NENORMALNI POROD je vsak porod, ki:
- ne poteka po naravni (vaginalni) poti
- traja dolgo
- povzroča materi ali otroku večje ali trajne psihične in/ali telesne posledice
- ki je za mater in očeta izrazito neprijetna izkušnja. (Pajntar, 1994)

Obstaja še veliko število drugih definicij, npr. po ODriscollu in Meagherju je porod normalen, če se otrok rodi v 12 urah, po naravni poti, z lastnimi silami matere, ki pri porodu ne doživi slabih izkušenj.


1. NEPOSREDNI VZROKI IN TVEGANJE ZA NENORMALNI POROD

Glede na definicijo so vzroki za nenormalni porod predvsem tisti, ki podaljšujejo porod, tisti, ki povzročajo fizične poškodbe matere in ploda, tisti, ki zaradi hipoksije ogrožajo plod in tisti, ki slabšajo ali ogrožajo materino psihično zdravje.

Neposredni vzroki za nenormalni porod so:
a) anatomske nepravilnosti mehkih in koščenih delov porodne poti
b) neučinkovito krčenje telesa maternice
c) povečana rezistenca cerviksa maternice
d) nesorazmerje med velikostjo ploda in porodno potjo
e) nepravilna lega ploda
f) insuficienca posteljice
g) motnje pretoka krvi v popkovnici
h) nezrelost ploda
i) infekcije
j) osebnostne motnje porodnice
k) stresno okolje porodnišnice
l) nezadostno prostovoljno sodelovanje matere.

Tveganja, kjer pogosto prihaja do nenormalnega poroda, so:
a) nepravilen potek poroda (dystocia)
b) medenična vstava
c) mnogoplodna nosečnost
d) nepravilna lega posteljice
e) prezgodnja ločitev pravilno ležeče posteljice
f) prezgodnji porod
g) predčasni razpok mehurja
h) fizična in psihična izčrpanost porodnice (Pajntar, 1994).

2. ANATOMSKE NEPRAVILNOSTI MEHKIH TKIV MEDENICE

VULVA a) delna atrezija


b) condylomata acuminata -po poškodbi – epiziotomiji, laceraciji
-po vnetju – hidradenitis suppurativa, lymphogranuloma venereum, Mb. Crohn
-redko
VAGINA a) nekompletni longitudinalni vaginalni septum
b) anularne strukture
c) transverzna septa
d) vaginalna atrezija
e) vaginalne neoplazme - povezan z drugimi razvojnimi
nepravilnostmi
-redko, navadno se zmehčajo
-dietilstilbestrol in utero
-brazgotine, poškodbe, vnetje
CERVIX a) cervikalna stenoza


b) karcinom cerviksa -brazgotine (najpogosteje iatrogene – po konizaciji
-vnetje
-infiltracija cerviksa
UTERUS a) prekomerna antefleksija maternice
b) retrofleksija maternice



c) miomi

-če ne pride do spontane ali umetne repozicije, je posledica inkarceracija pred 4. mesecem
-ob nadaljevanju nosečnosti spontan porod ni mogoč
-v spodnjem delu maternice obstruirajo porod
Tabela 1: Distokija zaradi nenormalnosti mehkih tkiv po strukturah

Porod lahko ovirajo tudi benigni in maligni tumorji jajčnika (lahko pride do torzije ali prolapsa tumorja ali blokade medenice) in medenične mase, kot so razširjen mehur, ektopična ali transplantirana ledvica.


3. ANATOMSKE NEPRAVILNOSTI MEDENICE – KOSTNA DISTOKIJA

Anatomske nepravilnosti medenice s povečanjem upora ovirajo porod, hkrati pa povzročijo sprožanje manj učinkovitih kontrakcij maternice (povezane so s hipotono uterino disfunkcijo).

Opisane so različne oblike medenic, ki povzročajo težave pri porodu. Za porod najugodnejša je ginekoidna medenica, ki je najpogostejša. Androidna medenica je povezana z globokim transverzalnim zastojem. Antropoidna medenica lahko povzroči okcipitoposteriorni položaj, platipeloidna pa obstrukcijo poroda.

