DEFINICIJA :
EBM je vestno, preudarno in nedvomno odločanje o najboljših možnosti za zdravljenje posameznika, ki temelji na najboljših obstoječih dokazih uspešnosti. Je povezava med klinično prakso / spoznanji, temelječimi na osebnih izkušnjah, z izvenkliničnimi spoznanji dobljenjimi z raziskavami. Kinično spoznaje temelji na osebnih izkušnjah, učenju in spretnosti klinika, pacient doprinese osebne skrbi, pričakovanja in vrednote. Najboljše rezultata o učinkovitosti pa nam podajo različne raziskave. (D. Sakett)
Združevanje vseh treh parametrov je pomembno za dober klinični rezultat in boljšo kvaliteto življenja. Uporabo EBM ponavadi sproži pacient sam, s tem ko postavlja vprašanja o učinkoviti terapiji, postopkih diagnostike, prognozi bolezni in etiologiji bolezni.
Klinik mora znati učinkoviti iskati vire v literaturi in jih tudi kritično ovrednotiti.

Koraki v postopku EBM:
1. pacient – klinični problem izvira iz pacienta
2. vprašanje – postaviti je potrebno dobro klinično vprašanje, ki izvira iz težave
3. viri – poišči primerne vire o problemu
4. ovrednotenje – ovrednoti najdene vire (jim lahko verjameš, so klinično uporabni)
5. pacient – vrni se k pacientu, uporabi pridobljeno znanje ter pacientove želje v praksi
6. samo ocenjevanje – oceni sebe pri delu

1.Pacient – začni s pacientom : klinični problem / vprašanje izvira iz skrbi za pacienta
ženska, stara 67 let
ANAMNEZA : - do sedaj brez bolezni
- v družini ni osteoporoze
- ne kadi / ne pije
- primerno uživa mlečne izdelke
- menopavza v starosti 52 let
- HNZ ni prejemala
- pred 6 mes. zlom zapestja PREGLED : - b.p.
LABORATORIJ v mejah normale
(SR, hemogram, kalcij, fosfat, ALF, kreatinin, AST, ALT, proteinogram, TSH)DIAGNOSTIKA OSTEOPOROZE :
- DXA meritev (dvoenergijska rentgenska absorbciometrija) :
L1 – L4 : T = -3,46 (T < -2,5)
Vrat femurja : T = -3,11 (T < -2,5)DIAGNOZA : pomenopavzalna osteoporoza

2.Vprašanje – sestavi dobro klinično vprašanje, ki izvira in se nanaša na primer
Zgradba dobrega kliničnega vprašanja
Pacietn ali problem
Kako bi opisal skupino pacietnov s podobnimi težavami
Kaj je najpomembnejša značilnost pacienta (primarna težava, bolezen, spremljajoči faktorji, starost, spol, rasa)
Poseg, prognostični faktorji, faktorji tveganja
O katerem posegu, prognostičnih faktorjih ali izpostavljenosti razmišljaš.
Kaj bi rad storil za pacienta Predpisal zdravilo, naročil test, operacijo
Kateri faktorji vplivajo na prognozo Starost, spremljajoče težave, ...
Čemu je bil pacient izpostavljen Azbest, kajenje, ...

Primerjava
Kakšne alternative obstajajo
Izbira med dvema zdraviloma, med zdravilom in brez zdravljenja ali placebom, med dvema testoma, ...
Rezultat
Kaj želimo doseči, izmeriti, izboljšati učinek
Kako želimo pomagati pacientu Ublažiti ali odpraviti simptome, zmanjšati moteče dogodke, izboljšati funkcijo, ...

pacient / problem ponovni zlom / menopavza
poseg primerna terapija
primerjava zdravila, ki ščitijo pred zlomi
izid zmanjšano tveganje za zlome

Tip vprašanja
V samem postopku moramo ugotoviti kakšen tip vprašanja se nam postavlja in kakšen tip študije je bil uporabljen za rešitev našega vprašanja.
Vprašanje :
Diagnoza – kako izbrati in interpretirati diagnostične teste/ postopke
Terapija – kako izbrati terapijo, ki bo pacientu bolj koristila kot škodovala
Prognoza – kako določiti potek bolezni in pričakovane komplikacije
Etiologija - določiti vzroke bolezni (upoštevanje iatrogenih dejavnikov)

Nizka MKG in zlom sta najpomembnejša dejavnika tveganja za dodatne zlome. Zato moramo uporabiti zdravilo, ki dokazano najbolj ščiti pred zlomi vretenc in kolka.
Sedaj, ko imamo primerno klinično vprašanje , lahko začnemo iskati literaturo, ki nam bo postregla z odgovori. Dobro zastavljeno vprašanje je lahko vodilo za strategijo iskanja.

