PREEKLAMPSIJA

Je prisotnost edema, hipertenzije in proteinurije pri nosečnici. Pojavi se po 20. tednu nosečnosti in je eden temeljnih vzrokov maternalne umrljivosti po svetu.
EPID.: Incidenca znaša 5-10 . Rizični faktorji so:
- prva nosečnost
- materina starost manj kot 20 let in več kot 35 let
- multiple gestacije
- pozitivna družinska anamneza
- kronična hipertenzija
- prej obstajajoča žilna (diabetes, avtoimuni vaskulitis) in ledvična bolezen
Rekurenca PE pri istem partnerju je 20, novi partner pa zviša rizik rekurence.
ETIOLOGIJA in PATOGENEZA: Nastanek bolezni še ni pojasnjen, znan pa je en vzrok bolezni- posteljica oziroma motnje placentacije.
Pri normalni nosečnosti namreč trofoblast vdre v miometrijski del spiralnih arterij, kar povzroči, da se zmanjša upor teh arterij in se poveča krvni tok v placento. PE je poleg IUGR in abrupcije posteljice klinična manifestacija totalne ali segmentne nezmožnosti trofoblastne invazije v miometrij spiralnih arterij.
Klinična slika PE je posledica aktivacije žilnih endotelnih celic in hkratne aktivacije trombocitov. Pride do neravnovesja med vazodilatatornimi in vazokonstriktivnimi snovmi: sprememba razmerja prostaciklin – tromboksan in NO – endotelin v prid vazokonstriktorjev. Pride pa tudi do nastanka povečane občutljivosti na endogene vazoaktivne snovi (angiotenzin II, kateholamini, vazopresin), kar vodi do vazospazma.
Prizadeti so številni organski sistemi:
- srce in ožilje: hipertenzija, povečan sistemski žilni upor, zmanjšana znotrajžilna prostornina
- ledvice: zmanjšan pretok skozi ledvično žilje, oligurija, proteinurija, zmanjšana glomerulna filtracija, zmanjšan klirens kreatinina in uree
- posteljica: zmanjšana maternično-posteljična prekrvavitev, abrupcija placente, zastoj plodove rasti, hipoksija ploda
- jetra: HELLP SINDROM
- kri: hemoliza, hemolitična anemija, trombocitopenija, kvalitativne motnje delovanja trombocitov, hemokoncentracija, DIK
- možgani: hipertenzivna encefalopatija, možganski edem, krči, možganska krvavitev
- dihala: pljučni edem, ARDS, edem zgornje dihalne poti.