Medenična merjenja, ki temeljijo na koščenih točkah, klinično niso vedno pomembna, saj se ligamenti medenice v nosečnosti zmehčajo, zaradi česar je maternica bolj fleksibilna. Slike medeničnih merjenj se nahajajo v prilogi.

Preozek medenični vhod
Medenični vhod omejujejo zgornji del sramnice, ileopektinalna linija, krila križnice in promontorij križnice.

Medenični vhod se smatra za preozkega, če je njegov najkrajši anteroposteriorni premer krajši od 10 cm ali je njegov najdaljši transverzalni premer manj kot 12 cm ali je conjugata diagonalis medenice (sp. simfiza – promontorij) krajša kot 11,5 cm.

Zaradi preozkega medeničnega vhoda pride do pogostejšega pojavljanja nepravilnih vstav z vstavo vodilnega plodovega dela pred terminom, lahko pa se vodilni plodov del tudi po začetku poroda ne vstavi ali pa se porod po vstavitvi izrazito podaljša. Pri takem porodu je lahko motena dilatacija materničnega vratu (sile krčenja maternice se prenesejo na napačni del), povečano je tveganje za rupturo maternice, nastanek fistul (zaradi ishemije in nekroze struktur med vodilnim plodovim delom in medenično steno), infekcijo matere in ploda (prolongirana ruptura ovojev).

Za plod je takšen porod škodljiv zaradi samega podaljšanja, tveganja infekcije, preoblikovanja in možnih zlomov plodove lobanje in drugih poškodb glave, prolapsa popkovnice in caput succedaneum (subkutanega edema glave nad njenim vodilnim delom).

Pri sumu na preozek medenični vhod je potrebno merjenje fetalnega biparietalnega premera in obsega glave z ultrazvokom. Če spontan porod ni mogoč, je potrebno narediti carski rez.

Preozek srednji del medenice
Opredelitev preozkega srednjega dela medenice je manj zanesljiva: o njej govorimo, kadar vsota razdalje med spinama ischiadicama in posteriornega sagitalnega premera ne dosega 13,5 cm oz. je sama razdalja med spinama krajša od 10 cm.

Na preozek srednji medenični del je potrebno pomisliti, če sta spini ob vaginalnem pregledu izraziti, stene medenice konvergirajo, je intertuberozna razdalja kratka ali je sakroishiadična zareza ozka.

Pri porodu je potrebno dopustiti normalnim silam maternice, da potisnejo plod (biparietalni del) mimo ovire. Pritisk na fundus ni dovoljen. Včasih je potrebna pomoč z vakuumskim ekstraktorjem ali kleščni porod.

Preozek medenični izhod
Medenični izhod omejujejo spodnji del simfize, ramus ossis pubis na vsaki strani, tuberositas ischii, zadaj pa spodnji del križnice.

Značilen je intertuberozni premer, zmanjšan na manj kot 8 cm, zaradi česar je glava ploda pri takem porodu potisnjena nazaj. Če bo porod mogoč, je odvisno predvsem od posteriornega sagitalnega premera.

Stanje je najpogosteje povezano z ozkim srednjim delom medenice. Tudi če samo po sebi ne povzroča težav, pomembno poveča tveganje za perinealne raztrganine, saj je plodovo zatilje potisnjeno navzdol.

Frakture medenice lahko ovirajo porod.

4. DISTOKIJA IN NEZADOSTNE KONTRAKCIJE MATERNICE, REZISTENCA CERVIKSA IN NESORAZMERJE MED GLAVO IN PORODNO POTJO

Distokija (dystocia = težak porod) ali nepravilno potekajoč porod je predolg porod oz. porod, ki počasi napreduje, torej traja več kot 10-12 ur, kar veča možnost hipoksije ploda, komplikacij s strani matere in verjetnost za potrebo po operativnem dokončanju poroda in s tem povezanimi poškodbami.

Osnovni neobstruktivni vzroki za podaljšan porod (nezadostne kontrakcije maternice, rezistenca cerviksa in kefalopelvina disproporca - KPD) so navadno kombinirani in povzročajo motnje v prvi in drugi porodni dobi.

