Definicija
Gre za longitudinalno lego plodu, v medenični vhod matere pa se vstavi spodnji del plodovega telesa.

Razdelitev
• Čista zadnjična vstava (frank breech presentation). V medenični vhod se vstavi zadnjica, nožici ploda sta iztegnjeni ob telesu (kolk pokrčen, koleno iztegnjeno)
• Zadnjično – nožna vstava . Ta je lahko popolna (complete breech ) - v medeničnem vhodu sta poleg zadnjice še obe nožici – ali nepopolna ( poleg zadnjice je le ena nožica).
• Nožna vstava. Tudi ta je lahko popolna (vstopata obe nožici) ali nepopolna (vstopa ena nožica, druga je iztegnjena ob trupu)

Pojavnost
V medenični vstavi se rodi ok. 3 vseh otrok. Prezgodaj rojeni otroci se pogosteje rojevajo v tej vstavi kot pa donošeni. Primerjave: pred 28. tednom je v medenični vstavi 40 plodov, med 28. in 37. tednom 17, v 38. tednu 7 in ob terminu samo 3 – 5.
Od medeničnih vstav je najpogostejša čista zadnjična vstava (55 – 75), sledi nožna vstava (15 – 35), zadnjično – nožna vstava pa je prisotna v 8 – 14.

Pojavnost medenične vstave je večja pri nuliparah, če je žena že enkrat rodila v medenični vstavi (ponavljanje nakazuje anatomsko nepravilnost), če ima zoženo medenico

Vzroki
Lahko so s strani matere ali ploda.
Mati:
• Primipara
• Prejšnji porod v medenični vstavi
• Zožena medenica
• Uporaba antikomvulzivov
• Miomi maternice
• Razvojne anomalije maternice (sedlasta, dvoroga)
• Stanje po operaciji maternice
• Oligohidramnij
• Polihidramnij
Zarodek:
• Več plodov
• Anomalije ploda npr. anencefalos, hidrocefalos
• Zastoj rasti ploda, nedonošen plod
• Infekcija
• Prizadetost živčno – mišičnega sistema



Težave oz. tveganje za plod
Perinatalna mortaliteta je pri vaginalnem porodu v medenični vstavi večja kot pri glavični vstavi, a ni zanesljivih podatkov, koliko večja. Pri porodih ob terminu naj bi bila perinatalna mortaliteta 4 – krat večja, pri nedonošenčkih pa še več. A kar dve tretjini smrti je treba odšteti, kajti novorojenčki umirajo zaradi prirojenih anomalij in infekcij, ki so ob medenični vstavi pogostejše.

Določen delež mortalitete in morbiditete pa odpade na sam vaginalni porod ob medenični vstavi. Največja nevarnost predstavlja asfiksija in obporodne poškodbe. Ogroženost
je še večja pri nezrelem plodu.
Asfiksija nastane pri izpadu popkovnice (nožna vstava!) in pri prolongiranem porodu glavice.

Poškodbe
živčevje:
možgani, hrbtenjača, periferno živčevje (brahialni pletež),
skelet (zlom femurja, humerusa, klavikule, dislokacija kolkov)
mehki deli
kefalni hematom, poškodbe mišic, lahko s crush sindromom, poškodbe organov (jetra, testisi, hipofizno deblo, krvavitev v nadledvično žlezo)


Težave oz. tveganje za mater
Vaginalni porod pri medenični vstavi je varnejši za mater, a manj varen za plod, pri carskem rezu pa naj bi bilo razmerje obrnjeno.

Spontani obrat na glavico
Ko se bliža porod, je čedalje bolj pogost. Zato je v primeru medenične vstave vredno počakati in opazovati. Lahko pa naredimo zunanji obrat.


Zunanji obrat na glavico, zapleti oz. tveganje
Namen postopka je preprečiti rojevanje v medenični vstavi. Postopek je lažje izvedljiv pri multiparah. Če ga naredimo prezgodaj, se lahko plod obrne nazaj v medenično vstavo.

