lezije - zelo aktivne, lahko pričakuješ, da se bo bolezen še širila.
Modre lezije - modrikasto črne spremembe, že manj aktivne v smislu cikličnih sprememb in krvavitev.
Bele lezije - zvezdaste brazogotinice na peritoneju.
Vezikularne lezije - solzicam podobne spremembe na peritoneju.

KLASIFIKACIJA
Revidirana klasifikacija American Fertility Society: 4 stopnje bolezni glede na velikost, globino, razširjenost lezij.

ZDRAVLJENJE
Zdravila: Hormonsko zdravljenje, s katerim skušamo doseči umetno menopavzo ali stanje podobno nosečnosti - relativno manj estrogena, decidualizacija endometrija, amenoreja. Uporablja se kombinirane kontracepcijske tablete (nekaj mesecev brez prekinitve za krvavitev), progestagenske preparate, Danazol in Gestramin (zmanjšata izločanje gonadoliberinov in LH, FSH ter delujeta kot antagonista perifernih steroidnih receptrojev), agoniste GnRH (psevdomenopavza).
Vsa hormonska zdravila zaradi stranskih učinkov dajemo samo nekaj mesecev. Največji problemi so indukcija menopavze, vpliv na funkcijo jeter in presnovo lipidov, pri Danazolu pa androgeni učinki.
Zdravljenje z zdravili pri večini žensk pomembno ublaži simptome, uspeh je odvisen tudi od odzivnosti ektopičnega endometrija na hormone. Praviloma pa se težave po prenehanju jemanja zdravil ponovno pojavijo.

Simpotmatsko so pogosto učinkoviti nesteroidni antirevmatiki.

Kirurško zdravljenje:
a) konzervativen prisop - odstranijo samo vidna žarišča, adhezije (v njih je zelo pogosto skrito endometriotično tkivo!), ciste.
Žarišča lahko uničijo s koagulacijo ali laserjem.
Tak pristop uporabljajo pri mlajših ženskah, ki še načrtujejo nosečnost.
d) radikalno - odstranitev maternice, pogosto tudi adneksov.
Tak pristop je primeren za starejše ženske s hudimi težavami, pri katerih farmakološko zdravljenje ni učinkovito.

Kombinirano zdravljenje - najprej nekaj mesecev zdravljenje z zdravili, ki naj bi zmanjšalo aktivnost bolezni in velikost žarišč, nato operacija. Ta pristop je vprašljiv, ker je po zdravilih zaradi večje prekrvljenosti in še nekih drugih vzrokov operacija težja.

Ponavadi najprej poskusimo s farmakološkim zdravljenjem in šele ob neuspehu z operacijo. Pri mladih ženskah z blago endometriozo in težavami z zanositvijo se nekaj časa ne odločajo za nikakršno terapijo, ker ta v prvem letu ne poveča verjetnosti zanositve in ne zmanjša težav oz. jih po nekaterih virih celo poslabša.

Podrugi strani priporočajo zdravljenja naključno laparoskopsko ugotovljene endometrioze, ker pri večini žensk bolezen napreduje.