Nezadostne kontrakcije telesa maternice – uterina disfunkcija (UD)
Prva porodna faza je razdeljena v latentno (traja nekaj ur, mehčanje cerviksa z le malo dilatacije) fazo in aktivno fazo, v kateri se maternični vrat širi s hitrostjo 1-2 cm/h, vodilni plodov del pa se spušča skozi porodni kanal. Aktivno fazo se nadalje razdeli v fazo akceleracije, fazo maksimalnega naklona in fazo deceleracije. Spuščanje vodilnega plodovega dela se začne pred popolno dilatacijo cerviksa in nadaljuje, dokler le-ta ne doseže perineja. Uterine kontrakcije so normalno najmočnejše na področju fundusa in se zmanjšujejo proti vratu (gradient), opisujejo pa tudi časovno razliko v krčenju posameznih delov maternice.

Če so kontrakcije maternice krajše od 45s, slabše kot 15-30mmHg (različni avtorji) in se pojavljajo redkeje kot vsake 3 min, aktivnost telesa maternice ni zadostna, da bi porod potekal dovolj hitro. Cerviks se odpira prepočasi, vodilni plodov del se spušča prepočasi. Govorimo o hipotonični uterini disfunkciji, do nje pa navadno pride v aktivni fazi. Pri hipertonični disfunkciji je zvišan bazalni tonus in/ali je gradient pritiskov nenormalen. Pride do nekoordiniranega, asinhronega krčenja – popadki so boleči in neučinkoviti. Motnja je značilna za latentno fazo.

Vzrok motenj je najpogosteje neznan, zlasti k hipotonični obliki pa prispevajo ozke medenica, nepravilen položaj ploda in prekomerna raztegnitev maternice.

Pri obravnavi motnje je ključnega pomena čas. Prepozno ukrepanje lahko privede do materine izčrpanosti in intrauterine infekcije, prezgodnje pa do nepotrebnega carskega reza.

Pri hipotoni UD se je potrebno prepričati, da se je porod dejansko začel in da ne gre za kefalopelvino disproporco ali nepravilno vstavo, kjer hipotonična UD služi kot zaščita. Ukrepi ob spremljanju popadkov in fetalne srčne frekvence ter njune medsebojne povezave:
a) amniotomija: ruptura membran
b) pospešitev poroda z oksitocinom ali carski rez

Oksitocin je najbolje uporabljati v infuzijski raztopini s koncentracijo 10 mU/ml. Na začetku hitrost pretoka ne sme biti višja od 1 mU/min, saj v nasprotnem primeru lahko pride do teteničnih uterinih kontrakcij, v intervalih od 30 do 60 min pa se lahko povečuje za 1-2 mU/min. Zgornja meja, nad katero višanje koncentracije ne pomaga več, je 30-40 mU/ml. Infuzijo je potrebno prekiniti, če popadek traja več kot 1 min ali pride do pomembne deceleracije plodove srčne frekvence.

Oksitocin se uporabi ob zadostni dilataciji cerviksa (3cm +) oz. po pravem začetku poroda. Nujno se je prepričati, da je porodni kanal ustrezen glede na velikost glave in je glava pravilno flektirana, da ni mehaničnih ovir za porod, nenormalne vstave ali prekomerne maternične raztegnitve (npr. hydramnios, velik fetus, večplodna nosečnost). Oksitocin je kontraindiciran pri ženskah, ki so več kot petkrat rodile. Fetus ne sme biti v slabem stanju (mekonijska plodovnica).

Med infuzijo oksitocina je potrebno ves čas spremljati plodov utrip in popadke, katerih intenziteta, frekvenca, trajanje in normalen maternični tonus med popadki ne smejo presegati vrednosti pri normalnem porodu.

Oksitocin navadno deluje hitro, zato se naj uporablja čimkrajši čas. Pomemben je njegov antidiuretični učinek, ki lahko ovdi v komo, konvulzije in celo smrt zaradi zastrupitve z vodo.

Pri hipertoni UD je potrebno izključiti abruptio placentae. Če se kažejo znaki fetalne stiske (npr. mekonijska plodovnica), je potrebno napraviti carski rez. Ob intaktnosti membran in izključitvi fetalne disproporce se materi lahko da morfin ali meperidin, ki olajša bolečine in ustavlja nenormalno aktivnost maternice.