KLINIČNA SLIKA: Pri blagi PE je sistolični krvni tlak višji od 140 mmHg, diastolični pa je višji od 90 mmHg merjen vsaj dvakrat 6 ur narazen (oz. sistolični tlak narase za 30, diastolični pa za 15 mm Hg glede na prejšnje vrednosti). Porast krvnega tlaka spremlja proteinurija večja od 300 mg/24 ur in edem.
Pri hudi PE je sistolični tlak višji od 160 mmHg, diastolični pa višji od 110 mmHg, izmerjen vsaj dvakrat 6 ur narazen. To pa spremlja proteinurija višja kot 5 g/24 ur. Kot hudo PE štejemo tudi PE, pri kateri so parametri krvnega tlaka in proteinurije sicer v istem okviru kot pri blagi PE, vendar pa to stanje spremljajo spremenjena zavest, glavobol, motnje vida, bolečina v epigastriju oz. desnem zgornjem kvadrantu, okvarjena jetrna funkcija, oligurija, pljučni edem, cianoza in signifikantna trombocitopenija (manj kot 100).
EKLAMPSIJA: Nastanek tonično-kloničnih krčev pri PE pacientki, ki niso posledica ostalih vzrokov. V 25 nastane pred, v 50 med in v 25 po porodu.
HELLP SINDROM: Je huda oblika PE, ki se pojavi pri 2 – 4 žensk s PE in je povezan z visoko smrtnostjo matere in ploda. Zanj je značilen trias hemolitična anemija, povišani jetrni encimi (AST, laktatna dehidrogenaza), trombocitopenija.
ZDRAVLJENJE: Končno zdravljenje za PE je porod.
Pri blagi PE se porod inducira pri nosečnostih, ki so dosegle termin, pri nestabilnih nosečnostih ali če so fetusova pljuča že zrela. Stabilne nosečnice pa morajo počivati v postelji, njihovo stanje pa moramo vestno kontrolirati do fetusove zrelosti, ko sprožimo porod.
Pri hudi PE moramo: - preprečiti nastanek eklampsije
- kontrolirati materin krvni tlak
- poroditi plod.
Za preprečitev krčev se uporablja magnezijev sulfat, za hipertenzijo pa metildopa, če ta ne zadostuje pa hidralazin (dilatator arteriol). Uporabimo pa lahko tudi alfa- in beta- blokerje (labetalol) in antagoniste kalcijevih kanalov (nifedipin). Namen zniževanja krvnega tlaka je, da preprečimo možgansko krvavitev in izboljšamo maternično-posteljično prekrvavitev. Zniževanje krvnega tlaka pa mora biti počasno in ne preveliko, da ne ogrozimo matere ali ploda. Ko pacientko stabiliziramo moramo začeti s porodom.

Namen zdravljenja eklampsije pa je prekiniti krče in preprečiti nastanek novih, kontrolirati visok krvni tlak, popravljati je treba kislinsko-bazično ravnotežje, nadomeščati tekočine ob spremljanju CVP in preprečevati druge zaplete.
Ob pojavu krčev moramo vzdrževati prosto dihalno pot, nosečnico položimo na levi bok, po maski naj dobiva kisik. Za akutno preprečitev krčev se lahko uporabi diazepam, za profilakso pa magnezijev sulfat 4 g i.v. v 15 min in nato 2 g/uro vzdrževalna infuzija. Magnezijev sulfat deluje sedativno, relaksira skeletne mišice, blago razširja arterije in vene. Prehaja skozi placento in enako učinkuje na plod. V visokih koncentracija je toksičen, zato moramo nadzorovati raven Mg v krvi. Antidot je 10 kalcijev glukonat (10 ml).

ANESTEZIJA

Ker se klinična in laboratorijska slika pri bolnici s PE lahko hitro spreminja, moramo pred anestezijskim posegom natančno ovrednotiti klinično stanje in izvide svežih laboratorijskih preiskav.
Pri hudih oblikah PE narekujeta izbiro anestezijske tehnike predvsem dva dejavnika:
- motnje strjevana krvi
- možnost vzdrževanja odprete dihalne poti
Pri motnjah strjevanja krvi je kontraindicirana področna anestezija (možnost krvavitve v spinalni kanal). DIK je ponavadi posledica smrti ploda v maternici ali odluščenja posteljice. V teh primerih moramo vedno ovrednotiti teste strjevanja krvi.
Pri hudih oblikah preeklampsije in eklampsiji je večkrat težko vzpostaviti in vzdrževati dihalno pot zaradi edema dihalne poti. Edem nad glasilkama in otekel jezik otežujeta intubacijo, edem pod glasilkama pa lahko povzroča težave zaradi zapore dihalne poti po ekstubaciji.

Pri blagih oblikah preeklampsije se za carski rez uporablja subarahnoidna blokada, epiduralna tehnika pa pri resnejših oblikah (brez motenj strjevanja krvi), saj omogoča stabilnejšo hemodinamiko. Če so prisotne motnje v strjevanju krvi, če se je razvila eklampsija z povišanim ICP in ponavljajočimi se krči ali če zaradi nujnosti operativnega posega ni časa za blokado, moramo uporabiti splošno anestezijo.