Ob odločitvi je treba pretehtati:
• Ali bi bila glavična vstava ob porodu relativno koristna za mater in otroka
• Verjetnost spontanega obrata v glavično vstavo
• Tveganost obrata za mater in otroka
• Uspešnost obračanja v glavično vstavo v času poroda

Nevarnosti:

Abrupcija placente
Prezgodnji razpok mehurja
Zaplet v zvezi s popkovnico
Bradikardija ploda
Transplacentarna krvavitev (važno pri Rh inkompatibilnosti)

Kontraindikacije

• Placenta praevia
• Oligo, polihidramnij
• Predporodna krvavitev
• Brazgotina maternice (carski rez, miomektomija)
• Večplodna nosečnost
• Preeklampsija, hipertenzija
• Načtovanje elektivnega carskega reza



Vaginalni porod ali carski rez – dejavniki za in proti

Za vaginalni porod govori:

• Otrok normalne velikosti (2500 – 3500 g)
• Ugodno razmerje med velikostjo ploda in medenice matere
• Vrat v fleksiji
• Multipara
• Če je medenica ploda že globoko v porodnem kanalu
• Pozitivno stališče matere in njenega partnerja
• Porodniški tim ima izkušnje z vaginalnimi porodi v medenični vstavi

Proti vaginalnemu porodu oz. za carski rez govori:
• Prevelik ali premajhen otrok (več kot 3500 g ali manj kot 2500 g)
• Ozka medenica matere ali zelo ravna križnica
• Primigravida
• Prejšnji carski rez
• Slaba porodniška anamneza
• Dolga zgodovina neplodnosti, IVF
• Starejša porodnica
• Vrat ploda v ekstenziji

Dandanašnji število carskih rezov pri medenični vstavi narašča (80). Porodničarji se bojijo tožb, povezanih s poškodbami pri vaginalnem porodu, mlajši porodničarji pa so tudi čedalje manj izurjeni zanj.
Glede na indikacije oz. konraindikacije se porodničar in žena lahko odločijo za poskusni vaginalni porod ob skrbnem nadzoru, ob najmanjših komplikacijah pa se lahko hitro naredi carski rez.

Vodenje vaginalnega poroda v medenični vstavi, nadzor otrokovih vitalnih funkcij

Ob porodu v medenični vstavi morajo biti poleg babice prisotni še porodničar, anesteziolog in pediater.

Osnovna načela vodenja vaginalnega poroda so pri medenični vstavi ista kot pri glavični.

Porod v medenični vstavi mora biti načeloma enako dolg kot porod pri glavični. Pazljivo je treba spremljati dilatacijo cerviksa in spuščanje plodove zadnjice. Obvezen je CTG in spremljanje kvalitete popadkov.
V drugi porodni dobi lahko nastavimo elektrodo na plodovo zadnjico. Če popadki niso dobri, je potrebna stimulacija z oksitocinom.
Porodnica mora biti privzdignjena pri glavi in ramenih za 30 – 40°.
Pri nožni vstavi predrtje mehurjev ni dobro, ker lahko zdrkne popkovnica.
Pomembno je, da porodnica ne začne pritiskati prezgodaj, preden se cerviks popolnoma dilatira. Glavica bi se sicer zataknila. Zato plodovo zadnjico zadržujemo v vagini in je ne pustimo, da bi se porodila. Ko čutimo, da je pritisk zadnjice zelo velik, naredimo epiziotomijo in pustimo, da se telo porodi. Otipamo popkovnico in čutimo, ali in kako pulzira. Če je nategnjena, jo skušamo nekoliko sprostiti.
Če je potrebno, za raznimi postopki rešujemno nožice in ročice. Na koncu je treba rešiti še glavo. Porod glave ne sme trajati več kot 2 do 3 minute, sicer se plod zaduši. Ponavadi si porodničar v tej fazi pomaga s forcepsom oz. kleščami. Če je to nemogoče, izvede poseben postopek za reševanje glavice.



Najpogostejše napake

• Ne skrbimo za dobro napredovanje poroda z oksitocinom
• Poroda ne spremljamo s CTG
• Ob prvih znakih acidoze nadaljujemo z vaginalnim porodom
• Ob slabem spuščanju medenice skozi porodni kanal se ne odločimo za carski rez
• Prezgodnja epiziotomija
• Akstrakcija plodu pri fetalnem stresu
• Plod vlečemo prekmalu ven
• Pregrobo prijemanje malih plodovih delov


Tudi pri carskem rezu so možne poškodbe ploda, še posebej nezrelega (premajhen rez, pregroba ekstrakcija)


Zaključek

Najboljša metoda za rojevanje zrelega ploda v zadnjični ali popolni zadnjično - nožni vstavi je elektiven carski rez. Kljub temu pa je deobro poznati tehniko vaginalnega poroda v medenični vstavi, kadar porod nastopi nenadoma ali kadar ni možnosti, da bi naredili carski rez. Jasno je, da bo število vaginalnih porodov v medenični vstavi še padlo, tako da bi bilo dobro uvesti učenje na lutkah in preko video posnetkov.