Nenormalna dilatacija cerviksa
Tabela predstavlja tri tipe nenormalne dilatacije cerviksa

PODALJŠANA LATENTNA FAZA
Definicija: motnje pri širjenju cerviksa od 3-4 cm naprej - nulipara > 20h
multipara >14h.
Vzroki: nezrel cerviks v povezavi z prekomerno uporabo sedativov, narkotikov, analgetikov, hipertonična UD, lažen porod, neznani.
Obravnava: čakanje,da se zdravila razgradijo ali oksitocin/carski rez (zdravila) ali sedacija z narkotiki (lažni porod, UD).
PODALJŠANA AKTIVNA FAZA Vzroki: neznani, kefalopelvina disproporca pri ½.
1. Definicija podaljšane dilatacije v aktivni fazi: dilatacija pri nulipari<1,2 cm/h ali multipari<1,5cm/h.
2. Definicija podaljšanega spuščanja: spuščanje vodilnega plodovega dela manj kot 1,0cm/h pri nulipari ali 2,0cm/h pri multipari.
Obravnava: carski rez pri kefalopelvini disproporci, sicer hidracija in psihološka podpora.
SEKUNDARNI ZASTOJ PORODA Definicija: dilatacija v aktivni fazi ne napreduje več kot 2h ali podaljšana faza deceleracije ali odsotnost spuščanja ploda za več kot 1h
Vzroki: pri ½ obstrukcija, lahko disproporca, utrujenost maternice
Obravnava: oksitocin (poveča tveganje travme in hipoksije) ali carski rez
Tabela 2: Tipi nenormalne dilatacije cerviksa.

Kefalopelvina in druge disproporce
Pri kefalopelvini disproporci je glavica prevelika ali medenica premajhna. Glavica je prevelika zaradi nenormalnosti (hidrocefalus) ali velikosti ploda. Velikokrat pride do disproporce takrat, kadar glavica ne potuje po porodnem kanalu z najmanjšim obsegom, v zatilni vstavi, temveč se deflektira in potuje po porodnem kanalu z večjim obsegom (temenski, čelni, obrazni - opisani so pri nepravilnih vstavah).

Sem spadajo tudi diproporci zaradi okcipitoposteriorne prezentacije (visoko vzdolžno stanje - glavica skuša vstopiti v najmanjši premer z največjim premerom), obratnega sukanja glavice (v spodnjem delu se glavica zasuka in porodi z malo mečavo, obrnjeno proti sakrumu) in globokega prečnega stanja (glavica tudi v izhodnem delu porodnega kanala vzraja v prečnem premeru.

Kot dejavniki za razvoj fetalne makrosomije so pomembni velikost staršev, zlasti matere, multiparost, diabetes mellitus matere, debelost matere, prolongirana nosečnost in porod otroka, težjega od 4000g v anamnezi. Distocija se lahko pojavi zaradi glave, ki ni samo večja, ampak tudi manj fleksibilna, ali zaradi ramen. Približno 5 novorojenčkov tehta nad 4kg. Diagnoza je možna na podlagi kliničnega ali ultrazvočnega pregleda, a je težka in pogosto nezanesljiva.

Pri zastoju (distociji) ramen pride do kompresije popkovnice po porodu glave in pred porodom ramen (tveganje za plod). Vzrok je fetalna makrosomija. K stanju prispevajo indukcija z oksitocinom, kleščni ali vakuumski porod in podaljšana druga porodna doba.

Pri takšnem porodu se je potrebno varovati prekomerne vlečne sile ali prekomerne rotacije. Potrebna sta epiziotomija in čiščenje otrokovega nosu in ust. Opisani so številni postopki pomoči – začne se z abdominalnim pritiskom nad simfizo, nato se doda McRobertsov manever (fleksija materinih stegen do trebuha). Nadaljuje se z rotacijo ramenskega obroča v poševen položaj ali izvlečenjem posteriorne plodove roke in ramena. Izjemoma se flektirana glava potisne nazaj proti uterusu ali zlomi otrokova ključnica.