3. Viri
Izberemo primerne vire in se podamo v iskanje. V literaturi poiščemo odgovore na zastavljena vprašanja. Najbolj primernne za iskanje so različne baze literature (medline, pubmed, ...)
Iz tega kar vemo o pacienti in s pomočjo našega kliničnega vprašanja poiščemo ključne besede s katerimi iščemo po bazah. Doblene članke pregledamo in poiščemo naslove, ki govorijo o naših težavah.

4. Ovrednotenje
V naslednjem koraku dobleno literaturo ovrednotimo. So rezultati uporabni, jim lahko vrjamemo. Lahko zaključke raziskave klinično uporabimo. Pomembno je ocenjevanje rezultatov. Ugotoviti moramo ali je bila uporabljena pravilna statistična metoda za predstavitev rezultatov. Kako so bili izbrani pacienti. Kakšen tip študije je bil, koliko pacientov je v študiji odpadlo, ....








Tipi študij :

Meta-
Analysis
Systematic
Review
Randomized
Controlled Trial
Cohort studies
Case Control studies
Case Series/Case Reports
Animal research

Evidence pyramid – višje kot si manj je literature in le-ta postreže z najboljšimi dokazi. Na bazi se informacija začne pridobivati oz. nastajati.
Meta analiza – s statističnimi metodami primerja in združuje rezultate različnih študij kot bi bile ena.
Systemic review – osredotoča se na klinično temo in poskuša najti najbolj primeren odgovor na vprašanje.
Randomized Controlled Trial – študije , ki potekajo na testnih živalih, ljudeh in končno na pacientih. Odgovore na vprašanja in diagnoze najdemo v prospektivnih študijah. Dvojo slepi poskusi.
Cohort studies – primerjava skupin širokih populacij med sabo. Študije potekajo dalj časa. Primerjalna skupina ni pod vplivom okoliščin, ki se študirajo.
Case Control studies – paciente z določenim obolenjem primerjajo s tistimi, ki tega obolenja nimajo. Niso najbolj natančne študije.
Case Series/Case Reports – sestavljajo jih poročila primerov zdravljenja posameznih pacientov.

Ker se pa vedno ne da dobiti najboljših idej z meta-analizo se je občasno potrebno spustiti po lestvici navzdol.

Type of Question Suggested best type of Study
Terapija RCT>cohort > case control > case series
Diagnoza prospective, blind comparison to a gold standard
Etiologija RCT > cohort > case control > case series
Prognoza cohort study > case control > case series
Preventiva RCT>cohort study > case control > case series
Klinični izvid prospective, blind comparison to gold standard
Stroški economic analysis
5. Pacient
Vrnemo se k pacientu. Dobljene informacije uporabimo v klinični praksi. S pacientom se pogovorimo o nadaljni terapiji in poteku bolezni.
Reazultati dobljeni v randomiziranih kliničnih raziskavah :

Preparat Zlomi kolka Vretenčni zlomi
Alendronat 51 – 56 47 – 55
Kalcitonin 33 – 36
Etidronat 37
HNZ 42
Raloksifen 30 – 50
Risedronat 30 – 40 41 – 19
Vit D + Ca 27

Iz tabele je razvidno, da je edini preparat za zdravljenje osteoporoze, ki statistično značilno vpliva na zmanjšano pojavnost ponovnih zlomov pri ženskah v menopavzi, Alendronat.
Zato naši pacientki priporočimo nasledno terapijo:
- alendronat 70 mg/teden
- kalcij 500 mg/d
- vitamin D 400 IE/d

6. Samoocenjevanje
Sledimo pacientom s podobno terapijo, spremljamo njihovo kvaliteto življenja, spremljamo učinke terapije (pojavnost ponovnih zlomov)

























7. Literatura

Kocijančič A, Palek B, Hren R. Obravnava bolnika z osteoporozo: Klinični primeri. Prva izdaja. Ljubljana: Božnar in partner; 2002

Sackett DL et al. Evidence based medicine: how to practise and teach EBM. Second edition. London: Churchill Livingstone; 2000

Schardtt C. Introduction to Evidence-Based Medicine. [serial online] 2002 avgust [citirano 2003 maj 30]; third edition: [9 screens]. Dosegljivo na URL:
http://www.hsl.unc.edu/lm/ebm/index.htm