Notranji hidrocefalus je prisoten pri 1/2000 plodov in pogosto povzroči distocijo ne glede na vstavo. Diagnoza je lahko klinična ali ultrazvočna. Za porod je potrebno zmanjšanje velikosti hidrocefalične glave z igelno aspiracijo. Pomembna komplikacija je ruptura maternice.

Velik fetalni trebuh je navadno posledica distenzije mehurja, ascitesa, povečanja jeter ali ledvic. Velikokrat je potrebna drenaža fetalnega abdomna (stanje ugotovljeno šele po porodu glave) ali carski rez.

5. NEZADOSTNO SODELOVANJE MATERE

Ob polni dilataciji cerviksa navadno ženske čutijo potrebo po potiskanju navzdol ob vsaki kontrakciji. Ženska globoko vdihne, zapre glotis in stisne abdominalno mišičje, kar poviša intraabdominalni pritisk med kontrakcijo.

Vzroki: prevodna analgezija zmanjša potrebo po potiskanju navzdol in zmanjša moč kontrakcije abdominalnih mišic, še posebej je to izraženo pri splošni anesteziji, epiduralni anesteziji ali sedaciji, stanje je povezano tudi z osebnostnimi motnjami porodnice in drugimi psihološkimi dejavniki.

Obravnava: preudarna in pravočasna uporaba analgezije, po potrebi kleščni porod ali carski rez.

6. NEPRAVILNE LEGE IN VSTAVE

Tabela podaja najpomembnejše motnje iz te skupine.
VZROK OSNOVNI PODATKI OBRAVNAVA
NEPRAVILNA LEGA
Vsaka lega, pri kateri vzdolžna os otroka križa vzdolžno os matere (prečna, poševna, spremenljiva).
1/300 porodov.
Vzroki: raztegnjenost trebušne stene (mnogorodnost, polihidramnion, tumor medenice, anomalije maternice).
Možni problemi: zožena medenica, placenta praevia, nepričakovani razpok mehurja lahko povzroči izpad popkovnice, fetalni distres, materino obolevnost, obstrukcija poroda, izpadla popkovnica, raztrganje maternice -velikokrat se napravi carski rez
-takojšen carski rez pri izpadli popkovnici
-priporoča se zunanji obrat na glavico in predrtje mehurja, lahko po oksitocinu, oksitocin po opravljenem predrtju, ko asistent drži plod v vzdolžni legi
MEDENIČNA VSTAVA
(čista zadnjična, zadnjično-nožna: popolna in nepopolna, nožna) Okoli 3 vseh otrok, več pri prezgodaj rojenih, zahiranosti, večplodni nosečnosti in prirojenih nepravilnostih, najpogosteje v čisti zadnjični vstavi.
Problemi: vodilni del je večji in manj stisljiv – porod je težji z večjo možnostjo poškodb, izpadla popkovnica, placenta praevia.
Etiološki dejavniki; gestacijska starost, mnogorodnost, večplodna nosečnost, hydramnios, oligohydramnios, hydrocephalus, anomalije maternice, medenični tumorji, dejavniki, ki povzročajo zmeren zastoj rasti.
Diagnoza: Leopoldovi manevri, vaginalni pregled, UZ, CT pelvimetrija (tip vstave).
Potrebna je večja pozornost in pripravljenost osebja. Porod navadno ni daljši (ne gre za distocijo). -poskus zunanjega obrata, lažji pri multiparah, po poprejšnji imunoprofilaksi Rh- žensk, brez anestezije
-velikokrat carski rez (velik fetus, nepravilnosti medenice, hiperekstendirana glava, UD, prezgodnji porod s težo ploda pod 1500g, neugodna prejšnja porodniška anamneza, spremljajoča stanja pred porodom, retardacija rasti...)
-vaginalni porod ob zadostni izkušenosti porodničarja in neonatologa ter odsotnosti zgoraj naštetih faktorjev: lahko je spontani, z delno ali popolnno ekstrakcijo (pri prvi se otrok spontano rodi do popka)
GLAVIČNA OBRAZNA VSTAVA
vstava s hiperekstenzijo glave (zatilje v kontaktu z hrbtom, brada je vodilni del) 1/1200 porodov
Etiologija: velik plod, ozka medenica, več pri multiparah
Diagnoza: vaginalni pregled -notranja rotacija obraza in vaginalni porod (ni drugih dejavnikov)
-carski rez
KOMBINIRANA VSTAVA
zraven vodilnega dela še ekstremiteta -po potrebi carski rez
GLAVIČNA ČELNA VSTAVA
vstavljeno je čelo podobni vzroki kot pri obrazni vstavi, 1/4600 porodov -potek poroda je odvisen od velikosti ploda in medenice, najpogosteje pride do zatilne ali obrazne vstave, možen je vaginalni porod, sicer c.rez
Tabela 3: Nepravilne lege in vstave

Carski rez je indiciran še pri ramenski, težave lahko nastopijo pri temenski vstavi.

7. S POSTELJICO IN POPKOVNICO POVEZANE MOTNJE

Motnje iz te skupine povzročajo hipoksijo in distres ploda. Pomembna posledica obporodne hipoksije so številne nevrološke motnje.
Stanje ploda se ugotavlja s pomočjo njegovega gibanja, kardiotokografije (CTG), ultrazvočnega profila, merjenja pretokov v plodovih žilah, pH-metrije in amnioskopije. Indikacija za carski rez so zlasti perzistentne abnormalosti plodovih srčnih utripov (CTG), padajoči pH skalpa ali enkratni pH<7,20 (pH-metrija).

Insuficienca posteljice
Dejavnost posteljice pričenja popuščati v zadnjih tednih nosečnosti pred pričakovanim datumom poroda, hitrejše pa je popuščanje po 40. tednu. Zaradi tega se zmanjšuje prehod vode, elektrolitov in glukoze, zmanjšuje se količina plodovnice, ki je tudi najzanesljivejši znak popuščanja. Staranje posteljice je povezano s številnimi histološkimi spremembani, med drugim z infarkti, kalcifikacijami, trombozo, fibrozo, zmanjšano vaskularizacijo. Začetne spremembe ne vplivajo pomembno na plod, kasneje se pojavi nutritivna in na koncu še respiratorna ogroženost ploda, kar pomembno vpliva na plod med porodom (velik stres!). Porod mora potekati, ko so rezerve posteljice še dovolj velike, da bo plod brez posledic preživel napore poroda, lahko vaginalno ali s carskim rezom.

Motnje pretoka krvi v popkovnici – izpadla popkovnica
Verjetnost motenj pretoka (cord accidents) se veča z dolžino popkovnice, nepopolnim prileganjem vodilnega plodovega dela v medenični vhod in nenormalno insercijo popkovnice v posteljico. Pogostejše so torej pri nenormalni legi, medenični prezentaciji in placenti praevii. Značilen znak je vidna ali tipna popkovnica v vagini ali introitusu po predrtju mehurja. Pred carskim rezom, ki je nujen, je potrebno porodnico dati v položaj kolena-prsa ali pretiran Simsov položaj, s prsti pa preprečevati pritisk na popkovnico, ki bi ogrozil plod, preden je izvršen carski rez. Med nepravilnostmi popkovnice opisujejo še predolgo in prekratko popkovnico, vozrl popkovnice, poškodbe in okrog plodovih delov ovito popkovnico.

Nepravilna lega posteljice – placenta praevia
Stanje je pomembno kot vir predporodnih krvavitev (seminar). Nosečnost je potrebno prekiniti, če je plod zrel, je porod v teku, je izguba krvi velika, je plod mrtev ali je prisotna intraamnijska okužba. Če plod ni zrel, se lahko poskusi z aktivnim čakanjem (nadomeščanje izgubljene krvi, tokoliza, stalno spremljanje CTG). Ob le delnem prekrivanju ustja maternice in ugodnem položaju glave je možen vaginalni porod, sicer je potreben carski rez.

Prezgodnja ločitev pravilno ležeče posteljice - abruptio placentae
Posteljica se v približno 2,5 nosečnosti loči od podlage pred rojstvom ploda, kar je povezano s krvavitvijo, ki je lahko zelo huda (seminar o preporodnih krvavitvah). Zaradi nevarnosti krvavitve za plod je potrebno po stabilizaciji matere porod takoj dokončati. Navadno je potreben carski rez, pri manj izraženih simptomih je možen vaginalni porod s takojšnjo amniotomijo.

8. PREZGODNJI POROD

O prezgodnjem porodu govorimo, če ta nastopi med 24. in dokončanim 36. tednom nosečnosti in se prične z enim ali več popadkov v 10min ter pripelje do izginotja porcije, dilatacije cerviksa in se konča pred končanim 36. tednom. Navajajo številne vzročne dejavnike, s katerimi razložijo 40-60 vseh primerov: subklinično infekcijo, motnje v miometrijski sintezi NO oz. prostaglandinov, cervikalni vzrok. Včasih se takšen porod namerno inducira zaradi materinega ali plodovega vzroka. Če se s tokolizo prezgodnjega poroda ne da zaustaviti, ga naj vodi čim bolj izkušen porodničar ob sodelovanju neonatologa. Zaradi premočnih kontrakcij in relativne neodpornosti ploda relativno hitro pride do pomanjkljive oksigenacije. Nekateri priporočajo, naj se vedno napravi carski rez, drugi pa ga svetujejo le v medenični vstavi s težo otroka pod 1500g.

Porod nezrelega ploda je nenormalen predvsem zaradi neugodnih posledic za sam plod, med katerimi so še posebej pomembne:
- nezrelost pljuč (hialine membrane)
- nezrelost centralnega živčevja (krvavitev, periventrikularna levkomalacija, slabo sesanje)
- večje tveganje infekcije
- slaba termoregulacija
- nezrelost metabolizma: hiperglikemija/hipoglikemija, hipokalcemija, hiponatremija
- retinopatija nedonošenčka
- nezrelost jeter: holestaze, hiperbilirubinemija.
9. PREDČASNI RAZPOK MEHURJA

Je vsak razpok plodovih jajčnih ovojev, do katerega pride pred pričetkom poroda ne glede na teden nosečnosti. (Ni prezgodnji razpok mehurja, ki pomeni razpok pred popolnim odprtjem materničnega ustja.) Med vzroki omenjajo pomanjkanje kolagena z defekti v ovojih, infekcije, ki se širijo z vagine, insuficienco cerviksa in popadke. Glavna komplikacija za mater je horioamnionitis z zapleti, kot so PID, peritonitis in sepsa, za plod je nevarna zraven infekcije še možna nezrelost pljuč. Vaginalni pregled je prepovedan – naredi se pregled v zrcalih. Porod (ali splav do 24. tedna) se pri predčasnem razpoku mehurjev inducira, ob prvih znakih infekcije je potrebno nosečnost prekiniti in dati antibiotično zaščito (možnosti: cefalosporini, ampicilin, penicilin).

10. MNOGOPLODNA NOSEČNOST

Problemi, ki nastanejo pri večplodni nosečnosti, so:
-pogosti prezgodnji porodi zaradi neznanega vzroka (porod je težko zaustaviti)
-večja perinatalna umrljivost, povezana z nizko porodno težo zaradi zaostale rasti in prematurnosti
-večje tveganje za nenormalno lego in vstavo
-številne komplikacije poroda: motnje krčenja maternice, izpadla popkovnica, zgodnje poporodne krvavitve.
Indikacija za carski rez mora biti jasna in definirana. Pri vaginalnem porodu ni dovoljen pristisk na maternico. Porod prvega dvojčka vodi babica, drugega porodničar.

Tri- in večplodne nosečnosti se porodijo s carskim rezom zaradi velikega tveganja slabe oksigenacije zadnjih plodov in abruptio placentae.

11. DRUGO

Med ostalimi vzroki nenormalnega poroda so še :
1. carski rez zaradi medicinskih in porodniških indikacij, kot so hipertenzivne bolezni, diabetes mellitus, Rh-imunizacija, nenormalen rezultat testa stanja ploda, carski rez zaradi prejšnjih kirurških posegov na maternici, ki oslabijo njeno steno, carski rez zaradi anomalij ploda (npr. sakrokokcigealni teratom)
2. prenošenost
3. motnje koagulacije krvi.